老年人糖尿病、高血脂指南解读.ppt

老年人糖尿病、高血脂指南解读,2,老年2型糖尿病管理全球指南,3,背 景,目前人口老龄化程度日益严重，预计至2050 年全球老年人口比例将从现在的15% 上升至25%。 2 型糖尿病的发生具有增龄效应，年龄因素是影响糖尿病发展的重要因素之一。 老年糖尿病患者病情复杂、发生并发症的风险高、器官功能逐渐衰退。 当前许多老年糖尿病患者的管理并不理想，很大一部分老年人群的临床和社会需求未被满足。,4,流行病学,IDF估计，60岁79岁人群中超过19%患有糖尿病，即1.34亿人群。预计到2035年，这一数字将超过2.52亿。 此外，IDF估计超过一半的2型糖尿病患者未被确诊，导致在糖尿病诊断之前就有致残并发症的发生。,5,筛查和诊断,推荐所有老年人都应该每3年筛查1次糖尿病，且应根据临床状况适当增加筛查频率。 在诊断标准上，指南基本延用了1999 年世界卫生组织（WHO）的糖尿病诊断标准。 随着糖化血红蛋白（HbA1c）检测水平的提高，指南中也增加了“HbA1c 6.5%”这一标准。,6,预防、营养和锻炼,对于糖尿病患病风险高，尤其是处于空腹血糖受损（IFG）、葡萄糖耐量减退（IGT）或HbA1c 水平在6.1% 6.4% 之间的人群，应尽早通过改变生活方式来预防老年糖尿病的发生。 改变生活方式首先要做到营养均衡。 加强锻炼是改变生活方式的另一个重要方面。,7,教育、自我管理和血糖监测,对糖尿病患者个体化管理。 对血糖控制设定细致的、符合实际的达标值。 对糖尿病并发症的定期筛查。 对患者和陪护人员的教育和培训。,8,综合管理理念,以改善患者生活质量为目标,降糖作用,体重增加,对细胞数量 和功能的影响,心血管风险,低血糖,9,血糖控制目标个体化,较宽松 较严格,积极性差，依从性差 自我管理能力低,积极性高，依从性高 自我管理能力强,10,2型糖尿病治疗路径,10,一线药物治疗,二甲双胍,磺脲类 或 DPP-4抑制剂,二线药物治疗：在一线药物基础上增加为两药治疗,三线药物治疗：三种口服药物或胰岛素或GLP-1 受体激动剂,磺脲类 或 DPP-4抑制剂,后续治疗选择,替换口服药物或 基础胰岛素或 预混胰岛素,GLP-1 受体激动剂,生 活 方 式 干 预,生活方式干预,主要治疗路径,备选治疗路径,如血糖控制不达标，则进入下一步治疗,磺脲类 或 DPP-4抑制剂,二甲双胍 （若未作为一线药物）,基础胰岛素/ 预混胰岛素,GLP-1 受体激动剂,基础+餐时胰岛素,或,或,或,11,预防低血糖,有研究提示，低血糖是老年糖尿病患者的第二大非致死性并发症。 对于老年2型糖尿病患者，降低低血糖风险比降低HbA1c 水平更重要!,12,降糖治疗一般原则,在选择降糖药物前，与患者及其主要护理人员讨论降糖目标、方案和药物剂量。 老年糖尿病患者在接受药物治疗时，应采取“以最低有效剂量应用并缓慢逐渐增量”的原则，同时要监测药物疗效和不良反应。 中止无效或不必要的治疗。 在选择药物时应考虑费用和风险获益比。,13,从 2013 ACC/AHA ASCVD血脂指南 看血脂管理的临床实践, 强化、优化、简化,14,LDL-C水平每升高30mg/dL，冠心病风险增加30%,CIRCS研究入组了8,131名年龄为40-69岁的、无卒中或CHD病史的日本男性和女性，在1975年-1987年完成基线危险因素的监测，随访至2003年，共155例受试者发生CHD，评估基线时LDL-C水平与CHD发生风险的相关性,CIRCS研究（n=8,131）,LDL-C与心血管疾病关系最为密切,15,15.9/13.2 7.9 2.8,他汀可使胆固醇有效降低并带来获益,安慰剂MI率/100例受试者/5年,22.6,4S n=4,444 TC 6.8 mmol/l,LIPID CARE n=9,014 n=4,159 TC 5.6 mmol/l TC 5.4 mmol/l WOSCOPS n=6,595 TC 7.0 mmol/l AFCAPS /TexCAPS n=6,605 TC 5.7 mmol/l,WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307 CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009 LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357 4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389 TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622,冠心病 + 正常胆固醇水平 无冠心病 + 高胆固醇水平 无冠心病 + 一般胆固醇水平 + 低HDL胆固醇水平,冠心病 + 高胆固醇水平,19941998主要他汀类研究,16,Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志. 2007;35(5):390-429 Genest J, et al. Can J Cardiol 2009;25(10):567-579. Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818 Perk J, et al. Eur Heart J. 2012 May 3. Epub ahead of print,高危/极高危患者的降LDL-C目标愈趋严格,强化降脂时代到来,PROVE-IT HPS,TNT,JUPITER,2013 “ATP IV”?,17,2013 ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性 心血管风险胆固醇治疗指南,所有推荐均来自他紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃分析,18,综观以往及最新指南， 血脂管理的临床实践强调“三化原则”,KOL,立足,谨记,实行,19,定义“ASCVD”,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病） 定义为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉或其他血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,20,新指南创新之处,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,21,新指南确定的4类他汀获益人群,临床确诊ASCVD者； 年龄21岁，原发性LDLC升高 4.9mmol/L（190 mg/dL）者； 年龄40-75岁，LDLC 1.8-4.9mmol/L（70-189mg/dL），临床无ASCVD的糖尿病患者； 临床无ASCVD和糖尿病， 但10年ASCVD 风险7.5%者。,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,22,否,ASCVD他汀获益组(21岁),明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群,临床ASCVD,LDL-C190mg/dL,糖尿病 1或2型40-75岁,估算10年ASCVD风险 7.5%且年龄40-75岁,否,根据汇总队列公式 估算10年ASCVD风险,否,他汀预防ASCVD获益尚不确定,进一步强调以往指南中强效降低LDL-C 50%的治疗目标； 由于无相关RCT明确对LDLC目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值； 而提示无临床症状但LDL-C 70mg/dL (1.8 mmol/L)的40-75岁患者， 需定期估算ASCVD风险。,健康的生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险,23,30%-50%,50%,有效降低LDL-C是减少ASCVD 事件的关键要素,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S Daniel J, et al. Nature.2008;451, 904-913,LDL-C,强效他汀,中效他汀,减少ASCVD事件,24,不设定LDL-C或非HDL-C目标值的原因,RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值。不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。 2. 使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足（减量、停药、换成弱他汀） 3. 为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前有证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件。,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,25,LDL-C最佳目标为70mg/dL(1.8mmol/L),专家组从RCT及其亚组分析中找到了有力的证据，证明LDL-C的最佳控制水 平为70mgdL（1.8mmolL）或更低； 将70mgdL的LDL-C水平作为最佳控制目标是可以接受的。,26,如何达到强化降脂目标？,如何帮助患者达到目标？,选剂量： 证据 & 安全性,选药物： 非他汀 vs 他汀,27,入选3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的稳定性CHD患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使LDL-C水平维持在40-80mg/dl。患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或安慰剂，以评估烟酸能否降低CV残余风险。,累积主要终点事件患者百分比（%）,血脂水平变化（mg/dl）： （基线和治疗2年） HDL-C：3542 TG：164 122 LDL-C：74 62,烟酸+他汀,安慰剂+他汀,P=0.79,主要终点：首次发生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或症状所致冠脉/脑血管重建,N Engl J Med 2011;365:2255-67.,AIM-HIGH： 烟酸显著提高HDL-C水平，但未带来获益,新指南不支持非他汀治疗的获益,28,以他汀为对照，加用其他调脂药， 更多降低了LDL-C ，但未能更多降低事件,在25,673例试验者中，他汀+烟酸组LDL-C降低了10 mg/dL ，基于以前的研究，预计这种脂质的差异可能会转化为减少10-15%的血管事件，但是未能更多降低事件,HPS2-THRIVE （他汀+烟酸）,HPS2-THRIVE Collaborative Group. European Heart Journal (2013) 34, 12791291,研究主要终点：冠脉死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脉血运重建的发生率。,29,非他汀治疗获益不明确，且有潜在不良反应,潜在不良反应,30,基于RCT证据新指南对不同LDL-C 降幅他汀种类/剂量的明确推荐,黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。 斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。 