快速康复外科在肝癌肝切除围手术期的应用研究.doc

快速康复外科在肝癌肝切除围手术期的应用研究基金项目：福建省自然科学基金（编号：2011J01162）；福建省属高校基金（编号：JK2011021）作者单位：350005 福建 福州，福建医科大学附属第一医院肝病中心池闽辉 男，38岁，主治医师。Email: 池闽辉 曾永毅 刘景丰【摘要】 目的 探讨快速康复外科(fast track surgery, FTS)理念在原发性肝癌肝切除围手术期应用的效果和安全性。方法 收集我院115例需行肝切除的原发性肝癌患者，随机分为FTS治疗组（FTS组）及围术期采用传统方法治疗组（对照组），比较两组患者术后肛门开始排气时间、开始下床活动时间、肝功能变化、术后并发症发生率、住院时间和患者总的住院费用等指标。结果 FTS组患者术后肛门开始排气时间、开始下床活动时间显著早于对照组（P0.05），肝功能恢复更快，与对照组比较有显著性差异（P0.05），术后并发症发生率、住院时间，与对照组比较显著降低（P0.05），总的住院费用与对照组相比减少，但两组间无显著差异（P0.05）。结论 运用FTS理念在肝癌肝切除的围手术期治疗是安全、有效的，术后并发症的发生率更低，使患者更快地恢复，更早地回到工作岗位，同时可减少总的住院费用，值得临床推广。【关键词】癌，肝细胞；快速康复外科；肝切除术；围手术期Application Study on Fast Tract Surgery Treating Patients with Liver Cancer for Liver Resection in Perioperative TimeChi Min-hui, Zeng Yong-yi, Liu Jing-hui( Liver Disease Center of First hospital Affiliated Fujian Medical University, Fujian Fuzhou, 350005)ABSTRACT Objectives To explore the effect and safety of fast track surgery(FTS) treating the primary liver cancer(PLC) through open liver resection in perioperative time. Methods One hundred and fifteen patients with PLC that needed hepatectomy were randomly divided into two groups: FTS treating group(FTS group) and traditional method treating group(control group) in perioperative time. The time of anus starting deaerating and ambulant, Liver function, postoperative complications, hospital stay and total cost of hospitalization were compared between two groups. Results The time of anus starting deaerating and ambulant was earlier in FTS group than control group（P0.05）. The recovery of liver function was faster in FTS group than control group（P0.05）. The rate of postoperative complications was lower in FTS group than control group（P0.05）, the hospital stay was shorter and total cost of hospitalization were fewer in FTS group than control group（P0.05）. Conclusion FTS therapy on patients with PLC through hepatectomy in perioperative time was safe and effective. The rate of complications was lower, earlier recovery and going back to work in FTS group than control group. Simultaneously, total cost of hospitalization was lower in FTS group. FTS was worth being extended in clinic.Keywords Cancer; Hepatocyte; Fast tract surgery; Hepatectomy; Perioperative time快速康复外科(fast track surgery，FTS)是指为了加快择期手术病人术后康复，缩短住院时间及降低患者病死率而采取的一系列围手术期多学科技术综合运用措施，以达到加速患者术后康复的目的1,2。FTS理念是以患者为中心的具体体现。FTS包括术前对患者的宣教、合理的术前准备、良好的术中麻醉和处理、精细的外科技术以及术后有效的止痛、尽量减少围手术期的各种应激反应因素等。目前，欧美国家不仅在关节镜手术、腹腔镜胆囊切除术、眼科手术、绝育手术、疝修补术、美容手术等小手术中常规开展FTS，而且逐渐运用到复杂的择期大手术，并取得了显著的效果3, 4, 5。 FTS的新理念与传统的常规处理有很大的不同，特别是在消化道肿瘤患者围手术期的处理方案上有较大的变化。