栗印军哈医二院降压策略

从最新指南看高血压治疗策略,第四医院心内科,欧洲高血压协会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）于2013年6月15日公布了新的高血压管理指南，,欧洲高血压协会（ESH） 欧洲心脏病学会（ESC） 2013年6月15日 新的高血压管理指南,欧洲高血压协会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）于2013年6月15日公布了新的高血压管理指南， 建议医生简化治疗， 对所有患者控制收缩压低于140mmHg。 新指南对于特殊人群例外，如糖尿病和老人。对于糖尿病患者，ESH/ESC委员会建议医生控制患者舒张压低于85mmHg。在年龄超过80岁的患者中，收缩压血压的目标应该是140-150mmHg，但如果患者身体健康则可以低于140mmHg， ESH/ESC写作委员会联合主席Mancia博士表示，就整体而言，新指南在药物治疗方面转向了保守主义。临床医师应根据病人的整体心血管风险水平作出治疗策略。,2013年欧洲高血压治疗指南 新理念,1、欧洲新指南值得关注的几条建议 80岁者血压160才建议药物治疗，目标值140-150；不建议单纯收缩压增高的年轻人接受药物治疗；糖尿病、冠心病、卒中、肾病患者的降压目标值均为140，而非以前的130；不建议单纯性白大衣高血压进行药物治疗，但隐匿性高血压需积极治疗；急性卒中1周内不降压。,2013年欧洲高血压治疗指南 新理念,2、欧洲高血压指南更新 1）将140作为多数患者（包括糖尿病或肾病）收缩压目 标值，老年人更宽松，不再建议130的目标值，这是 理性的回归。 2）联合用药建议微调，绿实线推荐，红线禁用。 3）五大类药均可用于初始和维持治疗，但适用范围各异。,2013年欧洲高血压治疗指南 新理念,新 理 念,2013年欧洲高血压治疗指南 新理念,3、伴肾病时的降压治疗 降压目标值140，伴蛋白尿者可考虑130，但须监测肾功能；伴蛋白尿或微量白蛋白尿时首选ACEI或ARB，联合用药时亦应以此为基础；不推荐联用ACEI与ARB；因增加肾功能损害或高血钾风险，不建议CKD患者使用醛固酮拮抗剂，更不应与ACEI或ARB联用。,2013年欧洲高血压治疗指南 新理念,4、治疗顽固性高血压勿忘螺内酯 2013年欧洲高血压年会报道的一研究显示，与安慰剂相比，在其他降压药基础上加用螺内酯（安体舒通）25-50mg，可以显著改善降压效果，但请注意监测血钾与肌酐，肾功能减退或老年人尤需注意，再遇到此患者，不妨可以试试看（切记：仅在前三种药不能血压达标时使用）。,2013年欧洲高血压治疗指南 新理念,5、卒中患者血压管理 急性卒中一周内不用降压药物，但若血压严重升高可由医生视情况处理，陈旧性卒中或TIA，若血压超过140即应启动降压治疗，收缩压目标值140，但老年人目标值宜更宽松，预防卒中复发降压是硬道理，各种一线降压药均可选用。,2013年欧洲高血压治疗指南 新理念,6、欧洲高血压指南对肾脏去交感术的评价 尽管该技术在全球受到广泛关注，但欧洲新指南仅将 其归为“有前景的疗法”。现有资料显示该技术对顽固 性高血压的血压控制具有可靠的中短期疗效，但尚缺 少临床硬终点获益证据，毕竟降压的目的不是降低血 压，而是改善心血管预后，故欧洲指南对该技术的定位 甚为客观。,新 理 念,新指南仍强调联合降压治疗,目前的指南建议： 2级以上高血压或高危患者应尽早初始联合治疗,1Chobanian et al. Hypertension 2003;42:120652 2Mancia et al. J Hypertens 2009 Epub ahead of print,美国JNC 7 指南1: “当收缩压/舒张压超过目标血压20/10mmHg时，应采用两种药物初始联合治疗.” 欧洲ESH/ESC 指南2: “两种药物初始联合治疗可带来益处，尤其是对需要早期控制血压达标的高危患者”,中国高血压指南推荐 中重度高血压患者初始治疗选择固定复方制剂,固定配比复方制剂对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。 与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。,3.