仅来自一项RCT的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量 尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量,有充分证据的高强度他汀仅有 瑞舒伐他汀 20mg 阿托伐他汀 80mg,31,阿托伐他汀80mg进一步降低事件,主要心血管事件累积发生率,相对危险 降低22,*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中,时间(年),LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),HR=0.78(95%CI 0.69,0.89) P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,32,瑞舒伐他汀20mg降低心血管风险达44%,*以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据,Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207,可定40mg未在中国上市,瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症,CV-1103-CR-0063,既往无CAD病史 (n=17802) 男性 50 岁; 女性 60 岁 LDL-C 130 mg/dL hsCRP 2.0 mg/L,33,并非所有他汀剂量均有充分证据,1. Holdaas H, et al. J Am Soc Nephrol 2011;22:1335-41. 2. Ridker PM, et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207. 3. Colhoun HM, et al. Lancet 2004;364:685-96. 4. Sever PS, et al. Lancet 2003;361:1149-58. 5. Pedersen TR, et al. JAMA 2005;294:243745. 6. N Engl J Med 2006;355:549-59. 7. Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004;350:1495504. 8. LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:142535. 9. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285(13):1711-8. 10. SEARCH Study Collaborative Group, Am Heart J. 2007;154(5):815-23, 823.e1-6. 11. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002 ;360(9326):7-22.,上述他汀中只有瑞舒伐10/20mg, 阿托伐10/80mg,辛伐20/40mg有充分证据,证据,无证据,34,为患者选择有充分证据及 可达到降脂目标的他汀,VOYAGER是一项大型荟萃分析，共分析了37项、研究期4周的32,258例血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系,.,VOYAGER荟萃分析12 (n=32,258),50%,# #,AURORA1,JUPITER2,CARDS3, ASCOTLLA4,IDEAL5,SPARCL6, PROVEIT7, TNT8 , MIRCL9,IDEAL3, SEARCH10,HPS11,1. Holdaas H, et al. J Am Soc Nephrol 2011;22:1335-41. 2. Ridker PM, et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207. 3. Colhoun HM, et al. Lancet 2004;364:685-96. 4. Sever PS, et al. Lancet 2003;361:1149-58. 5. Pedersen TR, et al. JAMA 2005;294:243745. 6. N Engl J Med 2006;355:549-59. 7. Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004;350:1495504. 8. LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:142535. 9. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285(13):1711-8. 10. SEARCH Study Collaborative Group, Am Heart J. 2007;154(5):815-23, 823.e1-6. 11. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002 ;360(9326):7-22. 12. Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76,35,他汀降低LDL疗效和治疗措施,/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm,36,新指南强调一级预防总体风险评估,评估10年ASCVD风险 使用新的汇集队列风险方程 适用于白人和黑人男性和女性 更加精确地识别他汀治疗的高风险人群 关注那些最有可能从他汀治疗中获益的人群 在无获益的高风险人群中避免启动他汀治疗（心衰分级高的患者和透析患者）,37,一级预防的风险评估工具的创新与局限,新的风险评估模式同时评估冠心病和卒中风险，评估的风险因素增加了种族和糖尿病。 新的ASCVD风险评估模式，旨在通过更