肠外营养及肠外营养制剂.ppt

住院病人营养不良的后果,器官功能受损,肌肉组织无力，呼吸换气出现问题，肺炎,机体免疫防御作用受损,创伤愈合减慢 创伤吻合口开裂,体重下降,发病率&死亡率升高,住院时间延长,营养不良治疗五阶梯治疗模式,饮食+营养教育,营养教育包括饮食调整、饮食咨询与饮食指导,肠外营养（parenteral nutrition PN）,是指经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物质不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。 全肠外营养（total parenteral nutrition TPN）：是指所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式。 补充性肠外营养（supplementary parenteral nutrition SPN）:如果EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时，通过静脉途径补充所需营养素的一种营养支持方法，以满足患者的需求。 全营养混合液（total nutrient admixture TNA）:又称“全合一”系统，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其它各种营养素后放置于一个袋 子中输注。,肠外营养,肠外营养的组成及作用,肠外营养的途径,本院肠外营养制剂,肠外营养制剂的不良反应,肠外营养的指征,何时给予肠外营养,肠外营养应给予什么,通过什么方式给予,如何处理出现的问题,01,营养使用建议,多数患者术后不应中断营养摄入，手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。 大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。 有重度营养不足风险的患者，大手术前应给予10-14天的营养治疗。 围手术期有重度营养不足的患者，以及由于各种原因（肠内营养不耐受、胃肠道功能受损等）导致连续5-10天以上无法经口摄食或无法经 肠内营养达到需要量的患者，应给予肠外营养治疗。 不能早期进行口服营养治疗的患者，应用管饲喂养，特别是接受了大型的头颈部和胃肠道手术、严重创伤或手术时有明显的营养不足的患者。 对接受大型的颈部手术和腹部手术的患者可考虑围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸、-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养。,01,胃肠道梗阻,重症胰腺炎,高分解代谢状态,胃肠道吸收功能障碍,有严重营养不良,肠外营养的强适应症,01,肠外营养的有效适应症,大手术、创伤的围手术期,严重营养不良者术前,预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者,肠外瘘、炎性肠道疾病,严重营养不良的肿瘤患者,重要脏器功能不全,01,肠外营养不适宜或慎用的,肠道功能正常，可以适应肠内营养者或能获得足量营养的；,一般情况良好，预计需PN 支持少于5 d 的；,心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期；,需急诊手术者，术前不可能实施营养支持者；,预计发生PN 并发症的风险大于其可能带来的益处的；, 临终或不可逆昏迷患者。,01,在得到许可的人员指导下，实行快速简单的筛选,要通过严密的测量观察得到监测 如：每日营养摄入量、体重和机能、可能的副作用,医生、护士、药剂师之间应进行及时的交流,营养风险筛选,筛选,评估,监测与结果,沟通,在临床医生/护士的精心检查下制定病人的营养治疗计划,01,营养风险的筛选（NRS2002）,01,营养风险的筛选（NRS2002）,无需营养干预,人工营养,人工营养1-2周,重新评估,01,欧洲临床营养与代谢学会指南建议（ESPEN.2006）： 对肿瘤患者应频繁进行营养评估，一旦有营养不足应及早进行营养干预。（C级） 如果肿瘤患者营养低下或预期7天以上不能进食应进行营养治疗。