（医学课件）药敏试验结果的解读.ppt

药敏试验结果的解读,1,2,内 容,药敏试验原则、意义、方法 解释标准（折点） 药敏试验结果解释及个体化治疗指导 药敏结果与临床疗效不一致性分析,3,抗菌药物敏感性试验,以患者的血液、体液、排泄物为标本，进行细菌分离培养、鉴定及敏感性测定，以达到诊断和治疗的目的。,4,临床和实验室标准协会（CLSI）,是一家国际性、非官方、非营利、跨学科、制定标准和建议的组织，得到美国国家标准协会（AVSI）认可。 制定达成共识的标准和指南，并促进其在医疗保健系统内的应用。 过程开放，经充分讨论达成共识。,5,抗菌药物敏感性试验,抗菌药物敏感性（AST）分委会：评估分析各种来源和研究资料，建立抗菌药物敏感性试验方法、解释标准及质量控制参数。 药敏试验：对所分离的致病菌进行抗菌药物的敏感性试验 目的：检测致病菌对相关抗菌药的反应性,6,抗菌药药敏试验的意义,预测抗菌治疗的效果，“敏感”治疗可能有效；“耐药” 肯定失败； 提供选择药物依据,指导医生合理使用抗菌药物； 监测分离致病菌耐药性，分析耐药菌变迁，控制和预防耐药菌感染发生和流行。,7,药敏试验方法,纸片扩散试验：K-B法，测定抑菌圈直径,适合快速生长的致病菌。 稀释试验：测定MIC，包括肉汤稀释法、琼脂稀释法，有微量法和常量法，用于临床疗效不佳、确定中介度的敏感性、选择二线药。 筛选试验： 确证试验： 联合药敏试验: 单一药物不能控制的混合感染、 多重耐药菌株、长期用药。,8,药敏试验测试和报告中抗菌药选择原则,根据SAST和美国CLSI标准（每年修正） 参照临床分离的病原菌类型 同类同一亚类只选择1-2种抗菌药 选择的药敏药物应有效、不易耐药、经济,9,二、解释标准（折点，cut-off）,10,解释标准（折点）,抑菌圈直径解释标准 MIC解释标准 报告结果：S、I、R NS SDD,11,解释标准（折点）,12,测试与报告中抗菌药物的选择,13,常规试验和报告中抗菌药物建议分组,在标准中抗菌药物建议分成A、B、C 、U四组 A组，所列的抗菌药物为首选常规药敏测试药物 B组，为临床使用主要抗菌药物,可用于首选试验，但只是选择性报告 C组，补充性抗菌药物，用于对基本药物药物耐药的流行菌株、对药物过敏的病人、某些不常见的细菌 U组，仅用于或首选尿道感染的抗菌药物 O组， 该组药物对细菌有临床适应症，但在美国一般不用做常规试验和报告的候选。,14,15,16,17,药敏试验结果抑菌圈直径及MIC值解释标准,18,肠杆菌科的抑菌圈直径及MIC判读标准,头孢菌素类（注射用药)（包括 代头孢菌素）,氨苄西林的测试结果可以预测阿莫西林。药敏试验适用于肠外和肠内分离的伤寒样沙门菌（伤寒沙门菌和甲型副伤寒沙门菌）。,代头孢菌素和头霉素在体外可显示对沙门菌属和志贺菌属有活性，但临床无效，不应报告敏感,19,判读标准只能用于预测口服药物的敏感性，包括头孢羟氨苄、头孢泊肟、头孢氨苄。,敏感：1g/q8h或2g/q12h，SDD：基于给药方案较高的药物暴露、较高剂量或增加用药频率,头孢曲松1g/q24h,头孢噻肟1g/q8h,20,头孢吡肟折点更改，适合剂量和疗效一致性,NEW,21,如ESBL试验阳性，则报告为耐药,用于治疗因肠杆菌科、肺炎克雷伯杆菌、奇异变形杆菌引起的无并发症的尿路感染时，预测头孢克洛、头孢地尼、头孢泊肟酯、头孢丙烯、头孢呋辛酯。（呋辛、地尼）,22,基于给药方案500mg/q6h或1g/q8h,23,对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素。对四环素中介或耐药的某些菌株可以对二者均敏感,24,天然耐药,25,26,MIC16,无SDD,27,耐药菌概念,单耐药菌：指对临床使用的一种抗菌药物呈现耐药的细菌 交叉耐药菌(Cross Resistance bacteria)：对某种药物耐药后，对于结构近似或作用性质相同的药物也显示耐药性。根据程度的不同，又有完全交叉耐药和部分交叉耐药。 多重耐药菌（Multidrug-Resistant bacteria ，MDR），指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 广泛耐药菌（Extensively Drug Resistant bacteria,XDR ）是指仅对12种潜在有抗菌活性抗菌药物敏感的菌株。 全耐药菌（Pan Drug Resistant bacteria， PDR）则指对目前所能获得的潜在有抗菌活性抗菌药物均耐药的菌株,28,肠杆菌科细菌 最需关注的-内酰胺酶是ESBLs ESBLs是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制 超广谱 -内酰胺酶(ESBLs) 高产头孢菌素酶(AmpC酶) 极少数菌株产碳青霉烯酶 (碳青霉烯酶KPC),MDR,XDR or PDR,29,产ESBLs菌株感染治疗药物,治疗药物 碳青霉烯类 复合制剂 头霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 磷霉素 甘氨酰环类 （替加环素） 多粘菌素 呋喃妥因等,也可以取得临床疗效，但一般不作为首选,30,1. 