气胸诊断及治疗本科.ppt

2019/10/16,1,气胸的诊断治疗 The diagnosis and treatment of pneumothorax,2019/10/16,2,BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax（2003） 英国胸科协会2003年自发性气胸诊断治疗指南,2019/10/16,3,1、气胸（pneumothorax）,Pneumothorax is defined as air in the pleural space-that is, between the lung and the chest wall. 气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸。,2019/10/16,4,2019/10/16,5,2、分类,外伤性气胸：由外伤、针刺治疗等引起的气胸称为外伤性气胸。 自发性气胸：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。,2019/10/16,6,自发性气胸分为： 原发性气胸（特发性气胸） 指无明确病因可稽，平素身体健康，肺部常规X线检查末发现明显病变者所发生的气胸。 继发性气胸 存在各种可能合并气胸的肺部疾病者所发生的气胸。,2019/10/16,7,3、病因和发病机制,原发性气胸：好发于30-40岁、体型瘦长男性。发病机制不清楚，认为系胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致。身高和吸烟是两个独立的危险因素B。,2019/10/16,8,继发性气胸：此病发生机制是在原有肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大疱或直接胸膜损伤所致。 常见COPD和肺结核，其次见于支气管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化等。,2019/10/16,9,4、临床类型,根据胸膜破裂及胸腔内压力的变化情况可分为：闭合性气胸、交通性气胸、张力性气胸,2019/10/16,10,闭合性（单纯性）气胸 气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。,2019/10/16,11,张力性（高压性）气胸,破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很快复升。,2019/10/16,12,开放性（交通性）气胸,破裂口较大，吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔，抽气后压力无变化。,2019/10/16,13,5、临床症状体征,诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。 症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功 能状态有关、与年龄有关。 无症状：气胸量小的原发性气胸 典型症状：胸痛、气短、咳嗽 危重症状：呼吸、循环衰竭 气胸量小、症状重：见于COPD,2019/10/16,14,少量气胸无体征 典型体征 望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动度减弱。 触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、气管移位。 叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩不出。 听诊：患侧呼吸音减弱或消失,2019/10/16,15, The clinical history is not a reliable indicator of pneumoth- orax size. C 患者的症状、病史不能很好的反应出气胸的多少。 The re-expansion pulmonary oedema (RPO).复张性肺水肿。,2019/10/16,16,6、影像学评估,Expiratory chest radiographs B 呼气相胸片不再推荐为气胸的常规诊断方法。,2019/10/16,17,6、影像学评估,A lateral chest or lateral decubitus radiograph. B 对于临床高度怀疑气胸,而普通胸部后前位片正常的，应进行胸部侧位片或侧卧位片。,2019/10/16,18,When a pneumothorax is suspected but not confirmed by standard posteroanterior (PA) chest radiographs, lateral radiographs provide added information in up to 14% of cases. The lateral decubitus radiograph is superior to the erect or supine chest radiograph and is felt to be as sensitive as CT scanning in pneumothorax detection.,2019/10/16,19,6、影像学评估,CT scanning C 当存在严重、复杂的肺大泡或外科性气肿使胸部X片鉴别困难，或气胸导管引流后怀疑导管移位的，才推荐进行CT扫描。