泌尿系感染(尿路感染)

2019年10月17日星期四,1,泌尿系感染（尿路感染） （Urinary Tract Infection） 石家庄市中医院,2019年10月17日星期四,2,教学目的,了解本病的病因、发病机制和病理。 掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。 熟悉本病的治疗,2019年10月17日星期四,3,尿路感染,概述 诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点 实验室及其他检查 复习思考题,2019年10月17日星期四,4,概述,定义：广义指微生物感染引起的尿路炎症尿路感染 狭义指细菌引起者 常见病 发病率约占人口的2% 易发生在年轻女性，己婚女性发病率为5%，与性生活有关 孕妇细菌尿发生率达7% 50岁以下的男性少见 大多数尿路感染均有局部症状，但根据临床表现常不能 精确地定出感染的部位,2019年10月17日星期四,5,按部位： 上尿路感染（主要是肾盂肾炎Pyelonephritis） 下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis） 按是否具有尿路异常： 非复杂性尿路感染：尿路无功能或结构异常 复杂性尿路感染：尿路有功能或结构异常,分类,2019年10月17日星期四,6,2019年10月17日星期四,7,尿路感染,概述 诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点 实验室及其他检查 复习思考题,2019年10月17日星期四,8,病因及发病机制,病因 发病机制 感染途径 上行感染 血行感染 淋巴道感染 直接感染 尿路致病细菌,2019年10月17日星期四,9,机体的防御机制 遗传因素 易感因素 尿路不通畅 尿路器械使用 严重慢性疾病,2019年10月17日星期四,10,病因,尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中大肠杆菌约占80-90，其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和绿脓杆菌。 大约5-10的尿感由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。,2019年10月17日星期四,11,无症状细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿感常为大肠杆菌所致。 而住院期间发生的、复杂性的、反复再发的、尿路器械检查后发生的尿感，则多为粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌和绿脓杆菌所引起， 绿脓杆菌常见于尿路器械检查后 变形杆菌则多见于伴有尿路结石者 金黄色葡萄球菌常见于败血症等血 源性尿感,2019年10月17日星期四,12,通常尿感由一种细菌所致。偶可两种以上细菌混合感染，此多见于长期用抗生素治疗、尿路器械检查以及长期留置导尿管之后：长期留置导尿管、肾移植以及身体抵抗力极差的患者偶见厌氧菌感染。,2019年10月17日星期四,13,尿路感染常见致病菌,2019年10月17日星期四,14,发病机制,感染途径 上行感染：通常尿感是上行感染引起的，即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾引起感染。女性多见，因其尿道很短，尿道周围及阴道的黏膜有细菌存在，如果不注意外阴卫生，尿道附近的细菌很容易进入尿道和膀胱，引起下尿路感染，此时细菌可以随尿液反流进入肾盂，引起上尿路感染。,2019年10月17日星期四,15,血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及尿路引起感染。此种途径少见，低于尿感的3，绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，金黄色葡萄球菌败血症患者常见血源性肾感染。 淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，特别是升结肠与右肾的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎症时，细菌可能藉以进入肾脏。 直接感染：外伤或邻近脏器感染致细菌直接侵入尿路引起炎症，罕见。,2019年10月17日星期四,16,尿路感染的途径,2019年10月17日星期四,17,尿路致病细菌 进入尿路的细菌并非均能引起症状性尿路感染。 大肠杆菌中O、K和H血清型菌株，具有特殊的 致病力。 它们产生的溶血素有抗人血清杀菌作用。细菌 与尿路上皮细胞的黏附是炎症的开始。 