（C级） 如果摄食不足（10天）应进行肠内营养治疗。（C级） 对于因营养摄入不足而体重减轻的患者应进行营养治疗以改善和维持营养状态。（B级）,1,2,营养风险的评估,01,确定与肠外营养有关的并发症的出现 局部/系统感染 伤口愈合不好 吻合口开裂 住院时间变长,1,2,3,不是评价病人的营养状态,没有出现营养不良的指征， 但有出现营养不良的预测指标,营养风险的评估,01,营养指标的测定,体重质量指数小于18.5,综合测定： 实验室检查： 白蛋白 代谢激素水平（甲状腺激素和生长激素） 肌酐 机体免疫功能检测 氮平衡 人体成分分析,01,营养风险的指标,肠外营养的组成,02,肠外营养的组成,02,葡萄糖是肠外营养中唯一的碳水化合物；还可参与机体生长、细胞再生、免疫细胞增殖和其他合成过程,两性的氨基酸分子具有一定的缓冲作用，在TNA中对脂肪乳有一定的保护作用,同样容量的MCT/LCT与LCT中， MCT/LCT提供必需脂肪酸的量是LCT的一半,能量,非蛋白质热卡：糖和脂肪的能量；最佳的非蛋白热卡和氮比100-150:1,碳水化合物（葡萄糖）,首选的供能物质（口服：4kcal/g，静脉：3. 4kcal/g ）； PN中供能超过50%； 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8-10g糖加1个单位的胰岛素，糖尿病患者3-5g糖加1个单位的胰岛素；并且胰岛素还有利于K+的吸收。 高浓度葡萄糖（10%）渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入； 是大脑、红细胞、骨髓质等必需的能源物质； 应激性高血糖和呼吸衰竭时适当减量；,脂肪乳,是机体重要的能源底物和主要的能源储备 1g 脂肪: 9kcal； 提供必须脂肪酸，作为脂溶性维生素载体； 最大输注速度：0.11g/kg/h 脂肪超载综合征 剂量不宜超过成人2.5g/kg和儿童3g/kg； 主要成分是甘油三酯，其理化性质和代谢特性取决于各脂肪酸成分； 脂肪能量应占总能量的30%-40%，不能超过60%； 当病人存在呼吸功能障碍、且对脂肪耐受良好时，脂肪乳剂供能可达到50%； 每日脂肪功能达总能量的20%即可满足机体对必须脂肪酸的日需要量；,脂肪乳,中长链脂肪乳剂只能提供长链脂肪乳剂一半的必需脂肪酸； 对于危重病人，胰岛素抵抗或脂肪利用障碍，应降低脂肪乳剂的使用量，并加用胰岛素； 重度甘油三酯血症（4-5mmol/L），应避免使用脂肪乳； 对于有高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L ）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用； 无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳； 鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。,氨基酸,两性分子，具有一定的缓冲作用，在TNA中对脂肪乳有一定的保护作用 每日需求量：健康人0.8-1.0g/kg/d; 应激状态1.0-2.0g/kg/d 分类：平衡营养型氨基酸制剂（18AA-） 治疗型氨基酸制剂（15AA） 儿童型氨基酸制剂（19AA-）,水和电解质,是体液的主要成分，为机体细胞正常代谢提供必需的内环境，维持机体生命及各脏器生理功能,维生素,调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用 水溶性维生素注射液：成人以及体重10kg以上小儿，一次量为1瓶；体重低于10kg的儿童常用剂量为每公斤体重1/10瓶。 脂溶性维生素注射液()（4种：A、D、E、K）：成人和11岁以上儿童一日一支(10ml)。 11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂：脂溶性维生素注射液(I)。,微量元素,在体组织中存在的量微少，占体重的0.01%以下，用一般仪器分析方法不能精确测出。 