无创通气指征操作与常见问题处理.ppt

无创通气指征操作与常见问题处理,1,无创正压通气（NPPV）,呼吸回路：单回路 吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼气回路： 面罩呼气孔，呼气阀 面部与面罩之间的空隙，口腔 辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关,无创与有创通气的比较,NPPV:无需气管插管,减少VAP等并发症 避免和减少镇静药 痛苦少、患者易于接受 正常的吞咽、饮食 生理性的加温和湿化气体 生理性咳嗽 间歇通气（易上易下） 容易脱机,无法提供有效的气道管理 并且阻碍排痰 不能确保较高的压力水平,优点,缺点,NPPV成功实施的关键,正确把握应用指征 规范掌握操作技术 合理解决常见问题,NPPV应用指征,基本条件 病种选择 应用时机,NPPV所需的基本条件,神志清楚，配合治疗 上气道通畅，无需人工气道保护（咳痰、误吸） 无影响使用鼻/面罩的面部损伤 血流动力学稳定,各种疾病中的应用经验,AECOPD的病理生理改变,呼吸负荷增加及呼吸动力降低 气道阻力增加 弹性阻力增加 DPH和PEEPi：呼气受限 呼吸肌肉疲劳 支气管-肺部感染加重病情,NPPV在AECOPD患者中的作用,改善通气，并维持基本氧合 减少吸气功耗，缓解呼吸肌疲劳 对抗PEEPi，降低吸气触发功 吸气正压辅助，降低吸气功,PEEPi 10 cmH2O,PEEPe 8 cmH2O,NPPV治疗AECOPD的适应证(一),轻中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35) 降低气管插管率、住院时间、院内病死率,Kramer N, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806. Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822. Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):16361642. Avdeev SN, et al. Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51. Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935.,早期应用无创正压通气治疗AECOPD 的前瞻性随机对照研究 中华医学会呼吸病学分会 全国无创机械通气协作组,对照组及NPPV组入选时情况,Chin Med J，2005，118(24):2034-40.,PaCO2在两组之间的比较,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,RR在两组之间的比较,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,气管插管率在两组之间的比较,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,NPPV治疗AECOPD的适应证（二）,病情较轻（pH7.35，PaCO245mmHg） NPPV可缓解呼吸肌疲劳 预防呼吸功能不全进一步加重 降低气管插管率,NPPV治疗AECOPD所致重度呼吸衰竭,NPPV组及IMV组一般情况对比,主要结果对比（NPPV vs IMV）,NPPV失败率： 52% 机械通气时间：1619 d vs 1521 d p=0.30 住ICU时间 ： 2219 d vs 2120 d p=0.21 致死性并发症：5 vs 4 p=0.41 存活率： 74% vs 54% p=0.43,NPPV治疗AECOPD所致重度呼吸衰竭,NPPV及IMV组一般情况对比,主要结果对比（NPPV vs IMV）,NPPV失败率： 40/64（62.5%） 机械通气时间：108 d vs 123 d p=0.39 住ICU时间： 138 d vs 153 d p=0.43 并发症： 26 vs 42 p=0.012 病死率： 8% vs 17% p=0.14,NPPV治疗AECOPD的适应证(三),病情较重患者（pH7.25） 可在严密观察下短时间（1-2 h）试用NPPV 1-2h后血气、神志无明显改善，立即插管改用有创通气,NPPV治疗AECOPD的适应证(四),对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行NPPV 严重意识障碍患者（Kelly评分大于3分），应用NPPV的死亡率高达50% 拒绝有创正压通气患者：可试用,NPPV治疗稳定期COPD的适应证,晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等，并达到下列指标之一 PaCO255mmHg PaCO2为5054mmHg，吸氧2L/min时，SpO288%持续5min以上 PaCO2为5054mmHg，1年内因高碳酸血症性呼吸衰竭入院2次以上,NPPV在撤机过程中的应用,拔管后即刻进行预防性应用 拔管后出现呼衰补救性应用 NPPV辅助有创正压通气撤离,拔管后即刻进行预防性应用,研究对象 拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者 研究设计 SBT成功后随机分为 NPPV治疗组 