一些大肠杆菌表面的菌毛其尖端的植物凝血素 分子与尿路上皮细胞特异性受体的糖脂、糖蛋 白相结合而发生感染。,2019年10月17日星期四,18,机体的防御机制 正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释，且 很快随尿液排出体外。 酸性尿液，尿中含有大量尿素和有机酸使 尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗） 均不利于细菌生长。 尿路黏膜可分泌有机酸、IgG、IgA 膀胱壁内的多形核白细胞均可清除细菌。 男性排尿终末时前列腺收缩排出前列腺液 于后尿道，有杀菌作用。,2019年10月17日星期四,19,遗传因素（宿主的易感性） 可与细菌黏附的尿路上皮细胞表面受体的类型与数目至少部分是由遗传因素决定的。这些结构中许多是血型的抗原成分。P血型阳性的红细胞与其尿路上皮细胞表面受体均存在有能与大肠杆菌P菌毛结合的抗原，所以P血型阳性者易患尿路感染。,2019年10月17日星期四,20,易感因素 尿路不通畅 功能性或解剖异常 如尿路结石、畸形、神经性膀胱等 是最主要的易感因素 尿感发生率较正常者高十二倍 称复杂性尿路感染。 尿路器械的使用 可将细菌带入和/或损伤尿路粘膜 其他 严重慢性疾病如糖尿病、重症肝炎或长期使用免疫抑制药物的患者,2019年10月17日星期四,21,尿路感染,概述 诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点 实验室及其他检查 复习思考题,2019年10月17日星期四,22,病理,急性膀胱炎 膀胱粘膜有充血、上皮细胞肿胀 粘膜下充血、水肿和白细胞浸润 严重者可有点、片状出血，甚至出现粘膜溃疡 急性肾盂肾炎 一侧或两侧，局限广泛 粘膜充血、水肿、脓性分泌物 肾实质常有数个小的脓肿 瘢痕形成、肾脏表面不光滑,2019年10月17日星期四,23,2019年10月17日星期四,24,2019年10月17日星期四,25,2019年10月17日星期四,26,2019年10月17日星期四,27,2019年10月17日星期四,28,尿路感染,概述 诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点 实验室及其他检查 复习思考题,2019年10月17日星期四,29,临床表现,急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 泌尿系统症状 全身感染症状 慢性肾盂肾炎,2019年10月17日星期四,30,急性膀胱炎,突然发生尿路刺激症状 尿急、尿频、尿痛、排尿困难 尿可有臭味且发混浊 约30%患者肉眼血尿 全身症状不明显 体检常有耻骨弓上压痛,2019年10月17日星期四,31,急性肾盂肾炎,泌尿系统症状和体征 突发一侧或两侧腰痛，可放射到骼窝和耻骨弓上部位 脊柱肋缘角有触（叩）痛 尿沉渣镜检有白细胞、白细胞管型 可有暂时性尿浓缩功能减退 罕有伴随发生急性肾乳头坏死者 约30%的患者合并膀胱炎 全身症状明显 急骤起病，寒战、高烧，恶心、呕吐,2019年10月17日星期四,32,慢性肾盂肾炎,典型的慢性肾盂肾炎有： 急性肾盂肾炎史及反复发作史； 以尿路刺激症状为主； 全身症状较少，可有轻度发热、腹痛 及肾区叩击痛； 部分病人无全身症状或局部症状，仅 尿液有变化，尿培养为阳性； 少数患者泌尿系统症状不典型，以长 期低热、血尿、贫血、水肿为表现； 若肾实质损害严重者，则引起尿毒症。,2019年10月17日星期四,33,尿路感染,概述 诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点 实验室及其他检查 复习思考题,2019年10月17日星期四,34,实验室及其他检查,血常规 尿常规 尿细菌学检查 其他实验室检查 影像学,2019年10月17日星期四,35,血常规,急性肾盂肾炎时，血白细胞可轻或中度增加，中性白细胞常增多。,2019年10月17日星期四,36,尿常规,新鲜尿（排尿后一小时之内）检查 尿蛋白多为阴性或微量 尿沉渣镜检白细胞明显增多 发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断 少部分镜下血尿，不足5%的患者可有肉眼血尿。,2019年10月17日星期四,37,尿细菌学检查,这是确诊尿路感染的主要依据 收集清晨清洁中段尿标本作细菌培养、菌落 计数和药物敏感试验。或耻骨弓上膀胱穿刺 尿培养及药物敏感试验。 清洁中段尿培养结果阳性，杆菌菌落计数 10/ml或球菌菌落计数10/ml有诊断 意义。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。 尿涂片镜检细菌：这是快速诊断细菌尿的方 法，平均每视野1个细菌即有意义。