其对健康与代谢起到很重要的作用 不可分为必需的、非必需的或者无毒的、有毒的，所有的必需微量元素在服用过量时会产生毒性反应,体内主要微量元素的分布及作用,谷氨酰胺,当分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少 谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源 补充谷氨酰胺可使肌肉蛋白质的合成增加2倍 补充足够的谷氨酰胺 维持肌肉谷氨酰胺库 改善氮平衡,谷氨酰胺是一种高浓度溶液，不能直接输注。必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。1体积的本品应与至少5体积的载体溶液混合，混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。,谷氨酰胺的作用,维持肠道粘膜的完整性 谷氨酰胺是肠道粘膜细胞重要的能量来源和氮的来源 补充足够的谷氨酰胺 能保持或修复肠道的形态结构 维持肠道的生理功能（分泌和吸收） 维持肠道正常的通透性，防止细菌移位 调节机体免疫功能 免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖 通过刺激T细胞产生IL-2促进T细胞的增殖 刺激巨噬细胞分泌重要的免疫调节因子IL-1,肠外营养的途径,周围静脉导管（PVC）,中心静脉导管（CVC）,经外周静脉穿刺置入中心静脉导管,直接经皮穿刺中心静脉置管,输液港,隧道式中心静脉导管,VTC,PICC,优点：操作简便；可以避免与中心静脉置管相关的早期和晚期并发症，如机械性与感染性并发症；能早期发现插管处静脉炎现象。 浓度超过10%的GS和/或5%蛋白质的肠外营养液，PH9的液体，以及渗透压500mOsm/L的液体不适合PVC； 输注时间超过10-14天，PVC较难耐受。,不规范输注方法,单瓶输注： 临床上经常单瓶输注氨基酸和/或脂肪乳注射液：这认为是给患者提供了营养支持。 不良后果： 可能会造成不良反应或无疗效的浪费； 由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用； 既增加了患者输液的时间，又增加了护理工作者的劳动强度； 会增加很多不良反应的产生。,不规范输注方法,若单瓶输注脂肪乳剂 可因单位时间内进入体内的甘油三酯和脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至并发与之相关的代谢性并发症，如高脂血症； 多余的脂肪累积在肝，可能会造成脂肪肝； 若糖供应不足，脂肪酸被大量运用，会产生大量酮体，可能会导致酮症酸中毒； 脂肪在血管里堆积，可能会导致血流缓慢，微循环瘀滞，并且可能阻碍血小板聚集，导致凝血障碍甚至溶血； 并且容易发生恶心、呕吐、皮疹、外周静脉炎、心悸、胸闷和发热等不良反应，而且由于没有同时输入含氮物质而不可能促进蛋白质合成。,不规范输注方法,氨基酸液单瓶输入 在没有糖、脂肪提供足量的情况下，其中相当一部分的氨基酸将被作为能量物质而消耗，这是一个很大的浪费； 氨基酸在分解过程中会释放出氨，对人体有害；人脑对氨敏感 氨基酸渗透压比较高，外周血管输入容易出现血栓性静脉炎； 只有氨基酸、脂肪乳两类营养物质同时输入才能有效的促进蛋白质的合成。,可接受的输注方法,在同一时间分别用泵控制速度，液体进入静脉前接三通接头输入。,要用三个输液泵分别控制三种液体的输注速度，操作的工作量大，管理不方便，易出现静脉炎,“全合一”营养液优点,1、营养液均匀输入，有利于在体内更好的合成利用； 2、降低渗透压，减少静脉炎的发生； 3、密闭式输液可防止气栓发生； 4、不用频繁更换液体，减轻工作量； 5、推荐临床上使用这种输液方法，一般在16-18h输完，重症患者需20-24h输完。,肠外营养液的稳定性与相容性,稳定性：指各种物资维持在一定浓度范围内不降解； 相容性：指在一定时间内（包装、运输、储存和输注过程）物资间无相互作用。,脂肪乳的稳定性,维生素的降解,空气中的氧气、包装材料的空气透过率、光照等多种因素都会加速维生素的降解，尤其是一些极不稳定或极易被氧化的维生素，如维生素A、C、E 等。 维生素C 是TNA中极不稳定的一个成分，极易氧化，一般在混合后几分钟内就损失10%30%，并随着时间的推移含量持续下降。 一些制剂中的辅料也会影响维生素的稳定性。 为最大限度地减少维生素降解，应采取以下措施： 在配置完成后尽量排尽营养袋中残留的空气； 在储存、运输及输注过程中避光； 选用多层袋； TNA 在24 h 内使用。