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医疗与护理文书,1,课程内容,第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 第二节 医疗与护理文件的书写,182,2,第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求,常用的医疗与护理文件 记录的意义 记录的要求 保管的要求 排列顺序,183,3,一、常用的医疗与护理文件,病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 体温单 医嘱单 护理记录单 一般患者护理记录 危重患者护理记录 病室交班报告 护理病历,18 4,4,二、记录的意义,提供患者信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据,18 5,5,三、记录的要求,及时 准确 完整 简明扼要 清晰,18 6,6,四、保管的要求,文件按规定放置，记录和使用后须放回 必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区,18 7,7,住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管 体温单、医嘱单、护理记录单长期保存 门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年 病室交班报告本保存1年,四、保管的要求,18 8,8,有权复印部分病历： 门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料 发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历,四、保管的要求,18 9,9,五、排列顺序,住院患者病案 体温单 医嘱单 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 长期医嘱执行单 住院病历首页 门急诊病历,出院患者病案 住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验/检查报告 护理记录单 医嘱单 体温单,18 10,14 10,体温单 医嘱单 出入液量记录单 特别护理记录单 病室交班报告 护理病历,第二节 医疗与护理文件 的书写,18 11,11,一、体温单,用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等 住院期间体温单排列在病历的最前面 出院病历体温单排在最后面,18 12,12,表181 体 温 单（范例） 姓名 刘 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 20088943,眉栏,4042间,3440间,底栏,18 13,13,（一）眉栏填写,用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日,18 14,14,（一）眉栏填写,“住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到14天为止,18 15,15,（二）4042之间填写,用红钢笔纵行在4042间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用24小时制,18 16,16,王,外科,三,36,381126,2011.7.6,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,41,40.5,40,入院于九时十分,入院时间的填写,18 17,17,王,外科,三,36,381126,2011.12.30,31,2012.1.1,2,3,4,5,8,9,10,11,12,13,14,手术于九时十分,41,40.5,40,1,2,3,4,5,手术时间的填写,18 18,18,（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制,体温曲线的绘制 口温蓝“”，腋温蓝“”，肛温蓝“” 相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接 体温不升时，可将“不升”二字写在35 线以下,18 19,19,（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制,体温曲线的绘制 物理降温半小时后测量的体温以红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实),18 20,20,物理降温的绘制,18 21,21,（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制,脉搏曲线的绘制 用红“”表示，相邻脉搏用红线相连， 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“”,18 22,22,脉搏曲线的绘制,18 23,23,（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制,脉搏曲线的绘制 脉搏短绌时，心率用红“”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满,18 24,24,脉短绌的绘制,18 25,25,（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制,呼吸曲线的绘制 也可以用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方 使用呼吸机的患者以黑笔画,18 26,26,16,18,17,16,18,16,16,呼吸的填写,18 27,27,（四）底栏填写,用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位 大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“”，人工肛门记“”，灌肠符号用“E”表示，12/E 尿量：记前一日的总量 出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量,18 28,28,1,0,1/E,0/E,12/E,1,大便次数,18 29,29,（四）底栏填写,体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次 身高：以cm计算填写，新入院应记 血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住院者每周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后 其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记录管路情况等,18 30,30,1,0,1/E,0/E,12/E,1,1020,900,1050,1100,1250,1400,1020,1700,2600,1620,2000,48.5,120/85,115/80 120/80,血 压,18 31,31,1,0,1/E,0/E,12/E,1,1020,900,1050,1100,1250,1400,1020,1700,2600,1620,2000,48.5,120/85,115/80 120/80,其 他,18 32,32,二、医嘱单,医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据,18 33,33,（一）医嘱的内容,包括： 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量、用药途径、时间）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名,18 34,34,分级护理,18 35,35,医院常用的外文缩写及中文意译,18 36,36,（二）医嘱的种类,长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效 一级护理；消心痛10mg po tid,18 37,37,（二）医嘱的种类,临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次 立即执行：0.1%盐酸肾上腺素1ml H st 限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等,18 38,38,（三）医嘱的种类,备用医嘱： 长期备用医嘱（prn）：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间；哌替啶50mg im q6h prn 临时备用医嘱（sos）：为12小时内有效，病情需要时才执行 执行1次，过期未执行则失效：索米痛0.5g po sos 一日内连续用药数次：奎尼丁0.2g q2h5,18 39,39,（三）与医嘱相关的表格,医嘱记录单 长期医嘱单 临时医嘱单 各种执行卡 服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单 长期医嘱执行单 包括序号式、表格式、黏贴式,18 40,40,（四）医嘱的处理,1.