胸腔积液诊断与常规处理PPT医学幻灯片.ppt

胸腔积液的诊断和处理,1,概 述,胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙； 正常情况下脏层和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用； 胸膜腔和其中的液体都是动态的、变化的。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即形成胸腔积液。,2,一、胸水循环的机制,3,正常胸膜腔的解剖结构,壁层胸膜：体循环 脏层胸膜：肺循环 由间皮细胞组成,4,胸腔积液的生成,传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收。 现代观点： （1）.胸液由脏层和壁层的体循环血管通过有渗透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，*正常情况下，脏层胸膜对胸水循环作用较小。 （2）.胸水的滤过 在胸腔上部大于下部，吸收主要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。 Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012,5,壁层胸膜,胸膜腔,脏层胸膜,静水压 +30cm H2O 35cm H2O 胶体渗透压 +34cm H2O 29cm H2O 35-29=6cm H2O,胸膜腔内压 -5cm H2O 胶体渗透压 +5cm H2O,静水压 +24cm H2O 29cm H2O 胶体渗透压 +34cm H2O 29cm H2O 29-29=0cm H2O,6,胸腔积液的产生原因,胸膜毛细血管静水压增高（不论是脏层或壁层） 胸膜毛细血管壁通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤,7,胸液的来源,正常胸液蛋白含量12g/dl（胸水蛋白血浆蛋白比0.150.2） 漏出液23g/dl 肺泡液蛋白血浆蛋白（0.60.7） 胸水来源于体循环,8,正常胸液的产生量,早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液的产生高估。 利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kgh，据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为 15ml,9,胸液的吸收,壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m）直接和胸膜腔相通 *胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收 胸水吸收时蛋白含量不增加 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质 提示利尿消胸水不会使胸水蛋白增加 淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍 Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90,10,二、胸腔积液的诊断,11,二、胸腔积液的诊断,结合病史、体检、影像学和胸水的检查进行确定 常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛 300ml以下时体检难以发现。500ml以上时容易出现体征,12,症状,呼吸困难 胸疼 胸闷 发热 咳嗽(干咳）,13,体征,望：呼吸动度减弱 触：触觉语颤减弱 叩：实音 听：呼吸音消失 气管、纵隔向健侧移位,14,影像学检查,15,影像诊断：Radiologic Examination,以第2、4前肋为界 少量：第4前肋以下 中量：第2前肋以下 大量：第2前肋以上,16,少量积液：（0.30.5L）积液X线下仅见肋隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角恢复。,17,2. 中等积液：左侧第3前肋以下外高内低弧形密度均匀增高影，与膈影相续,18,大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴影，纵隔被推向对侧。,19,4. 包裹性积液：局限于一处形成大小不等的圆形、卵圆形或半圆形密度增高阴影，凸面向肺内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。,20,CT：表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。CT值 有助于肺不张的鉴别。,21,肺底积液,22,超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出100m1左右的少量胸腔积液，可提示部位、深度(液性暗区)，距体表深度范围，提示液体中有无沉淀物、局部纤维化或机化。,超声波：Supersonics,23,诊断步骤,病史 + 体征,胸部X-线、B超,胸腔积液,胸腔穿刺术,漏出液 心、肝、肾,渗出液 感染、恶性肿瘤 风湿病 Meigs综合征,胸膜活检 胸腔镜,24,三、渗出液、漏出液的常见病因及相关疾病的化验特点,25,常规检查 1.外观 2.比重 3.pH 4.蛋白质 5.细胞计数及分类 生化检查 1.类脂 2.葡萄糖 3.酶 免疫学检查 细菌学检查 五. 病理学检查,胸水检查,26,渗出液和漏出液的鉴别：Light标准,Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6（3）胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。 敏感性为98%，特异性为74%。 改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6。 敏感性和特异性为97.3/80.3。 胆固醇标准（渗出液 1.56 mmol，敏感性低而特异性高）,建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别。