本研究收集我院2008年1月至2010年12月原发性肝癌患者115例，随机分为两组，比较FTS方案与传统方法治疗的疗效和安全性。现报告如下。资料与方法1.1 临床资料 收集2008年1月至2010年12月在我院住院的原发性肝癌患者115例，均经病理学证实，其中肝细胞型88例，胆管细胞型27例；男性80例，女性35例；平均年龄（46.55.8）岁，中位年龄52.3岁；肿瘤大小：直径5cm的小肝癌40例，直径510cm的较大肝癌59例，直径10cm的巨块型肝癌16例；肝功能Child A级104例，B级11例；乙肝标志物阳性93例；甲胎蛋白阳性者87例。纳入标准：年龄76岁；术前未接受TACE、RAF等治疗；无远处器官转移。115例患者随机分成两组：围手术期采用FTS理念治疗组（FTS组）63例和采用传统方法治疗组（对照组）52例，两组间的性别、年龄、肝癌病理分型、肿瘤大小及肝功能Child分级等具有可比性，无显著差异。1.2 手术方法 所有患者均采用全身麻醉，仰卧位，行右后叶肝切除时垫高右腰部。常规采用右侧肋缘下斜切口，视野暴露不充分时取双侧肋缘下“人”字形切口。采用常温下间歇阻断肝门肝切除法，行半肝切除时，只阻断相应侧半肝入血血流，肝门阻断时间1565min不等，间隔5 min。手术方式包括规则性肝切除和不规则性肝切除，肝实质离断采用钳夹法，肝断面采用电凝、氩气刀、缝扎法等止血，并用热的纱布热敷肝断面，这样即可热凝固止血又可检查断面有无胆漏。FTS组肝断面较大、肝硬化较重时放置腹腔引流管，对照组常规放置引流管。手术方法两组间无显著性差异。1.3 围手术期处理方法 FTS组围手术期治疗包括：、术前口服恒康正清，术前6 h禁食、3 h禁水；、术前不常规放置导尿管和鼻胃管，术后出现尿潴留时再留置导尿管；、术后常规静脉给予非甾体抗炎止痛药凯纷；、术后严格控制输液量（2500 mL/d）；、术后第一天试饮水，若无腹痛、腹胀等不适，术后第二天进流质，以后逐渐过渡到正常饮食；、术后第二天鼓励患者下床活动；、术后常规静脉滴注人血白蛋白（1020g/d）。对照组围手术期治疗包括术前12 h禁食、8 h禁水，手术前晚清洁灌肠，进手术室前留置导尿管和鼻胃管。1.4 主要观察指标 观察术后下床活动时间和肛门开始排气时间、术后并发症、住院天数和住院总费用等，术后1、3、7天进行血清生化检测。1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行分析，计量资料以（s）表示，两组间比较采用t检验，以P0.05为差异有统计学意义。结 果2.1 一般情况 两组均无围手术期死亡。FTS组并发症发生率23.81%，对照组发生率30.77%，两组并发症包括肝断面包裹性积液、胆漏、肝功能不全、腹腔出血、切口感染、胸腔积液、尿路感染，除2例肝断面包裹性积液在超声引导下穿刺引流治愈后，其余均保守治疗治愈。FTS组患者术后肛门开始排气时间、开始下床活动时间明显早于对照组，住院时间短于对照组，并发症发生率明显低于对照组，两组间比较均有显著性差异（见表1），总的住院费用FTS组低于对照组，但两组间比较没显著性差异。表 1. 两组间患者的一般情况比较（s）组别例数(n)肛门开始排气时间（h）开始下床活动时间(h)并发症发生率（%）住院时间（d）总的住院费用（万元）FTS组6318.61.70.3对照组5253.42.955.711.930.770.2t值12.0721.867.898.491.45P值0.0290.0220.040.030.44P0.05有统计学意义。2.2 血清生化指标的比较 两组患者术后第1天谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血清白蛋白(Alb)、血清总胆红素(TBIL)、血糖(GLU)无显著性差异（P0.05），术后第3天、第7天比较，FTS组患者上述生化指标显著低于对照组，两组间比较有显著性差异（P0.05）（表 2）。表 2 术后两组患者血清生化指标（s）的比较术后时间（d）ALT(U/L)AST(U/L)Alb(g/L)TBILmol/L)GLU (mmol/L)第1天FTS组350.642.5361.238.928.34.91.8对照组359.543.6373.140.3第3天FTS组279.238.5283.41.3对照组330.844.8348.729.627.84.71.5第7天FTS组56.311.762.322.535.11.81.1对照组94.523.498.52.0P0.05有统计学意义。讨 论快速康复外科（FTS）治疗因采用了有循证医学证据支持的一系列围手术期优化处理措施，从而减少或降低了患者术后的生理及心理应激损伤，使患者能够获得快速康复。本研究结果表明，在肝癌患者的围手术期治疗中运用FTS理念治疗可以取得比传统治疗方法更为理想的效果。由于肝胆外科患者大都存在消化、吸收功能等受损，为减少手术应激反应，患者术前营养支持非常重要，而且有特殊的营养要求。FTS主张以清淡、易消化吸收又富营养的食物，以少量多餐的高蛋白、高维生素、低脂、低盐的饮食为原则。术后尽早进食或实施肠内营养能够显著降低腹腔、切口及肺部感染的发生率，加速伤口愈合，促进肠道蠕动，降低分解代谢及保护肠黏膜屏障。对于肝切除术后的患者，只要肠鸣音恢复，无腹胀、恶心、呕吐等不适，即可给予流质饮食，必要时辅以口服肠内营养液6。本研究中，患者自入院起医护人员就告知患者要加强营养支持，FTS组则严格按预先制定的食谱和少食多餐原则进行。近年来研究7表明，术前进行肠道准备会增加患者的不适，导致肠道菌群的易位、水电解质酸碱平衡紊乱，甚至影响到术中循环的稳定和增加静脉输液量。本研究FTS组采用口服恒康正清口服法进行术前肠道准备，既达到术前肠道准备的要求，又减少了因其他肠道准备方法引起的不适及术后肠胀气，胃肠蠕动功能比对照组更快恢复，开始进食时间更早。