输血注意及要点.ppt

输 血 Blood Transfusion,张 清,掌握输血的适应证,教学大纲要求,了解血浆代用品的种类与作用,掌握输血的并发症及其临床表现和防治方法,掌握成分输血的种类和用途,将体外的血液有型成分和血浆增量剂经过血管滴注病人体内的过程，称为输血。 可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能,血液的组成,有形成分细胞成分 红细胞、白细胞和血小板 无形成分非细胞成分 血浆 血液加入抗凝剂后，经过静止、 离心等方法所得到的液体部分,血液的理化特性,色泽 动脉血鲜红，静脉血暗红 比重 全血：1.0501.060 血浆：1.0251.030 渗透压 晶体渗透压；胶体渗透压 酸碱度 pH ：7.357.45 血容量 5000ml左右,血液的生理功能,输送O2和CO2 ，在肺和机体组织间进行气体交换 输送养份到组织，从组织带走代谢产物 输送激素、维生素和各种药物等 维持渗透压、酸碱度以及电解质平衡 保持体温恒定 防御微生物或异物入侵 有效的凝血和纤维蛋白溶解机制等,血液细胞成分的生理功能,红细胞 向机体组织运送O2 ，带走CO2 白细胞 粒 细 胞 吞噬和破坏入侵的细菌等病原体 淋巴细胞 细胞免疫（T）及体液免疫（B） 血小板 黏附、聚集、释放,第一节 输血的适应证、途径、速度和注意事项 一、输血的适应证,大量失血 纠正贫血或低蛋白血症 重症感染 凝血异常,根据2000年卫生部输血指南建议： Hb100g/L不需要输血； Hb70g/L可输入浓缩红细胞； Hb70100g/L时根据情况来决定是否输血。 对于可输可不输的患者应尽量不输。,二、输血途径,输血途径,静脉输血,动脉输血,周围静脉穿刺（加压输血器）,中心静脉置管或静脉切开输血,操作复杂，可发生肢体缺血、动脉栓塞等并发症现多已不用,输血速度,成人一般5ml/min（400ml输注时间约80分钟左右） 老年或心脏病人约1ml/min，小儿10滴/min;,对大量出血输入速度宜快，根据血压、中心静脉压、每小时尿量、病人意识状态调整输血速度,如无失血情况，术前输血速度一般宜12ml/min,三、输血速度,四、注意事项,输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合血单。 检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。 除了生理盐水外，不可向全血或浓缩红细胞内加入任何药物，以免产生药物配伍禁忌或溶血。 输血过程中要严密观察病人有无不良反应，检查体温、脉搏、血压及尿的颜色等。 输血完毕后，血袋应保留2小时，以便必要时进行化验复查。,第二节 大量输血 （massive transfusion）,概念：一次输血量大于2500ml 24小时内输血量达到或超过5000ml K+ pH 红细胞内ATP、2,3DPG 血小板、凝血因子破坏,1、低体温,血红蛋白对氧的亲和力,体温34时，凝血因子、血小板计数正常，也将失去正常凝固性,中心静脉输血，当导管接近窦房结时可导致致命的心律失常,2、电解质、 酸碱平衡紊乱,低血钾（抗利尿激素、醛固酮、皮质类固醇作用）,碱中毒（轻度碱中毒对氧亲和力无影响，严重碱中毒显著增加氧的亲和力，组织缺氧）,一过性酸中毒（血浆酸度、钾离子浓度影响）,3、枸橼酸中毒,结合游离钙,枸橼酸,血钙降低,低血压、脉压差减小，左心室压、终末期舒张压、肺动脉压和中心静脉压升高。,抽搐或惊厥，手术野渗血增多，心律失常，血压下降，甚至心跳骤停,4、2,3-DPG（2,3-二磷酸甘油酸 ）变化,贮存血2,3-DPG低,大量输入氧亲和力升高，组织缺氧,5、凝血功能变化,血液1 6保存超过24小时，血小板活力丧失,第三节 输血的并发症及其防治,一、发热反应 临床表现： 最常见，发生率2% 10%。多发生在输血后15分钟 2小时内 。表现：寒战、高热、皮肤潮红、头痛，伴有恶心、呕吐及皮肤潮红。体温可达39 40，30分钟2小时后缓解。,原因： 免疫反应:反复输血或多次妊娠的受血者，体 内产生抗白细胞或血小板抗体。 致热源：输血器或制剂被致热源污染。 细菌污染和溶血。,治疗：症状轻的可先减慢输血速度。病情严重的停止输血。 抑制发热反应的常用药物有阿司匹林。伴寒战者肌注哌替啶或异丙嗪。 预防： 应强调输血器具的严格消毒、控制致热源。 对多次输血或经产妇病人选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血液。,二、过敏反应,临床特点：多在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，发生率3%。轻者表现为皮肤红斑、瘙痒和荨麻疹，严重者可发生喉头水肿、哮喘、呼吸困难、神志不清甚至过敏性休克。 