,27,Light 标准存在的主要问题：,CHF导致的漏出液，也可能符合渗出液的标准。此种情况下，应同时检测血清和胸液的白蛋白水平。如血清与胸液白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考虑为漏出液。,28,渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表,渗出性胸水,漏出性胸水,病因,炎症、肿瘤理化刺激胸膜发炎而体液渗出,充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出,病例 多为一侧 多为双侧,外观,多混浊，浆液纤维素色，血性，草绿色或绿色,透明或微混，浆液状，淡黄色,凝固性,能自凝，沉淀多,不自凝，沉淀少,pH 6.87.2 7.4,比重 1.018 1.017,Rivalta 阳性 阴性,反应,29,总蛋白量 30g/L 30g/L,胸水总蛋白 0.5 0.5,/血总蛋白,白细胞计数 0.1 109/L 0.1 109/L,*细胞分类 以淋巴细胞为主， 以淋巴细胞、间皮细胞为主，,亦可以中性粒细胞为主,后者不超过1520%,LDH 200U/L 200U/L,胸水(LDH) 0.6 0.6,/血清(LDH),葡萄糖 明显低于血糖 3.34mmol/L,胸水葡萄糖 1,/血清葡萄糖,溶菌酶 200g/L 200g/L,细菌 或可找到结核杆菌 ,或其他病原菌,30,胸水检查,胸水气味: 腐臭味：脓胸（厌氧菌感染） 尿味：尿液胸（胸肌酐血肌酐） 颜色 红色： 真性、假性血性胸腔积液 血胸 胸水HCT 50的周围血红细胞比容 HCT 1 无意义 血性胸腔积液常提示为恶性肿瘤、肺栓塞或创伤,31,胸水检查,透明度 乳糜胸：上清液混浊（脂类含量过高），多由肿瘤、创伤及一些特发性原因引起，积液的甘油三酯水平增加（1.21mmol/L) 假性乳糜胸：胆固醇水平升高（5.2mmol/L) 细胞分类 以多形核粒细胞为主 伴肺浸润 肺炎旁积液 肺栓塞 及支气管肺癌 不伴肺浸润 肺栓塞、病毒感染、胃肠疾病和 石棉、恶性胸腔积液、结核性胸膜炎 单核细胞为主 病毒性、结核性、恶性、肺栓塞 嗜酸细胞10 肺吸虫、石棉、药物或胸腔内存在空气或血液 、何杰金淋巴瘤、其它肿瘤、BAPE、真菌感染 间皮细胞 漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主，结核常低于5%,32,胸水检查,PH 值 正常胸水接近7.6 降低 脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、肿瘤 PH7.0仅见于脓胸及食管破裂 ADA:其水平升高是T淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应。 结核大都大于45U/ml, 其它仅3ADA水平大于45U/ml。HIV感染患者合并结核，胸液ADA多小于40U/ml 葡萄糖:漏出液和血清相似 肺炎旁积液 明显降低，多1.12mmol/L 结核 轻度下降1.683.08mmol/L 恶性 多与血清相似，若有下降，表明胸膜广泛转移，预后差 类风湿 葡萄糖水平极低，多为00.56mmol/L,33,胸水检查,淀粉酶 升高见于 胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂 恶性属于唾液型 LDH ：胸膜炎症的可靠指标 500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已经并发细菌感染 活性在肺炎旁积液（尤其是脓胸）中最高，达正常水平的30倍 次为恶性胸腔积液，同工酶测定 LDH2升高。LDH4、5降低时支持恶性 结核仅略高于正常血清水平 还可作为治疗反应的指标 透明质酸：由胸膜间皮细胞合成并释放 若8ug/ml，则支持间皮瘤诊断,34,胸水检查,肿瘤标志物 CEA20ug/L.胸液与血清之比大于1，恶性 特异性92，敏感性低 胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90 T淋巴细胞亚群分析 结核性胸腔积液中T细胞含量、CD3、CD4细胞百分数和绝对数明显高于外周血， 恶性则低于外周血 酸性磷酸酶：升高见于前列腺癌 脱落细胞学 阳性率962%,35,胸水检查,侵入性检查 闭式胸膜活检： 与分枝杆菌培养相结合，结核性胸腔积液的诊断阳性率大于80 恶性相对较低，约为45% 支气管镜：伴肺部异常的75可明确诊断，无异常者阳性率低于10 胸腔镜 诊断阳性率可达95,36,有关胸水的PH值和葡萄糖,胸水PH值 1,000 U/L 三联征的三大原因,37,结核性与肿瘤性胸水的鉴别,38,结核性与肿瘤性胸水的鉴别,39,恶性胸腔积液,呼吸困难是最常见的临床表现，常常伴有咳嗽 对于大量胸腔积液的患者，约三分之二是恶性的 大量胸腔积液伴有纵隔向对侧移位，积液常常由肿瘤引起，且肿瘤为非肺脏原发肿瘤 当偏侧胸廓大片或完全的高密度影而不伴有同侧或对侧的纵隔移位 肺癌是最为可能的原因，常常是肺磷癌伴有主支气管的阻塞 其它的诊断：恶性肿瘤的淋巴结侵犯导致纵隔固定，胸膜间皮瘤，以及实质肿瘤的侵犯,40,恶性胸腔积液,双侧胸腔积液伴有正常的心脏形态 恶性胸腔积液（50） 另外50% 漏出液：肝脏原因所致的胸液，肾病综合症，严重的低白蛋白血症以及缩窄性心包炎 渗出液：狼疮性胸膜炎，食管破裂以及结核性胸膜炎（很少，除外在HIV阳性的患者）,41,恶性胸腔积液,肺癌和乳腺癌：为最常见的病因（约占65） 卵巢癌和胃癌：为第二常见肿瘤（610） 淋巴瘤（约占10） 少于10的恶性胸腔积液在诊断时不知原发肿瘤的部位 恶性胸腔积液是典型的渗出液，但在罕见情况下可以是漏出液 漏出的恶性胸腔积液常常由并发的疾病引起，尤其是充血性心力衰竭，但也可能是由于早期的淋巴管阻塞以及支气管内阻塞引起肺膨胀不全所致胸腔积液,42,恶性胸腔积液,胸腔积液的葡萄糖和PH值都偏低可见于在大约30的患者 葡萄糖一般在3050 mg/dL，PH值一般在7.05 7.29 1014的患者为淀粉酶阳性 淀粉酶为唾液型 恶性胸腔积液与血清淀粉酶比值为5：1，较胰腺炎低得多 如果恶性胸腔积液伴有pH降低( 7.30的胸腔积液比较，进行胸膜剥脱术的成功