目前多数学者认为术前过早禁食水易导致术后胰岛素抵抗，使患者长时间的饥饿感和焦虑，增加术中及术后补液量，加重应激8。肝胆外科患者因肝功能受损，原本就存在肝糖原储备不足的问题，术前过早禁食更易发生低血糖。因此，对择期手术的肝胆外科患者，如不存在影响胃排空的因素，建议可在午夜开始禁食，术前3 h禁饮。少量多次清淡流质饮食可直至进手术室前，这样既能稀释胃酸降低pH值，又能刺激胃排空。本研究FTS组患者术前6 h禁食、3 h禁水，在全身麻醉显效后插胃管，这样可减少对患者的刺激时间和心理压力。传统的围手术期治疗主张肝脏术后应常规放置引流，以随时了解有无腹腔内出血、胆漏等。而近年来的研究9表明，预防性放置引流是非必须的，而强调术中精细操作，尽量减少引流管、条的置入。此外，肝切除术后患者大都有不同程度的腹水形成，放置腹腔引流管会引流出大量的腹水，导致大量的蛋白质丢失10。本研究中对照组于肝断面和温氏孔处常规放置有多个侧孔的乳胶管，在完全没有引流液时拔除引流管，而FTS组中肝硬化较重或肝断面较大者放置有多处侧孔乳胶管，且于24 h引流量50 mL时即拔除，并发症发生率无增加，相反术后恢复更快，住院时间更短。 研究表明，肝外科围手术期补液量是影响预后的一个独立危险因素，补液量的多少与术后患者并发症的发生率和总的住院时间密切相关11。因此，为了加快患者恢复，减少术后并发症等不良事件的发生，围手术期补液需得到妥善解决。随着科研人员对正液体平衡负面影响认识的不断深入，近来有学者提出围手术期“限制性补液”的观念，术后适量补液能维持患者有效循环血容量、维持脏器充分的血供、保证氧的顺利输送、维持机体电解质、酸碱平衡，避免肺间质水肿、避免降低肺顺应性、避免增加心脏负荷、避免影响胃肠道功能，从而减少术后并发症发生和住院时间。Nisanevich等12研究表明，限制性补液组患者术后并发症的发生率显著低于常规补液组。本研究中，两组并发症包括肝断面包裹性积液、胆漏、肝功能不全、腹腔出血、切口感染、胸腔积液、尿路感染，但对照组的发生率显著高于FTS组，对照组并发症显著增多的主要是胆漏、切口感染和尿路感染，其可能原因是对照组患者术前营养补充不充分、术后进食时间晚、开始下床活动时间晚等。总之，与传统方法比较，围手术期FTS减少了患者的痛苦，明显缩短了术后患者的住院时间,降低了总的住院费用，加快了患者早日康复,必将成为今后外科发展的趋势。在应用FTS过程中，除了医护人员的努力，更需要一个不断更新理念的完整团队，包括麻醉医生、手术室、ICU、亲属和社会工作者等共同运用FTS理念，才能使更多患者获益。参考文献1Coverlizza S,Risio M, Ferrai A, et al. Colorectal adenomas containing invasive carcinoma pathologic assessment of lymph node metastatic potentialJ. Cancer, 19115,64(9):1937-1947. 2Jiang HC, Song B, Wang G. The new concept of fast tract surgery was worth being thought highly of. Journal of Chinese Digestive Surgery. 2007, 45(9):577-579.姜洪池,孙备,王刚.快速康复外科的新理念值得重视.中华外科杂志,2007,45(9):577-579.3Wind J, Polle SW, Fung, et al. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgeryJ. Br J Surg, 2006, 93(7) :800-809.4Wang YM, Xiong YM, Xu HL, et al. High frequency electric resection treating the tremendous polypus in digestive tract by endoscope-guided. Journal of opography and operation.2010, 19(3):210-212.王一鸣,熊毅敏,许桦林,等.内镜下高频电切治疗消化道巨大息肉.局解手术学杂志,2010,19(3):210-212. 5Xia YC, Wei TL. Clinical investigation of endoscope-guiede argon ion coagulation operation treating large intestine polyp.夏扬潮,韦天灵.内镜下氩离子凝固术治疗大肠息肉的临床研究J.微创医学, 2009, 4(5):496-497.6Xu LL, Yang JM, Xie F. Application of fast track surgery in perioperative nurse in hepatobiliary surgery. Journal of Nurse of Liberation Army. 2009, 26(3B): 30-31.许丽丽, 杨甲梅,谢 峰.快速康复外科在肝胆外科围术期护理中的应用.解放军护理杂志.2009,26(3B):30-31.7Bucher P, Gervaz P, Soravia C, et al. Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation before elective left-sided colorectal surgeryJ. Br J Surg, 2005, 92(4):409-414.8Wind J, Polle S W, Fung Kon Jin P H, et al. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgeryJ.Br J Surg, 200