常规治疗组,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170,研究结果,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170,拔管后出现呼衰时补救性应用,研究对象 拔管后48h内出现呼衰的221例患者 随机分组 NPPV组和标准治疗 研究结果结果 两组插管率无差异 （48% vs 48%） ICU内死亡率 （25% vs 14%，p=0.048） 发生呼衰至插管的时间（12h vs 2.5h，p=0.02）,Esteban A, et al. N Engl J Med, 2004, 350(24):2452-60,AECOPD拔管后出现呼衰时应用,P0.001,Hilbert G et al. Eur Respir J，1998，11(6)：1349-53.,正确选择应用时机,合并再插高危因素 高龄 APACHE II较高 高碳酸血症 充血性心衰 气道分泌物较多且咳嗽无力 不止一次撤机试验失败 存在一个以上合并症 上气道阻塞,出现呼衰时补救性应用 NPPV效果较差 延误插管时机 增加死亡率,拔管后即刻进行预防性应用,PIC,“肺部感染控制窗（PIC Window)”概念,出现“PIC窗”时：痰液引流基本得到解决 人工气道并非必须保留,VAP,原发感染,NPPV辅助AECOPD撤机,有创无创序贯通气概念,正 压 通 气,有创正压通气,无创正压通气,早期拔管,有创无创序贯通气的临床价值,缩短留置气管内导管的时间,减少VAP的发生 AECOPD行有创通气患者困难撤机的比例达35-67 有创人工气道留置时间的延长导致VAP的发生 提供正压通气支持，避免再插管,以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序惯性通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究 中华医学会呼吸病学分会 有创-无创序贯机械通气多中心协作组,序贯通气组和常规通气组疗效对比,NPPV辅助拔管,有创正压通气,SBT失败,无创正压通气,正压机械通气,Nava S， et al. Ann Intern Med，1998，128(9)：721-8. Ferrer M，et al. Am J Respir Crit Care Med，2003，168(1)：70-6.,SBT失败为切换点临床疗效,Nava S， et al. Ann Intern Med，1998，128(9)：721-8. Ferrer M，et al. Am J Respir Crit Care Med，2003，168(1)：70-6.,心源性肺水肿呼衰发生机制,换气功能障碍 肺水肿，肺泡萎陷V/Q失调，弥散 氧耗增加 通气功能障碍 肺顺应性下降 呼吸肌氧供下降,发生呼衰的种类,轻度心源性肺水肿 I型呼吸衰竭 重度心源性肺水肿 II型呼吸衰竭,NPPV对呼吸系统的影响,改善换气 提高FiO2 PEEP：减少肺水肿，复张萎陷肺泡 V/Q改善,弥散能力 改善通气 肺顺应性改善 呼吸肌氧供改善 降低呼吸肌做功 减少氧耗,前负荷降低 静脉回流障碍 心脏充盈受限 后负荷降低（后负荷与室内压及室外压有关） 胸腔压增加 体循环阻力下降（氧合改善及交感兴奋性下降） 心肌收缩力改善 心脏工作环境改善（氧合及通气改善）,NPPV对循环系统的影响,NPPV改善呼吸窘迫症状,NAVA S. Am J Respir Crit Care Med,2003,168:14321437,NPPV降低病死率,Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30,NPPV降低气管插管率,Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30,NPPV治疗急性心源性肺水肿,CPAP与S/T疗效相当 首选CPAP 不存在人机同步问题，耐受性好 备选S/T CPAP治疗失败 PaCO245mmHg，呼吸困难不缓解,免疫抑制疾病的特点,免疫功能低下 恶性血液病、艾滋病、实体器官移植等 易并发严重肺部感染，诱发急性呼吸衰竭 病原体复杂，难以控制，病死率高,Bach PB. Blood, 2001, 98:3234-3240,免疫抑制患者有创通气的存活率,有创通气病死率高,迄今仅有的两项RCT研究显示 一旦发生VAP，ICU病死率将高达100%,Hillbert G. Clin Pulm Med 2004;11: 175182,NPPV对治疗效果的改善,Antonelli M. JAMA, 2000,283:235-241,NPPV对治疗效果的改善,Hilbert G. N Engl J Med 2001;344:481-7,NPPV应用时机,无创正压通气（NPPV） 避免插管的一线治疗 辅助气管镜检查 辅助插管、早期拔管 有创正压通气（IPPV） NPPV失败时必不可少的补救手段 保障高危患者气管镜检查的安全,NPPV应用原则,审视地对待“禁忌证” 选择成功经验较多的病种 短时间试用（1-2小时） 密切监测 准备好“无创有创”,NPPV成功的可能性较大,神志清楚、依从性好 气道保护能力较强 整体病情较轻 NPPV短期内（1-2小时）的治疗反应较好,无创通气的操作,仪器准备 患者教育 面罩连接 参数选择 床旁监测 撤离终止,仪器准备,呼吸机维护，保证安全备用 滤网的清洗，更换 仪器安装 呼吸机、管路、呼气阀、测压管 吸氧管、湿化器、面罩、头带 开机自检,患者教育,接受无创通气的作用和必要性 