,2019/10/16,20,6、影像学评估,6.1 plain chest radiography(PA) 是目前诊断气胸最经济、可靠的方法。能显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔积液及胸膜粘连。,2019/10/16,21,典型气胸的X线为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织、阴影以为为无肺纹理的胸腔气体。 小量气胸：气体仅局限于肺尖部 液气胸：液平面 纵隔气肿：纵隔旁透光带 局限性气胸,2019/10/16,22,2019/10/16,23,2019/10/16,24,2019/10/16,25,6.2 CT scanning CT诊断气胸得敏感性明显高于X片，能发现少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的诊断优势更为明显。其敏感性几乎达100%。,2019/10/16,26,2019/10/16,27,2019/10/16,28,2019/10/16,29,2019/10/16,30,6.3 气胸量的评估 过去对气胸量的估计往往存在过低估计的倾向。在新的指南中对气胸量进行了重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于2cm的定为大量，小于2cm的定为少量。,2019/10/16,31,In the 1993 guidelines pneumothoraces were classified into three groups: “small”: defined as a “small rim of air around the lung”; “moderate”: defined as lung “collapsed halfway towards the heart border”; “complete”: defined as “airless lung, separate from the diaphragm”.,2019/10/16,32,气胸带/同侧膈面法 采用kircher方法计算，具体方法如下： 在气胸侧，以脊柱中点至胸壁内缘为基准范围（为整个一侧肺野），当肺野外侧受压至上述范围之1/4时，肺组织大约受压35%；当受压至1/3时，肺组织受压50%；当受压1/2时，肺组织受压65%；当受压至2/3时，肺组织受压80%；而当肺组织全部被压缩至肺门，呈软组织密度时，肺组织受压约为95%。,2019/10/16,33,新指南计算方法 气胸压缩比例 （B3-A3）/B3,A,B,2019/10/16,34,鉴别诊断,支气管哮喘与阻塞性肺气肿 急性心肌梗死 急性肺栓塞 肺大疱 其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝,2019/10/16,35,7、治疗,治疗目的：促进患侧肺复张、消除病 因及减少复发。 治疗具体措施：内科保守、胸腔排气、 外科手术。 治疗原则：排气缓解症状、预防和治 疗并发症、防止和减少复发,2019/10/16,36,2019/10/16,37,2019/10/16,38,一般治疗,卧床休息 吸氧 对症：止痛、镇静、镇咳 抗感染、抗结核 观察,2019/10/16,39,排气疗法：,胸腔穿刺排气 紧急排气方法 胸腔闭式水封瓶引流 胸腔闭式引流+负压吸引,2019/10/16,40,7.1 观察,对于没有明显呼吸困难症状的少量闭合性气胸可以选择单纯观察治疗。B 对于没有呼吸困难的少量原发性气胸（2cm）可以考虑出院观察，但要及时门诊随诊。对于这些患者应该给予清晰的书面建议：当出现进行性呼吸困难立即再就诊（chest radiograph after 2 weeks）。B（注意环境等实际情况）,2019/10/16,41,如果气胸患者需要入院观察过夜，应该给予高流量吸氧（10L/min），但对于患有COPD的患者其对高浓度氧气较敏感，应更加注意高流量吸氧的副作用。B 对于存在呼吸困难的气胸患者，无论其胸片上气胸体积是多还是少，在没有治疗的情况下均不能离院。C,2019/10/16,42,7.1.1 症状轻微的原发性气胸,对于少量闭合性、症状轻微得原发性气胸建议单纯观察治疗。 症状轻微的原发性气胸不需要住院。离院前必须强调如有呼吸困难进行性加重，应立即直接返回医院。 7080%的少于15%的气胸患者没有持续的漏气，而单纯观察治疗的患者再发气胸的可能性也较安置闭式引流治疗的患者低。,2019/10/16,43,7.1.2 症状轻微的继发性气胸,建议都入院治疗。 只有对气胸带小于1cm或单纯肺尖气胸而无明显症状的患者可以采取单纯观察治疗。 上述情况以外的继发性气胸，即使症状轻微也建议进行积极干预，包括抽气或闭式引流等。,2019/10/16,44,7.1.3 症状明显的气胸（原发、继发）,建议都入院治疗。单纯观察不适合。 