糖皮质激素在肺结核治疗中的应用PPT幻灯片.pptx

,1,糖皮质激素 在结核病治疗中的应用,2,糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖异生 血糖、糖耐量、肝糖原 蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢 血浆氨基酸浓度、尿氮 负氮平衡 脂肪代谢：两面作用 脂肪分解和脂肪组织特殊分布 水和电介质代谢：弱的盐皮质激素作用（排Ca2+、P3+、Ca2+ 的重吸收）,GCs 的生理作用,3,GCs 的药理作用,1.抗炎作用,感染 或非 感染 因素,激活 趋化因子 刺激,PMN 炎 症 介 质 （急性）,血管通透性增强 局部组织充血水肿 炎细胞侵润,单核巨噬 细胞系统 （慢性）,炎 症 介 质 ,胶原物质增多 纤维组织增生, 组胺、TXs、LTs、 PGs、PAF、TNF-、 IL-1、4、13 ,NCF LCF ECF, TNF-、IL-16 IL-8、生长因子 ,阻断趋化 因子、阻 断刺激,降低黏附、稳定溶酶体膜、阻断释放,阻断合成抑制释放降低活性,抑制扩张、降低通透性、抑制成纤维细胞、减少胶原成分,4,GCs 的药理作用,2. 免疫抑制作用 抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理能力 抑制T淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（ MIF、 MAF、NCF、ECF、IL-1、IL-2）的释放 抑制各种介质（LTS、PGS）、溶酶体酶及纤维蛋白溶酶原激活物的释放，从而抑制炎症反应，减轻免疫-变态反应所致的损伤 可抑制抗体（主要为IgG）的合成或促进抗体的溶解 可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免疫反应,5,3. 抗毒素和抗休克作用 高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻 击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用 能稳定溶酶体膜、抑制释放多种溶酶体水解酶，后者特别是组 织溶酶对心肌抑制因子（ MDF）的形成有关，可防止由 MDF 所引起的心肌收缩减弱，防止心输出量减少和内脏血循环障碍 减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原 的敏感性 有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏 有直接增加收缩力的作用 4. 对某些细胞的凋亡作用,GCs 的药理作用,6,短效,中效,长效,外用,常用 GCs 药理学和药动学比较,7,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的应用,1.支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD) 2.特发性肺纤维化(IPF) 3.肉芽肿性疾病(结节病等) 4.肺血管炎(Wegener肉芽肿等) 5.理化因素所致肺疾病(放射性肺炎及外源性过敏性肺泡炎) 6.肺嗜酸细胞增多症 7.变态反应性支气管肺曲菌病等 8.粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎 9.肺孢子菌肺炎(PCP) 10.急性呼吸窘迫综合征(ARDS),8,糖皮质激素在结核病中的应用,利 非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区域毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜的通透性，减少渗出和炎性细胞浸润； 稳定细胞内溶酶体，保护线粒体，结核病理改变如充血、渗出和水肿等得到恢复、减轻； 同时缓解支气管痉挛，使肺通气功能获得改善。,弊 抑制吞噬细胞和吞噬功能， 使结核菌得以活跃繁殖 引起病变进一步加重,9,糖皮质激素在结核病临床应用的指导原则,目前主张在达到治疗目的的情况下尽可能应用低剂量、短疗程，必要时使用大剂量 一般为20-30mg/d，疗程1-3个月 尽量采用早晨一次顿服的方法，以减少药物不良反应,10,糖皮质激素在结核病中的应用,结核性浆膜炎 积极抽取积液，化疗的同时，应常规给予泼尼松20-30mg/d ，一般疗程46周 血型播散型肺结核 常用于中毒症状严重有呼吸困难，重症急性和亚急性血型播散型肺结核患者，在应用有效抗结核药物的同时可使用肾上腺皮质激素，成人常用泼尼松30-40mg，清晨顿服或分次服用，3-4周后减量，疗程8-10周。 结核性脑膜炎或脑膜脑炎 早期在全身化疗基础上给予泼尼松30-40mg/d 。持续高颅压不能缓解者，除口服泼尼松30-40mg/d外，可静滴地塞米松10mg，1次/日(5-7天）和每周2-3次椎管注药治疗（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1，地塞米松3-5mg)。 肺结核大咯血 肺结核合并肺心病、呼吸衰竭、肺性脑病,11,类赫氏反应：表现为一过性可逆性病灶增大，淋巴结增大，胸膜炎等“恶化现象”。 通常发生在抗结核治疗的前3个月。 传染性肺结核特别是大量排菌的肺结核强化治疗期，由于H、R特别是R的强烈杀伤结核菌的作用，造成大量菌体蛋白、磷脂、肽糖及代谢毒素的产生。这些物质作为一种抗原刺激机体产生一种超敏反应，类似驱梅治疗时的赫氏反应，暂时恶化，再发热，热度增加，在某些局部产生特异性反应。,类赫氏反应,12,类赫氏反应,相关化验：CRP升高，其他无明显异常 影像学：病灶较前扩大增多 体征：胸腹叩诊浊音，淋巴结增大,13,如何处理,强有力抗结核的基础上加用糖皮质激素，强的松30-60mg/d 患者症状消失后CRP正常时逐渐减量，一般疗程为13个月,14,禁忌症,耐多药结核病 结核病并发消化性溃疡 肺结核合并糖尿病 肺结核合并严重高血压 结核病合并HIV感染 妊娠肺结核 肠结核 骨质疏松症、肌萎缩 严重精神病,15,糖皮质激素的应用是一门艺术,糖皮质激素是