,2019年10月17日星期四,38,其他实验室检查,慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿2微球蛋白升高，而下尿路感染时前者多为正常，少数患者后者可升高,2019年10月17日星期四,39,影像学检查,尿路X线(腹部平片和静脉肾盂造影)及B超检查的主要目的是及时发现引起尿感反复发作的易感因素如结石、梗阻、返流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小，肾盂形态异常等改变。,2019年10月17日星期四,40,尿路感染,概述 诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点 实验室及其他检查 复习思考题,2019年10月17日星期四,41,诊断与鉴别诊断,诊断 急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 鉴别诊断 全身性感染疾病 肾结核 尿道综合征,2019年10月17日星期四,42,诊断,急性膀胱炎：尿路刺激症及尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等即可确诊。 急性肾盂肾炎：根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等可确诊。 慢性肾盂肾炎：有尿感反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，影像学检查有一侧肾脏缩小，肾盂形状异常等可确诊。,2019年10月17日星期四,43,鉴别诊断,全身性感染疾病 注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。,2019年10月17日星期四,44,肾结核 膀胱刺激症多较明显 晨尿结核杆菌培养可阳性， 尿沉渣可找到抗酸杆菌 静脉肾盂造影可发现肾结核X线征 部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。 肾结核可与尿感并存， 如经积极抗菌治疗后，仍有尿感症状或尿 沉渣异常者，应考虑肾结核。,2019年10月17日星期四,45,尿道综合征 仅有膀胱刺激症 而无脓尿及细菌尿 多见于中年妇女 尿频较排尿不适更突出 有长期使用抗生素而无效的病史 长期服用安定片有一定疗效,2019年10月17日星期四,46,尿路感染,概述 诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点 实验室及其他检查 复习思考题,2019年10月17日星期四,47,治疗,治疗原则 一般治疗 抗菌治疗 急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 再发性尿路感染的处理 祛除诱因,2019年10月17日星期四,48,治疗原则,积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发,2019年10月17日星期四,49,一般治疗,发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。,2019年10月17日星期四,50,抗菌药物治疗,有效抗菌是本病治愈的关键，治疗应注意 根据尿培养和药敏试验选择药物 上尿路感染必须进行较长时间的治疗 症状缓解不等于细菌学治愈 复发和再感染的判断 反复感染者注意检查易患因素 治愈的标准是尿路感染经治疗后，症状消失、 尿常规检查无异常、尿菌阴转；疗程结束后 1周及4周时复查尿菌阴性可视为治愈。,2019年10月17日星期四,51,急性膀胱炎,1、健康年轻妇女首次感染： 不一定做尿细菌培养 ，80%为大肠杆菌 单剂疗法：即一次性服用较大剂量药物即完成疗程。通常用复方磺胺甲恶唑（复方新诺明）6片顿服或氧氟沙星（奥复星）0.6g顿服或羟氨苄青霉素（阿莫西林）3g顿服。 三日疗法：用药同单剂疗法，常规剂量连服天 2、妊娠妇女急性膀胱炎的治疗时间一般是3-7天。可用半合成青霉素类或头孢菌素类。,2019年10月17日星期四,52,3、对疑诊为肾盂肾炎或复杂性尿路感染以及男性患者，不宜采用单剂量或三日疗法 4、1周和4周复查 均阴性表明治愈 又阳性表明用药错误、肾盂肾炎或再感染,2019年10月17日星期四,53,急性肾盂肾炎,1、选择敏感抗生素治疗2周 通常应用的抗菌药物有喹诺酮类如乳酸左氧氟沙星100mg-200mg、每日两次，头孢菌素类如头孢唑林钠0.5g、每八小时一次。 3天应当好转，否则应当换药或联合用药痊愈后复发者注意复杂性尿路感染 2、解除易患因素 3、对症处理 多饮水 退烧,2019年10月17日星期四,54,4、急性肾盂肾炎患者经上述治疗后临床痊愈但又复发者，须除外合并尿路结石等疾患。