积极采取干预措施（抽吸、引流）。 给予高流量的吸氧（10L/分）。 气胸每天吸收约1.251.8%，高流量吸氧后吸收速度会增加4倍。,2019/10/16,45,7.2 单纯抽气治疗,单纯抽气治疗是所有需要进一步处理的原发性气胸首选方法。A,推荐使用Catheter aspiration of simple pneumothorax (CASP) kit进行抽气治疗。,2019/10/16,46,单纯抽气治疗继发性气胸成功的可能性较小。因此只有年龄小于50岁、仅有轻微呼吸困难的少量继发性气胸患者（2cm），才推荐单纯抽气为初始治疗方案。B 即使单纯抽气治疗有效的继发性气胸患者，仍应入院观察至少24小时，以便再必要的时侯迅速进行闭式引流术。 C,2019/10/16,47,大量的继发性气胸(2 cm),尤其是年龄超过50岁的患者，应充分考虑到单纯抽气治疗很难有效和复发可能性高的危险，因此置管引流才是最恰当的初始治疗方法。,2019/10/16,48,7.2.1 重复抽气和导管抽气,对于首次抽气治疗不成功（如抽气后仍有症状）并且首次抽气量少于2.5L的患者进行再次抽气治疗是合理的。B,2019/10/16,49,只要有气胸导管抽气装置(CASP)并有操作经验，都应该采用导管抽气治疗。B 附带单向活瓣系统的导管抽气装置可以减少抽气的必要。 C,2019/10/16,50,7.3 Intercostal tube drainage,任何单纯抽气或导管抽气引流治疗控制症状不佳的患者均应进行肋间置管引流术。 B,2019/10/16,51,对继发性气胸患者，都推荐进行胸腔闭式引流术，除非患者无呼吸困难症状并且气胸量非常小(1 cm或仅肺尖气胸）。B 闭式引流管内还有气体溢出时不能夹管。 B 即使胸管内没有气体溢出了通常也不需夹闭引流管。B,2019/10/16,52,引流管拔管前是否需要夹管观察目前尚无统一的意见。有部分人认为拔管前夹管数小时再复查胸片常能发现是否还存在细小的尚未愈合的破口，以减少再置管的可能。因此指南对夹管并不绝对反对。,2019/10/16,53,夹闭引流管必须再呼吸科或胸外科医生的监督下进行，并且患者应当住进专科病房由经验丰富的专科护士管理，患者也不能随意离开病房。C 如果患者在夹管过程中出现呼吸困难或进行性皮下气肿，必须立即开放引流管并寻求诊治方案。C,2019/10/16,54,7.3.1 肋间插管引流并发症,邻近的重要器官损伤（如心、肺、大血管）。 胸腔感染。建议预防性使用抗生素。 皮下气肿。,2019/10/16,55,7.3.2 引流管大小,对于气胸来说没有证据证明较大的引流管 (2024 F)比小的(1014 F)更有效。尽管当存在持续漏气的时侯用较大的管子替代小引流管很必要，但首先使用较大引流管(2024 F)仍不推荐。B,2019/10/16,56,7.4 转给呼吸专科医生,治疗48小时后效果不佳的气胸患者（如肺复张不良或持续漏气），应转诊至呼吸科专科医生。C 这类患者通常需要联合其它引流方式的持续胸腔闭式引流（如加用负压吸引、调整引流管位置），并请胸外科医生会诊。,2019/10/16,57,7.4.1 胸腔引流负压吸引,胸腔闭式引流负压吸引不应在安置引流管后立即使用，而应治疗48小时后仍有持续漏气或肺复张不良时才加用。B,2019/10/16,58,推荐采用高流量（15 to 20L/min）低压力(10 to 20 cm H2O)的负压吸引装置来吸引。C 加用负压吸引的患者应该住进呼吸专科病房，由呼吸科专科医生和护士治疗。C,2019/10/16,59,7.4.2 化学胸膜固定术,化学胸膜固定术对难于控制的或反复发作的气胸有效。A 但只有当患者不愿意或无法承受外科手术时才能选择尝试。B 药物胸膜固定术只能由呼吸科专科医生来完成。C,2019/10/16,60,药物性胸膜固定术后气胸的复发比例要明显高于手术治疗。 其方法是向胸膜腔内滴入一些组织硬化剂，使胸膜发生无菌性炎症而粘连。 目前选用的硬化剂推荐有四环素，也可选择土霉素、美满霉素。,2019/10/16,61,7.5 胸外科专科治疗,对于治疗后仍持续漏气或肺复张不良的患者，主管的呼吸科医生应尽早(35 days)请胸外科医生会诊。C,2019/10/16,62,开胸胸膜部分切除术对于难于控制或反复发作的气胸来说仍是后期复发率最低的手术方式。微创手术、电视胸腔镜、胸膜磨损法以及外科滑石粉胸膜固定术也是可以选择的有效治疗方法。,2019/10/16,63,目前对气胸进行外科手术的时机尚无统一的意见。现指南总结建议指针： Second ipsilateral pneumothorax First contralateral pneumothorax Bilateral spontaneous pneumothorax Persistent air leak (57 days of tube drainage; air leak or failure to completely re-expand) Spontaneous haemothorax Professions at risk (e.g. pilots, divers),2019/10/16,64,7.5.1 外科处理策略,外科处理的两个目的： 1、切除肺大泡或缝合胸膜破口； 2、使胸膜融合来防止复发。 对第二个目的的措施目前还有很大争议。一部分建议行