急性冠脉综合征规范化二级预防.ppt

ACS规范化二级预防,南京大学附属鼓楼医院 徐 标,ACS规范化二级预防,1、ACS规范化二级预防的重要性 2、生活方式的干预和康复治疗 3、药物治疗,PCI并不能解决ACS患者全部问题,Rioufol G, et al. Circulation. 2002;106(7):804-8. Sato A, et al. Am J Cardiol. 2010;105(7):930-5.,PCI解决了,注：IVUS=血管内超声检查术；CTA=计算机断层血管造影术 AMI=急性心肌梗死,PCI术后心血管事件危险性仍很高,研究对2000-2005年间共1749例因ST段抬高心梗和1921例因非ST段抬高ACS而接受金属裸支架(BMS)或药物洗脱支架(DES)置入的患者，在其PCI后随访4年，以了解这些患者短期和长期的事件发生率。,van Leeuwen MA, et al. Int J Cardiol. 2013 Sep 1;167(5):2082-7.,ACS规范化二级预防,1、ACS规范化二级预防的重要性 2、生活方式的干预和康复治疗 3、药物治疗,生活方式的干预和康复治疗,1、停止吸烟 2、规律性运动（根据心功能情况），有氧运动，每次30分钟 3、健康饮食 4、体重控制,ACS规范化二级预防,1、ACS规范化二级预防的重要性 2、生活方式的干预和康复治疗 3、药物治疗,药物治疗调脂治疗,1、靶目标LDL70mg/L和/或降低LDL50%： （1）尽可能早启动高强度他汀治疗 （2）尽早达标 （3）正在接受低强度他汀治疗的患者改为高强度他汀 2、药物选择： （1）高强度他汀 （2）如果LDL还70mg，加用胆固醇的抑制剂依折麦布 3、他汀不耐受病人的处理： （1）低强度他汀如（如氟伐他汀，血脂康）联合依折麦布 （2）PCSK9单抗,LDL-C和CHD事件的线性关系,CHD 事件(%),LDL-C水平,0,5,10,15,20,25,TNT 80 mg,TNT 10 mg,Lipid-Rx,CARE-Pl,CARE-Rx,4S-Rx,Lipid-Pl,TNT Entry,4S-Pl,AFCAPS-Rx,WOS-Rx,WOS-Pl,AFCAPS-Pl,二级预防 一级预防,mg/dL (mmol/L),Adapted from Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279； LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435,PROVE IT：ACS患者 阿托伐他汀80mg治疗显著降低CVE,Christopher P. Cannon, et al. N Engl J Med. 2004; 350;1-7,依折麦布/他汀联合治疗： 互补机制，胆固醇合成及吸收双重抑制,合成,吸收,吸收,合成,吸收,合成,抑制胆固醇合成,抑制胆固醇吸收,双重抑制,IMPROVE-IT: 依折麦布联合治疗进一步降低LDL-C达23%,Cannon CP,et al.AHA2014.LBCT-02. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2015; 372(25):2387-97,12,93.8,93.8,IMPROVE-IT,Simva 34.7% 2742 例事件,EZ/Simva 32.7% 2572 例事件,HR 0.936 CI (0.887, 0.988) p=0.016,心血管死亡，心梗，因不稳定心绞痛再次住院，随机30天后冠脉血运重建，或卒中,7年事件率,NNT= 50,事件发生率（%）,随机后的时间（月）,药物治疗抗血小板和抗凝治疗,1、联合双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）一年，（不管是介入和非介入治疗）. 2、高出血风险的病人可以给短双抗时间至3-6个月. 3、合并房颤根据CHA2DS2-VASC评分制定抗凝治疗，根据出血风险评估三抗时间1-6个月，双抗时间6-12个月，一年后单用抗凝治疗. 4、高危患者（如复发心梗、DM合并心梗等）1年后可继续双抗治疗达2年（第二年P2Y12拮抗剂可降低剂量）.,药物治疗抗血小板和抗凝治疗,5、高危消化道出血患者推荐双抗治疗同时候加用质子泵抑制剂（消化道出血史、正在抗凝治疗，长期非甾体类消炎药物使用，65岁，胃食道反流，幽门螺杆菌感染，溃疡病、长期饮酒等） 6、有高缺血风险和低出血风险的NONSTEMI阿斯匹林+氯吡格雷，基础上加用小剂量利伐沙班（2.5mg Bid），可能进一步降低未来心血管事件 7、长期抗凝治疗前需评估出血风险（HASBLED评分）,JAMA. 2002;288:2411-2420,择期PCI患者双抗治疗持续1年显著降低心血管事件发生风险,随机、双盲、安慰剂对照研究，n=2116，随访1年。