经鼻深慢呼吸 可能会出现的各种感觉，消除恐惧感 行无创通气后可能出现的问题及相应措施 尽可能长时间行无创通气 提醒咳痰、饮水，允许进食、交流 教会患者和家属如何迅速摘下面罩 出现异常情况时应及时告知医生,适应性连接,患者体位 半卧位（30-45度），让患者胸廓充分舒展 三个步骤 1、将面罩正确置于患者面部 2、连接、启动呼吸机 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气,模式选择,CPAP 自主呼吸能力较好 型呼吸衰竭 S/T 自主呼吸能力相对较差 型呼吸衰竭,参数调节,EPAP:4cmH2O逐渐上调 保证患者有效触发(COPD) 与EPAP配合,保证SpO292%-95%以上(ARDS) FiO2 与EPAP配合,保证SpO292%-95%以上(ARDS) 保证SpO290%-95%(COPD) IPAP:8cmH2O逐渐上调 使VT维持在8-10ml/kg，RR30次/分 PaCO2在稳定期水平,或能耐受的最高水平(COPD),5-10min逐步上调至即刻目标水平,其他参数,Trise: IPAP上升时间 Tinsp: 控制通气时,吸气时间 F: 控制通气频率,床旁监测内容,NPPV成功的表现,感觉面罩呼吸比较舒适 呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 较明显的胸廓起伏 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善,NPPV失败的表现,病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善 出现新的症状或并发症 气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍 患者严重不耐受 意识状态恶化 血流动力学或心电不稳,NPPV撤离,无统一标准 撤离策略 逐渐降低呼吸支持力度 逐渐延长脱机时间 撤离方法 储氧面罩、Venturi面罩或鼻导管替代,NPPV终止,气管插管行有创通气 短时间内（2h）症状和指标无缓解或加重 气道分泌物增多，排痰困难 出现气胸、呕吐、严重上消化道出血等 难以纠正的血流动力学和心电不稳定表现,NPPV常见问题,人机协调性（耐受性） 不良反应 面罩选择 呼气装置 供氧方式 温/湿化 C02重复呼吸,人机协调性的改善,加强患者的教育 加强人机同步性 合适的连接方式 规范操作规程 床旁严密监测,加强患者教育,禁止对患者不做交待就应用NPPV 操作者切身感受，促进患者理解,人机不同步原因,吸呼气触发不良 模式参数设置不合理 漏气,人机不同步的处理,吸呼气触发不良 应用同步触发性能较好的呼吸机(如Vision) 选择同步性能较好的模式(如CPAP) 合理使用PEEP 模式参数设置不合理 给予足够的压力支持水平 根据患者需求合理调节吸气压力上升时间,漏气的处理,关于呼吸机的处理 漏气量尽量少于30L/min 有创呼吸机兼作无创时，尽量减少漏气 不同品牌呼吸机呼气装置避免混用,漏气的处理,关于患者的处理 更换合适类型和尺寸的面罩 急性呼吸衰竭时应用口鼻罩而非鼻罩 重新固定面罩 维持合适的面罩张力 缺齿患者尽量佩戴假牙 在面部消瘦患者的脸颊与面罩压缘之间垫以纱布 用鼻罩时尝试使用下颌托协助封闭口腔,不良反应,口鼻咽干燥 面罩压迫 胃肠胀气 误吸,排痰障碍 睡眠时低通气 气压伤 恐惧（幽闭症）,口鼻咽干燥,常见情况 张口呼吸 使用鼻罩又有经口漏气 患者分钟通气量较高 防治对策 闭口经鼻吸气 间断饮水 主动加温湿化器 间断开关湿化器,面罩压迫及鼻面部皮肤损伤,选用合适类型和大小的材质较好的面罩 摆放好面罩位置 调整好合适的固定张力 间断松开面罩 轮换使用不同类型和大小的面罩 在鼻面部面罩压迫处贴保护膜,胃肠胀气,常见原因 患者反复吞气 张口呼吸 上气道压力超过食道贲门压力 防治对策 避免吸气压力过高(25cmH2O) 瞩患者闭口经鼻吸气 避免碳酸饮料摄入 能自主进食时，尽早拔除胃管 留置胃管持续引流 间断应用NPPV,误吸,应保持合适的体位（要求3045） 避免过饱饮食和应用促进胃动力的药物 在发生返流或呕吐后，将患者头偏向一侧 返流或误吸高危患者，尽量避免使用,排痰障碍,间断将面罩拆开并且鼓励患者主动咳嗽咳痰 吸痰管经鼻或口咽通气道吸痰 少量多次饮水，加强口咽部湿化 应用功能较强的主动加温湿化器 胸部物理治疗以辅助排痰,睡眠时低通气,常见情况 吸气时间缩短、潮气量减小 无效触发 处理措施 睡眠时提高PEEP水平，睡醒后返回 头部侧偏,气压伤,对于合并肺大疱患者应警惕 以维持基本通气为目标 不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力,恐惧(幽闭症),佩戴口鼻罩时恐惧心理 处理措施 合适的沟通和解释通常能减轻或消除恐惧 观察其他患者成功地应用NPPV,面罩的选择,死腔量 耐受性 漏气量,各种因素导致不同的通气效果,死腔量,面罩越大，死腔越大 鼻 罩：110190ml 口鼻罩：220500ml 面罩越大，呼吸肌做功,耐受性,面罩大小 面罩材质 面罩设计 接触部位 头带种类 使用方便性 接触压力,面罩大小选择,材质的改进,面罩设计的改进,接触压力,材质 压迫部位,常用面罩的比较,优点 不易误吸 死腔量较小 方便进食、交流 缺点 经口漏气 口鼻咽干燥 鼻腔阻力较高 形成鼻窦炎,优点 经口漏气容易控制 经口呼吸者，效果更好 缺点 死腔较大 幽闭症 容易误吸 不便进食、说话 呼吸机故障时容易窒