尽可能获取 病原学依据， 转为目标治 疗 2.监测症状、 体征、血炎 症指标变化,中国产ESBLs肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识.中华医学杂志, 2014.6, 94(24): 1847-56,Yes,NO,31,铜绿假单胞菌的抑菌圈直径及MIC判读标准,无SDD,哌拉西林（单独的或复合他唑巴坦的）判读标准基于给药方案至少3g/q6h。,32,33,铜绿假单胞菌感染抗菌药物选择, 对于分离菌为非MDR-PA的下呼吸道感染患者，如果一般情况较好，没有明显基础疾病，可以采用单药治疗. 通常采用-内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦），头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟），碳青酶烯类（美罗培南、亚胺培南），且应经静脉给药，并给予充分的剂量。,34,铜绿假单胞菌感染抗菌药物选择, 氟喹诺酮类和氨基糖苷类主要作为联合用药，或内酰胺类抗生素过敏时使用。 对于分离菌为非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，需要根据其具体情况决定，通常轻症患者可以采用单药治疗，但应避免近期内患者曾经使用过的药物. 重症患者常常需要联合治疗。耐药PA感染患者初始就应该采用联合治疗。,35,葡萄球菌群的抑菌圈直径及MIC判读标准,结果适用于其它耐酶青霉素（双氯西林、氟氯西林及甲氧西林）,不耐酶的青霉素类,对青霉素耐药的葡萄球菌对不耐酶青霉素类耐药，包括：氨苄西林、阿莫西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林、哌拉西林和替卡西林,对苯唑西林敏感： -内酰胺类/-内酰胺类抑制剂复合物、口服头孢类、注射用头孢类以及碳氢酶烯类,36,糖肽类,37,四环素类,氟喹诺酮类,38,磺胺异噁唑可以用来代表目前使用的任一种磺胺药物,39,无mecA携带基因,美洛西林、阿莫西林不选,注射用的头孢类、口服头孢、碳氢酶烯类敏感,40,肺炎链球菌的抑菌圈直径及MIC判读标准,对于MIC2的的非脑膜炎感染分离菌株，青霉素治疗静脉给药剂量（肾功能正常的成人）至少为200万单位/4小时（1200万单位/天），中介菌株给药量为1800-2400万单位/天,脑膜炎患者要求静脉最大剂量给药（如肾功能正常成人至少300万单位/4小时）,41,治疗脑膜炎时要求最大剂量。,42,肺炎链球菌株对左氧氟沙星敏感，预报对吉米沙星及莫西沙星敏感，但是不能反推。,43,药敏试验结果解释及个体化治疗指导,44,药敏试验的报告结果,敏感(susceptible，S): 指分离菌株能被使用推荐剂量治疗感染部位通常可达到的抗菌药物浓度所抑制 。 中介(intermediate，I): 菌株MIC的接近于血液和组织中通常可达到的水平，疗效低于敏感株 。 耐药(resistance，R): 指分离菌株不被常规剂量抗菌药物达到的药物浓度所抑制或证明MIC或抑菌环直径落在某些特定的微生物耐药机制范围。,45,体外出现活性，但在临床上无效，不应报告敏感,46,体外出现活性，但在临床上无效，不应报告敏感,分离于CSF 中的细菌，下列抗微生物药物不作为选择药物进行常规报告，因为用这些药物治疗某些细菌引起的感染可能是无效的 仅通过口服途径给药的药物 第和第代头孢菌素(除外头孢呋辛钠) 头霉素类、克林霉素 大环内酯类、 四环素类 、 氟喹诺酮类,47,正确理解此处的抗菌药物种类 青霉素类、含酶抑制剂复方、头孢类（注射）、头孢类（口服）,48,用于建立敏感或剂量依赖性敏感判读标准的给药方案,49,用于建立敏感或剂量依赖性敏感判读标准的给药方案,50,用于建立敏感或剂量依赖性敏感判读标准的给药方案,51,细菌的天然耐药性-肠杆菌,52,细菌的天然耐药性-非肠杆菌,53,细菌的天然耐药性-葡萄球菌,54,细菌的天然耐药性-肠球菌,55,药敏结果与临床疗效不一致分析,56,药敏结果与临床疗效不一致性原因解析,疾病本身 患者个体情况 致病菌情况,57,药敏结果与临床疗效不一致性原因解析,体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异 致病菌判断不正确，或者没有检出 药敏试验方法有问题 药敏纸片所含药物浓度变化或失效 临床用药剂量与药敏试验的量有较大差异,58,细菌培养结果的判定,致病菌 定植菌 污染菌,59,细菌培养标本类型,污染部位标本：痰、尿、粪、开放病灶分泌物（伤口或切口、眼、扁桃体、耳、瘘管、生殖道）、腔道导管 无菌部位标本：血液、骨髓、脑脊液、胆汁、浆膜腔液（胸水、腹水、心包液）、关节腔、血管导管 闭合性脓肿：肺、肝、腹腔、盆腔、淋巴,60,感染与污染判断,多次从无菌部位标本都培养出同一细菌，通常是感染菌，当单次培养阳性时需根据细菌种类和临床判断。 感染菌：大部分革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等。 污染菌：表皮葡萄球菌，痤疮丙酸杆菌，梭杆菌属，类