中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.,与自由联合相比，固定复方制剂具有多重优势 基于15项研究, 32331 例受试者的荟萃分析显示,21%,依从性,SBP,4.1mmHg,不良事件,20%,DBP,3.1mmHg,Gupta AK, et al. Hypertension 2010;55:399-407.,国内外权威指南均推荐固定复方制剂 为一线的降压治疗选择,FDC,1. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616. 2. Chern-En Chiang ,et al.J Formos Med Assoc 2010;109(10):740773. 3. Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens. 2010 , 4(1):42-50. 4. Mancia G, et al. Blood Press. 2009;18(6):308-47. 5. 2012 CHEP Recommendations for the Management of Hypertension,加拿大高血压教育计划,ARB/利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合,2009ESH高血压指南再评价:经过循证医学终点研究证实的优选联合方案,2010ASH高血压联合治疗声明：优先推荐,ACEI+利尿剂 ARB+利尿剂 ACEI+CCB ARB+CCB,2009日本高血压学会指南,2010中国高血压指南：联合治疗优先推荐,血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂,1,中国高血压防治指南（2010修订版）; 2,Gradman AH, et al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens, 2010;4(1):42-50. 3, Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58. 4, Ogihara T, et al. Hypertens Res 2009; 32(1): 3-107,ACEI+利尿剂 ARB+利尿剂 CCB+利尿剂 ACEI+CCB,ACEI+利尿剂 ARB+利尿剂 CCB+利尿剂 ACEI+CCB ARB+CCB CCB+阻滞剂,ARB+利尿剂 是首选的联合降压方案之一,ARB/HCTZ治疗高血压临床应用中国专家共识,仅供内部学习使用,中国医师协会心血管内科医师分会 中国医师协会高血压专业委员会 中华高血压杂志编辑委员会,“共识” 刊登于中华高血压杂志2012年10月第20卷第10期,系统分析使用单片复方制剂降压治疗的必要性、有效性和安全性 为中国单片复方制剂的合理与规范应用提供指导,ARB+HCTZ：完全协同强效降压,6. David T. Nash, South Med J. 2007; 100 (4): 386-92.,对盐敏感高血压患者 ARB+利尿剂可实现倍增性的降压效果,血压降幅,ARB,ARB/CCB,ARB/利尿剂,增强,ARB,相加效果,相乘效果,文献8, P66，图6,8.Ueda T, Kai H, Imaizumi T. Hypertens Res. 2012 Jul;35(7):708-714.,第4周剂量调整至氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪25mg,SBP DBP,n=393，* p0.001，与基线相比,*,*,氯沙坦钾/氢氯噻嗪 强效降低收缩压达25.1mmHg,重度高血压患者初始应用氯沙坦/HCTZ治疗6周后的降压效果,12.Salerno CM, et al., J Clin Hypertens 2004;6:614620.,氯沙坦钾/氢氯噻嗪 对基线血压不同的患者均强效降压,基线收缩压180mmHg (n=262),基线收缩压=180mmHg (n=106),第4周剂量调整至氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪25mg,13.MSD Data on file.,重度高血压患者初始应用氯沙坦/HCTZ治疗6周后的降压效果,血压自基线下降(mmHg),SBP DBP,SBP DBP,主要是源于与类噻嗪利尿剂的比较研究的结果，但这些疗效分析均来自间接的研究比较。 