如无尿路其他问题，根据病情须连续治疗2-6周、以清除可能存在于上尿路的病灶。 复发是由原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停药1个月内发生。重新感染则是另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。,2019年10月17日星期四,55,5、复杂的上尿路感染：在进行抗菌药物治疗的同时须解决尿路本身已存在的问题，否则尿路感染极难治愈。对此种患者须联合应用两种抗菌药物进行治疗。治疗应持续六周。停止治疗后1周及4周作尿培养以说明是否痊愈。,2019年10月17日星期四,56,6、由于使用器械造成的医院内获得性尿路感染，其中许多致病菌株有抗药性，须用广谱抗菌素，轻者可口服氟喹诺酮，重者可两种抗菌素联合应用，治疗时间应持续13周，停止治疗后1周及4周追踪尿培养结果。,2019年10月17日星期四,57,7、重新感染者，即未找到尿路异常或其他原因而反复发生尿路感染且每次感染非同一致病菌的患者。于疗程结束后可采用长疗程、低剂量抑菌疗法。即在每晚睡前排尿后服用复方磺胺甲噁唑半片或1片，或氧氟沙星100mg连续半年或更长些。 重新感染是另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。,2019年10月17日星期四,58,慢性肾盂肾炎,急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎：反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果制定治疗方案。如联合几种抗菌药物，分组轮流使用，疗程适当延长至症状改善，菌尿消失，再以一种药物低剂量长期维持，如头孢克洛，每次0.25，每天12次，或复方新诺明，每晚服12片。疗程半年至1年。,2019年10月17日星期四,59,祛除诱因,对尿路感染尤其是慢性肾盂肾炎，首先应积极寻找易感因素并尽力祛除。如解除尿路梗阻，提高机体免疫力等，以免复发。对孕妇应避免用影响胎儿发育的药物。无症状性细菌尿者，应进行正规抗菌治疗。,2019年10月17日星期四,60,尿路感染,概述 诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点 实验室及其他检查 复习思考题,2019年10月17日星期四,61,预防,多饮水。每天液体入量最好在2000ml以上。白天至少每3小时排尿1次，每次注意排空膀胱。 与性生活有关的尿路感染，要注意外阴部的清洁卫生。对反复发生尿路感染者，于性交前后排尿并服用一次常用量抗菌药物预防。 尽量避免尿路器械的使用。 对尿路本身存在的功能与解剖上的问题，应及早做出妥善的处理。,2019年10月17日星期四,62,尿路感染,概述 诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点 实验室及其他检查 复习思考题,2019年10月17日星期四,63,1、细菌引起的尿路感染是常见病，女性多见。 2、最常见的致病菌是大肠杆菌，最常见的感染途径是上行性感染。 3、有意义的（真性）细菌尿，最具诊断意义。 -杆菌菌落计数10/ml或球菌菌落计数10/ml 4、治疗力求彻底。复杂性尿路感染除应用抗感染药物外，请注意对基础病的治疗。 5、预防重于治疗。,本章要点,2019年10月17日星期四,64,尿路感染,概述 诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点 实验室及其他检查 复习思考题,2019年10月17日星期四,65,复习思考题,尿路感染的途径主要有哪些？,2019年10月17日星期四,66,【答案】,1尿路感染的途径主要有两种： 上行感染：最常见。 血行感染：不常见。 淋巴道感染：很少见。 直接感染：罕见。,2019年10月17日星期四,67,病例讨论,反复尿频、尿急、尿痛、夜尿增多 病例摘要：病人，女，47岁，因“反复尿频、尿急、尿痛伴腰部不适3年，复发1周”入院。病人3年前无明显诱因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适，时伴发热、恶寒、头晕、乏力、夜尿增多，未出现过肉眼血尿、水肿等情况。曾多次在门诊尿培养示有“大肠杆菌生长”，予以阿莫西林或增效磺胺甲噁唑（复方新诺明）等抗感染治疗。症状好转即停药，疗程多为35日。25日前因同样原因在门诊诊治，予以复方新诺明治疗5日，症状好转停药。1周前又出现尿频、尿急、尿痛、夜尿增多，双侧下腹痛并体温上升达38.1 而收入院。,2019年10月17日星期四,68,体格检查： 体温37.6 ,脉搏82次/分,呼吸18次/分,血压105/75mmHg。神志清晰，精神疲倦。皮肤无黄染