原因：过敏体质病人对血中蛋白类物质过敏，或过敏体质的供血者将其抗体转移给病人。此类抗体为IgE型。病人多次输血，体内产生抗血清免疫球蛋白抗体，以IgA为主。免疫功能低下的病人，对IgA发生过敏反应。,治疗：轻者可应用抗过敏药物。反应重者应停止输血，皮下注射肾上腺素和（或）糖皮质激素。 预防：对有过敏史者可在输血前半小时应用抗过敏药物。并选用洗涤红细胞输注。对IgA低下或检出IgA抗体的病人应输不含IgA的血制品。有过敏史者不宜献血。献血员在采血前4小时应禁食。,最严重的并发症，可引起休克、急性肾衰。 原因： 绝大多数是免疫性的，即输入ABO血型不配 合的红细胞所致。 少数是非免疫性的，如输入低渗液体、冰冻或过热破坏红细胞等。 受血者患自身免疫性贫血。,三、溶血反应,ABO血型系统 血型 红细胞凝集原 血清凝集素 A A 抗 B B B 抗 A AB A和B 无 O 无 抗A和抗 B Rh血型系统 Rh+ 汉族99.8% Rh- 交叉配血实验,典型症状： 输几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。 麻醉中的手术病人唯一最早的征象是伤口渗血和低血压 怀疑有溶血反应时，即应停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型。 并立即抽静脉血以观察血浆色泽，正常血浆内眼观察呈澄明黄色；只要输入异型血超过810ml ，血浆游离血红蛋白增至25mg，血浆即呈粉红色泽，可协助诊断。,溶血反应治疗,抗休克 保护肾功能 维持水、电解质与酸碱平衡 防治弥散性血管内凝血（DIC） 换血治疗法： 发生少尿、无尿时按急性肾功能衰竭处理,延迟性溶血反应 时间：发生在输血后714天。 原因：输入未被发现的抗体。引起全身炎症反应综合征：体温升高或降低，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周阻力下降甚至休克，引起多脏器功能衰竭。 临床表现：发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿 治疗：通过置换性输血治疗。,四、细菌污染反应,细菌种类： 可以是非致病菌或致病菌，后者大多数是革兰阴性细菌 ，如大肠杆菌，这类细菌可在46冷藏温度中迅速滋生 如果污染血液的是非致病菌，由于毒性小，可能只引起一些类似发热反应的症状。 但因多数是毒性大的致病菌，即使输入1020ml，也可立刻发生休克。 库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。,诊断：对血袋内剩余血作直接涂片检查，同时进行病人血和血袋血浆的细菌培养。必要时，病人的血、尿需重复作多次培养。 防治：各个环节都要严格遵守无菌操作。凡血袋内血浆混浊，有絮状物或血浆呈瑰红色（溶血）或黄褐色，以及血浆中有较多气泡者，均应认为有细菌污染可能而废弃不用，以策安全。治疗与感染性休克的治疗相同。,五、循环超负荷,心脏代偿功能减退的病人，如心脏病病人、老年人、幼儿或慢性严重贫血病人，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。 早期症状是头部剧烈胀痛、胸紧、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰。有周身水肿。颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高、胸部摄片显示肺水肿形象，严重者可致死。,治疗应立即停止输血，半坐位、吸氧和利尿。无效者，四肢轮扎止血带，以减少回心血量。 预防在于严格控制输血速度，或采用换血输血法，即抽出病人的血浆后再输入等量的浓缩红细胞。,六、输血相关的急性肺损伤 (transfusion-related acute lung injury),发病机制：供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异抗体所致。 诊断：输血时出现急性呼吸困难（排除心脏原因）。淋巴细胞毒性试验、白细胞凝集试验及中性粒细胞抗体试验以提供证据。 预防：不采用多次妊娠供血者血浆作为血制品。,七、输血对肝的影响,原因：输入较多的库血时，使血内的胆红素含量增加。 临床症状：出现或加重黄疸。,八、疾病传播,病毒和细菌可经输血途径传播。病毒：EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒（HTLV）、等。细菌性疾病：布氏杆菌病、梅毒、疟疾等 预防：1.严格掌握输血适应症； 2.严格献血员体检； 3.血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒； 4.