人伤核损处理操作规程.doc

车险人伤核损处理操作规程 编号： 006 标题：车险人伤核损处理操作规程撰稿人：李安贵生效日期：2009-5-22涉及主要岗位：人伤核损岗修改日期修改内容修改人审核人目 录1 目的22 范围23 工作职责24工作时效要求35 工作程序35.1 首次预估审核35.2 查勘追加审核45.3 索赔资料初审45.4 索赔资料复审55.5 损失金额沟通55.6 损失金额的最终确定55.7 人伤未决案件管理55.8 人伤大案管理65.9 人伤案件统计分析65.10 数据报送65.11 交强险的垫付与支付65.12 人伤通赔案件处理75.13 案件合议审批流程76.其他81 目的规范车险人伤案件核损工作，保证工作完成的及时性和准确性，并为后续理赔工作做好准备。2 范围适用于车险人伤案件的人伤核损人员。3 工作职责3.1 负责审核人伤查勘报告的完整性和预估损失的准确性，对超权限案件进行初审并上报；3.2 负责审核客户递交索赔资料，核定损失金额；3.3 负责管理人伤未决案件，监督人伤查勘员是否按规定对案件进行及时处理和跟踪回访；3.4 负责管理人伤重大案件，为人伤查勘员提供指导，协助处理与调解；3.5 负责统计分析人伤案件相关数据；3.6 负责维护理赔系统内当地医院信息、收入信息和行业标准；3.7 负责人伤查勘员的技能培训； 3.8 协助完成以下工作：审核人伤相关出庭资料，交强险的垫付与支付；3.9 车险运营部门总安排的其他任务。4工作时效要求4.1 实行首问责任制，提交人员有责任跟踪后续审核情况，对超时效未审核案件及时跟进；4.2 对人伤预估案件审核需在1个工作日内完成；4.3 对索赔资料的初审需按以下要求完成：1万以内案件1个工作日，1万以上案件2个工作日；4.4 对索赔资料的复审各级均需在1工作日内完成；4.5 对车险理赔审批流程的审批需在1工作日内完成。5 工作程序5.1 首次预估审核5.1.1 人伤审核员需在1个工作日内（非一线审核员2个工作日）对人伤查勘报告进行首次预估审核；5.1.2 预估审核的重点：报告提交时效，预估金额准确性。审核员需对存在问题提出纠正，并指导下一步工作；5.1.3 对以下未按人伤查勘录入规范要求录入的案件需作退回处理，并明确退回原因:5.1.3.1 预估项目不全、金额不合常理或偏差明显；5.1.3.2 死者信息不详却按农村标准预估；5.1.3.3 伤者诊疗信息不详未按案均录入。 5.2 查勘追加审核5.2.1 人伤审核员需在1个工作日内（非一线审核员2个工作日）对查勘追加进行审核；5.2.2 查勘追加包括:医院查勘追加、现场查勘追加、电话回访追加和复勘追加；5.2.2 查看追加审核的重点:查勘报告完整性、信息和预估金额准确性、调查照片。审核员需对存在问题提出纠正，并指导下一步工作；5.2.3 对存在以下情况的案件需作退回处理：查勘信息不完整、无照片且无说明、预估不准确、查勘报告与调查照片不符合。5.3 索赔资料初审5.3.1 审核保险责任，不属于保险责任的将资料退回；5.3.2 审核索赔资料，资料不齐全的需在1个工作日内一次性通知客户补充；资料齐全的按规定时效完成人伤核损表；5.3.3 涉及法院调解或判决案件, 资料初审员收到相关资料后需督促各级审核员在规定时效内完成审核工作；5.3.4 资料初审员对各类人伤核损表的使用5.3.4.1 常规案件核损表适用于各项费用均未超过国家法律法规及我司规范标准的赔案, 仅需注明必要的计算公式;5.3.4.2 调解案件核损表适用于部分项目超标准的赔案，需列明正常标准及超标准的理由； 5.3.4.3 诉讼案件准备表适用于尚未开庭的诉讼案件，需初步核定损失金额、分析争议焦点和拟调解方案；5.3.4.4 诉讼案件核定表适用于法院调解或判决案件，对调解案件列明调解金额和调解理由；对一审判决案件分析判决结果并初定是否上诉；对二审判决败诉案件总结败诉原因。5.4 索赔资料复审5.4.1 分公司权限内案件可在理赔系统外分级复核，超分公司权限案件必须通过理赔系统复核；5.4.2 多级复审需在3个工作日内完成。5.5 损失金额沟通5.5.1 经审核确认的损失金额需与客户沟通确认，具体工作可由单证收集岗、人伤查勘岗、人伤核损岗、核赔岗、法务岗等人员负责； 5.5.2 沟通确认方式可采用电话、传真、电子邮件等。5.6 损失金额的最终确定损失金额经与客户沟通确认后，金额发生变化的，人伤审核员需在1个工作日内录入理赔系统，无变化的可不录入。5.7 人伤未决案件管理5.7.1 各分公司人伤工作分管领导为人伤未决案件管理的第一责任人；5.7.2 各分公司需指定专人对人伤未决案件进行管理，包括：定期抽取未处理任务、退回任务和回访任务清单并发送至相关处理员；对离司人员与委托异地处理案件的清理；对人伤未决案件管理工作的定期总结和上报。5.8 人伤大案管理各分公司需指定专人对人伤大案进行统一管理，包括：指导人伤大案的处理；监督人伤大案的跟踪回访工作；建立人伤大案登记制度；做好人伤大案管理工作的定期总结和上报。5.9 人伤案件统计分析5.9.1 总、分公司需定期对人伤案件进行专项分析，分析应包括人伤案发量、人伤赔款占比、立案偏差率和案件处理情况等；5.9.2 总公司分析需精确到分公司，分公司分析需精确到三级机构。5.10 数据报送5.10.1 定期报送行业协会要求上报数据；5.10.2 定期报送总公司要求上报数据。5.11 交强险的垫付与支付协助理算核赔进行交强险的垫付与支付，审核人伤查勘员出具的报告。5.12 人伤通赔案件处理5.12.1 客户递交索赔资料的审核原则上由承保机构负责；5.12.2 如果客户在非承保机构递交的，非承保机构可在征求承保机构意见后就地理赔或寄回承保机构理赔；5.12.3 争议问题由总公司车险理赔部协调解决。5.13 案件合议审批流程5.13.1 超标准案件、疑难案件和诉讼案件需通过车险理赔审批流程合议审批；5.13.2 超标准案件指存在超过法律法规与我司规定标准赔偿项目的案件。对总金额未超权限，但超标准项目金额超权限2%的案件，需报上一级核损员审批；5.13.3 合议人员包括：车险理赔分管领导、核赔岗、医疗核损岗、法务岗。合议人员需在各自职责与权限范围内对案件提出处理意见；5.13.4 合议审批流程5.13.4.1 合议审批流程由资料初审员通过车险理赔审批流程发起，需明确以下内容：初步审核意见、建议处理方案和需审批事项；5.13.4.2 审核人员收到合议审批流程5小时内需转发所有需合议人员，各合议人员需在1个工作日内提出处理意见，原则上核损、法务岗先提出，核赔岗后提出。超时提出的对资料初审员根据时效内意见做出的决定不产生影响。5.13.4.3 该案件最高级核赔员对合议人员意见进行汇总，并提出明确的审批意见，完成合议审批流程；5.13.4.4 开庭或者现场调