近年来，多项汇总分析的结果均提示，HCTZ和氯噻酮组在6.25-25mg剂量范围内血钾降低程度有明显差异，氯噻酮组血钾降低的程度更为显著 如果在以高钠低钾为主要特征的中国高血压人群中应用氯噻酮或其联合治疗，则应更加密切监测血钾的长期变化。,目前关于HCTZ临床应用的疑虑,噻嗪类利尿剂降压治疗 减少心脑血管事件和死亡,0.3,心血管事件 相对风险,对照组组更优,心血管事件,脑卒中,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,1.1,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,1.1,利尿剂组更优,对照组组更优,利尿剂组更优,心血管死亡/总死亡 相对风险,心血管死亡,总死亡,噻嗪类利尿剂降压治疗减少心脑血管事件和死亡 与ACEI和CCB相当,心脑血管事件 相对风险,心血管事件,冠心病,心血管死亡,总死亡,对照组组更优,利尿剂组更优,心血管死亡/总死亡 相对风险,对照组组更优,利尿剂组更优,氢氯噻嗪低血钾反应具有剂量依赖性,Franse LV, Pahor M, Di Bari M, et al. J Hypertens, 2000,18:1149-1154.,观察12,550例患者6年显示不同药物对新发糖尿病的影响,48. T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12,1.4,利尿剂小剂量长期使用是安全的,53. Hamada T et al. Prog Med 2007;27 (2) :353-357.,*：p0.05、*：p0.01 vs. baseline,7,6,5,0,8,5.7,5.7,*,6.3,5.3,基线,治疗后,基线,治疗后,替米沙坦40mg/ HCTZ12.5mg,氯沙坦50mg/ HCTZ12.5mg,缬沙坦80mg/ HCTZ12.5mg,基线,治疗后,氯沙坦50mg/ HCTZ12.5mg,基线,治疗后,患者：缬沙坦80mg/日治疗4周以上未达标的高血压患者 (n=25) 方案：缬沙坦80mg随机转换成氯沙坦 50mg/ HCTZ12.5mg (n=11) 或缬沙坦80mg/HCTZ12.5mg (n=14) 并且观察12周,*：p0.05、*：p0.01 vs. baseline,患者：血清尿酸正常的原发性高血压患者 (n=24) 方案：氯沙坦50mgHCTZ12.5mg(n=12） 或替米沙坦40mg/HCTZ12.5mg(n=12）治疗4-8周,52. Komatsu O. Ther Res 2010; 31(3) : 375-379.,与其他ARB /氢氯噻嗪相比 氯沙坦/氢氯噻嗪不影响尿酸水平,A,B,尿酸排泄四室效应, 肾小球滤过 近端肾小管 起始部滤过后重吸收 中部分泌 终末部第三次部分分泌后重吸收 排出占滤过总量的6-12%,尿酸转运的分子机制,尿酸/有机阴离子交换系统：存在于肾小管管腔侧刷状缘，与OH-、CI-及一些组织阴离子有很高的亲和性。负责尿酸的重吸收功能，可同时转运多种阴离子。 尿酸转运蛋白（UAT）： 在肾小管上皮及大部分体细胞均有分布，为电压敏感性转运蛋白。特异性转运尿酸， 当电压敏感区达到一定电压时，通道开放，致尿酸重吸收。,氯沙坦降尿酸机制,以一价阴离子形式存在，填充UAT所需的电荷与尿酸竞争UAT，抑制了尿酸的重吸收， 而其它的ARB以二价形式存在。,HCTZ进一步增强 氯沙坦逆转左心室肥厚的作用,Peter M. Okin, et al Am J Hypertens 2010; 23:786-793,氯沙坦+HCTZ,QRS波电压与时间乘积 (mmmsec),Sokolow-Lyon电压 (mm),氯沙坦,左室肥厚心电图诊断标准：Sokolow-Lyon电压标准：SV1+RV5或RV6振幅3.5mV；,Cornell电压标准SV3+RaVL振幅2.0mv,ARB在慢性肾病领域的循证医学证据： 改善微量白蛋白尿/蛋白尿，延缓肾病进展,糖尿病患者的突出特点是肾脏局部RAS激活，交感神经兴奋，促进水钠潴留和高血压形成。 糖尿病患者中存在的高渗性利尿的机制在于肾小球滤过液的渗透压增高，影响水的重吸收所致，与噻嗪类利尿剂通过增加钠的排泄而产生的利尿机制不同，而长期用药以后，主要靠小动脉血管的平滑肌舒张维持降压效果，且不伴有尿量增加。 高血压合并糖尿病的降压治疗应以RAS抑制剂为基础，可联合使用CCB或噻嗪类利尿剂。,高血压合并糖尿病,氯沙坦/氢氯噻嗪不影响患者血糖,50. Lindholm LH et a