自体输血；,输血可使受血者非特异性免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年生存率（3单位）。,九、免疫抑制,出血倾向（输大量陈旧血）； 枸橼酸钠中毒； 钾中毒，血液酸化，高血氨。,第四节 自体输血 (autologous blood transfusion),回收式自体输血,预存式自体输血,稀释式自体输血,一、回收式自体输血 (salvaged autotransfusion),外伤性脾破裂、异位妊娠；大血管、心内直视手术及门脉高压手术患者等,腹腔出血、6小时内引流血,血液回收机（去除血浆和有害物质,二、预存式自体输血 (predeposited autotransfusion),择期手术患者（无感染，Hct30%),术前一个月，每次300400m/(34天）至术前3天,获得预存血,每天补充铁剂营养支持,术中、术后回输,三、稀释式自体输血 (hemodiluted autotransfusion),手术当天患者,最大量8001000毫升/次,34倍抽血量电解质溶液血浆增量剂,HCT25%、HG100g/L，白蛋白30g/L,术前输液,获得存血,术前抽血200/min,术中失血量300ml,术中输血,自体输血的禁忌症,血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者； 血液可能受肿瘤细胞沾污者； 肝、肾功能不全的病人； 已有严重的贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血； 有脓血症或菌血症者； 胸腹腔开放性损伤超过4小时或在体腔中存留的血液超过3天者。,第五节 血液成分制品,血细胞,血浆,血浆蛋白成分,各种血液成分流程图,新鲜全血,血浆+ 70%血小板,浓缩红细胞，贮于16,血浆，贮于18 或36 ,血小板及除因子以外的凝血因子,蛋白成分（白蛋白，球蛋白）,冷沉淀,纤维蛋白原 F vW因子,浓缩红细胞（Hct75%80%）,洗涤红细胞去除90%WBC，Plt,离心6小时,离心,血小板及除因子以外的凝血因子,4 ,一、红细胞制品,二、血小板及白细胞,血小板：血小板输注适用于血小板减少症和（或）血小板功能障碍所致出血或具有较大出血可能的病人。 白细胞：主要有浓缩粒细胞，主要用于粒细胞减少症病人伴有感染征象如血培养阳性，体温持续高于38. 5 而对抗生素无反应者，需每日输注粒细胞直至感染控制或粒细胞计数1 109/L。,血浆制品输注,全血采集后6h内分离制备的血浆为新鲜液体血浆(FP)，如将FP在2h内冰冻成块，即为新鲜冰冻血浆(FFP)用于多种凝血因子的缺乏，如肝功能不全，DIC和输大量库血后引起的出血倾向； 也适用于免疫球蛋白缺乏感染性疾病的治疗。 FP和FFP均含全血中全部血浆蛋白和凝血因子 FFP在-20以下可保存1年，1年后成为普通冰冻血浆。 普通冰冻血浆与FP及FFP比较，缺少不稳定的FV和FVIII。,冷沉淀(cryoprecipitate,Cryo)： 是血浆内在冷温下不溶解的物质，内含纤维蛋白原、凝血因子、 、 （纤维蛋白稳定因子）， 适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，包括血友病，获得性凝血因子缺乏和纤维蛋白原缺乏等。,一、Hb代用品,Hb代用品,全氟化碳：具有携带氧气及快速运输的功能，其结合氧的的量与吸入氧的浓度成正比。主要用于急性贫血血液极端稀释时，以维持组织的氧供，为输血争取时间。,Hb：是存在于红细胞中的寡聚蛋白质，通过各种手段包封Hb 、微囊化Hb 、交联Hb 、聚合Hb等以稳定Hb四聚体结构，减少其毒性作用。尤其基因工程产生的重组人Hb氧合能力与正常人血液相似，能用于各种急性失血和休克的紧急救治。,二、血浆代用品,右旋糖酐,中分子右旋糖酐：增加血容量。,低分子右旋糖酐：增加血容量效果小，有渗透性利尿作用，降低血液粘稠度、减轻血管内红细胞聚集、改善微循环、有利于休克和外伤后组织灌流，对预防血栓形成等并发症也有效。,羟乙基淀粉,有扩张血容量的作用，无毒性及过敏反应，对肝肾功能无影响，大量应用影响凝血（1500ml/24h),明胶类,商品名海脉素，抗休克改善微循环作用。大量输注不影响血凝，安全性好。,全血输注有弊端，但目前医务人员仍存在两大误区,误区一：认为全血比较“全”，可以顺便补充白细胞和免疫球蛋白提高抵抗力，补充凝血因子和血小板以增补止血功能，甚至把全血当作营养品。 误区二：认为血越新鲜越好。,血液离体后即发生“保存损害”,全血并不全,血并非越新鲜越好,新鲜血至今无明确定义, 目前认为用ACD 保存5 d 或用CPD-A 保存10 d 的血可以视为新鲜血。 1过于新鲜的“热”血中含有大量免疫活性