,外部因素的影响,包装材料对有效成分的吸附作用 常用的营养液包装材料： 聚氯乙烯（PVC）：对维生素A 和胰岛素有较强的吸附作用 聚乙烯醋酸酯（EVA） 多层袋（一般是由三层EVA/乙烯乙烯醇共聚物EVOH 材料组成） 环境因素（如氧气、光照、温度等） 维生素B2是光增敏剂，可以促进氨基酸的光分解 维生素A、K、C的光稳定性差,相容性,磷酸钙沉淀和草酸钙沉淀是TNA中最常见的不溶性微粒。 磷酸氢钙（CaHPO4）是最危险的结晶性沉淀，这种沉淀可能引发间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命的严重不良事件。 磷酸钙沉淀生成的影响因素： TNA 中各组分浓度的影响； pH 值和温度。pH 值越高、温度越高，越容易生成磷酸钙沉淀； 配置TNA 的混合顺序，规范的配置流程可以减少沉淀生成； 氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀，有机磷制剂（如甘油磷酸）较无机磷制剂不易产生沉淀。,脏器功能正常时PN处方的基本设计,液体量：40-60ml/kg/d; 能量：成人约为25-30kcal/kg/d; 允许性低热量：15-20kcal/kg/d 能量分配：碳水化合物 50%-70%；脂肪：50%-30% 氨基酸0.8-1.0 g/kg/d，即含N量0.1-0.2 g/kg/d 其他：电解质、微量元素、维生素、钙、磷等 若给予时间大于一周可适量补充谷氨酰胺,处方设计,确定总能量拇指法则,成人每日热量约为25-30kcal/kg 肥胖患者采用校正体重：=理想体重+0.4*（实际体重-理想体重） 男性：IBM=50+2.3*身高（cm）/2.54 60或IBM=身高（cm）- 105 女性：IBM=48.67+1.65*身高（cm）/2.54 60 IBM=身高（cm）- 100,允许性低热卡（permissive underfeeding）,短期的较低剂量营养素补充有助于减缓重症患者的代谢负荷，减少代谢并发症和对器官功能的损害。 -20kcal/kg/d 或80%的目标量,确定液体量,方法一：,方法二：,蛋白质需要量,糖和脂肪需要量,非氮能量=总能量-氨基酸g数*4kcal/g 糖脂比=70%-50%:30%-50%,脂肪乳质量（g）=脂肪乳能量/9kcal/g选择合适体积的脂肪乳剂 葡萄糖能量=总能量-脂肪乳能量 葡萄糖质量=葡萄糖能量/3.4kcal/g 葡萄糖容量=TPN总液体量-氨基酸体积-脂肪乳体积,选择适当浓度的葡萄糖溶液 （5%、10%、50%）,电解质需要量,成人每日电解质需要推荐量： 实际需要量根据患者具体情况调节；若患者胃肠道丢失时量应增加，肾衰竭或血电解质水平偏高时应减少。 电解质紊乱的患者应在开始PN前得到纠正，避免使用PN纠正电解质。,维生素、微量元素的需要量,维生素和微量元素有基本需要量的复合制剂，若患者处于特殊疾病状态（危重患者、烧伤患者、伴有肠瘘等），可以根据具体指征添加单一制剂。 如酗酒患者可以适当补充维生素B1（25-100mg） 锌补充：高通量瘘、腹泻、烧伤和大面积开放性伤口（锌缺乏会导致脱发、腹泻、性成熟滞后、食欲减退、免疫功能下降以及创伤愈合迟缓） 硒补充：慢性腹泻、吸收不良、短肠综合征、危重症 铜、锰限制：严重胆汁淤积,根据不同疾病需求制定合理营养配方,原则：根据生化指标及耐受需要制定配方 心衰患者：限量、速度、浓度、途径 呼衰患者：限量、速度、浓度、糖：脂比、途径 肝衰患者：必需与非必需氨基酸比 肾衰患者：入量、必需与非必需氨基酸比、限蛋白、限磷 肿瘤患者：糖：脂比、特殊营养物质,导管相关的并发症,机械性并发症：发生在中心静脉置管的穿刺过程中 措施： 穿刺前纠正患者的凝血功能异常； 选择合适的体位； 穿刺时先用细针头定位； 插管时采用“J”械形头导丝引导技术等。 感染并发症： 全身感染：菌血症或脓毒血症，患者会出现寒战、高热、呼吸急促、低血压等。 局部感染：发生在导管局部皮肤或周围组织 措施：无菌操作，一般不需预防使用抗菌药物；若患者症状持续且感染指标呈上升趋势，则需开始抗感染治疗。 血栓栓塞：常见于锁骨下静脉和上肢静脉 抗凝治疗可减少发生率：低分子肝素和华法林均有预防作用，但PN