处理原则 先执行，后转抄 先急后缓 先临时后长期 医嘱执行者应签全名,18 41,41,（四）医嘱的处理,2.处理方法 长期医嘱： 医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 护士分别转抄其至各种执行单上，执行长期医嘱后，在长期医嘱单上注明执行时间、签全名,18 42,42,（四）医嘱的处理,临时医嘱： 医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 立即执行的医嘱，护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名；有限定时间的应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上,18 43,43,（四）医嘱的处理,备用医嘱： 长期备用医嘱 医生开写长期备用医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 护士每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名 临时备用医嘱 医生开写临时备用医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 护士执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名；过时未执行，护士则用红笔在该项医嘱栏内写“未用”,18 44,44,停止医嘱 医生开写停止医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 护士将相应执行单上的有关项目注销，注明停止日期和时间 在医嘱单原医嘱后，填写停止日期和时间，执行栏内签全名,（四）医嘱的处理,18 45,45,重整医嘱 适用于：长期医嘱单超过3张，医嘱调整项目较多，手术、分娩或转科后 重整医嘱由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一红横线，红线下用红笔写“重整医嘱”/ “术后医嘱” / “分娩医嘱” / “转入医嘱” ；再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下；抄录毕核对无误后签全名 护士核对无误后在整理后的有效医嘱执行栏内签全名,（四）医嘱的处理,18 46,46,3.注意事项 医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 医嘱应每班、每日查对，每周总查对一次，查对后注明查对时间、签全名,（四）医嘱的处理,18 47,47,（四）医嘱的处理,3.注意事项 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 凡写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第2个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名,18 48,48,三、出入液量记录单,心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌握病情、确定治疗很重要,18 49,49,正常成年人每日水的出入量,18 50,50,水、钠失衡,脱水 入量不足：饮水量不够、禁食、上消化道变病不能摄入 出量增加：呕吐、腹泻、大面积烧伤、大量出汗、过度呼吸、大手术、利尿剂的使用等 水过多/水中毒 入量过多：输入过多液体、溺水 出量不足：右心衰、各种肾炎和肾病、肝硬化等,18 51,51,（一）记录目的,了解病情、协助诊断、决定治疗方案的依据 常用于 大面积烧伤 大手术后 心脏病 肾病 肝硬化、腹水 休克,18 52,52,（二）记录内容-摄入量,饮水量 食物含水量 输入的液体量,18 53,53,（二）记录内容-排出量,尿量 大便量 呕吐量 咳血量 痰量,胃肠减压量 腹腔抽出液量 各种引流液量 伤口渗出量,18 54,14 54,出入水量记录单 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 .,18 55,55,（三）记录方法,眉栏用蓝钢笔填写 7am7pm用蓝钢笔填写， 7pm7am用红钢笔填写 记录均以ml为单位 记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行,18 56,56,（三）记录方法,每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结，并用蓝钢笔将24小时总出入量填写在体温单的相应栏内,18 57,57,四、特别护理记录单,危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果,18 58,58,（一）记录内容,患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等,18 59,59,特别护理记录单 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 .,18 60,60,（二）记录方法,眉栏用蓝钢笔填写 7am7pm用蓝钢笔填写， 7pm7am用红钢笔填写 及时准确的记录患者的生命体征、出入量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字,18 61,61,（二）记录方法,病情及处理栏内详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名 每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结 患者出院或死亡后应归入病案保存,18 62,62,五、病室（交班）报告,由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者动态变化,18 63,63,签字 签字 签字 .,病室交班报告,时间：年月日,18 64,64,(一)书写要求,应在经常巡视和了解病情的基础上书写 书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出 字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写 填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理,18 65,65,(一)书写要求,对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标记“*”或“危” 注明页数后签名，护士长应每班检查，符合质量后签全名,18 66,66,（二）书写顺序,顺序：根据下列顺序，按床号先后书写 先填写当日离开病室的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间) 再写进入病室的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入) 最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者,18 67,67,（三）交班内容,出院、转出、死亡患者 说明离