结果显示，阿司匹林联合氯吡格雷长期治疗使死亡、心肌梗死或脑卒中的联合发病风险相对降低26.9%。,CREDO研究,阿司匹林氯吡格雷,阿司匹林安慰剂,心梗，中风或死亡发生率(%),随机化后的月数,0,3,6,9,12,8.5%,11.5%,0,5,10,15,p = 0.02,心血管死亡或心肌梗死的联合终点,0.15,0.10,0.05,0.0,0,40,100,200,300,400,累积事件率,31% RRR p=0.002,随访天数,阿司匹林 波立维 + 阿司匹林,12.6%,8.8%,共2658例行PCI的非ST段抬高ACS患者，随机给予氯吡格雷或安慰剂治疗，所有患者均接受阿司匹林治疗，随访间期为 312 个月,Lancet 2001; 358: 52733,NSTE-ACS患者PCI术后 连续服用双抗1年显著降低缺血事件风险,PLATO（ACS患者）：替格瑞洛与氯吡格雷相比， 显著降低心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点16%,11.7%,9.8%,HR 0.84 95%CI 0.77-0.92,0,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,随机后时间(月),心血管死亡/心梗/卒中 累积发生率(K-M%),倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%,ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,PEGASUS: Primary Endpoint,19,CI, confidence interval; HR, hazard ratio Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015 Epub ahead of print,药物治疗RASI,1、有收缩功能不全、心衰、高血压、糖尿病病人应该尽早使用ACEI 2、使用药物和剂量应为临床已证明有效的药物和剂量 3、ARB推荐ACEI不耐受的患者 4、ACEI需长期使用 5、有心功能不全患者， 建议加用醛固酮受体拮抗剂,SMILE试验： ACEI治疗使NSTEMI患者1年死亡率降低43%,Am Heart J, 2006, 152(3):470-477.,时间（天）,生存概率,ACEI,安慰剂,药物治疗醛固酮受体阻滞剂,药物治疗-受体阻滞剂,1、无禁忌症患者均应使用-受体阻滞剂，特别是在EF40%的病人中（基于专家观念） 2、使用已证明有效的药物和剂量 3、STEMI中-受体阻滞剂证明较NSTE-ACS证据更充分,接受受体阻滞剂治疗,不接受受体阻滞剂治疗,0,100,200,300,400,0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,全因死亡风险,Log-rank P=0.001,随访时间(天),研究纳入3180例ACS患者(行PCI治疗)，根据患者出院时受体阻滞剂的使用情况进行比较 主要终点是全因死亡事件,Li C,et al. J Am Heart Assoc. 2016 Nov 16;5(11). pii e004190,接受受体阻滞剂治疗较不接受受体阻滞剂 治疗明显降低行PCI治疗的ACS患者死亡风险,受体阻滞剂可降低 STEMI患者PCI术后的全因死亡风险21%,J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2015 Sep 29. pii: 1074248415608011.,一项Meta分析，纳入7项研究共计10857例符合标准的经历PCI术的STEMI患者，随访时间为6个月到5.2年；其中有4项研究纳入的患者LVEF为40%，3项研究的患者LVEF为50%；主要终点为全因死亡风险 结果显示，口服受体阻滞剂与行PCI术的STEMI患者(存在LVEF)的低死亡风险相关,药物治疗抗高血压药物,1、推荐的目标血压为140/90mmHg 2、优先使用RASI和-受体阻滞剂,William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772,冠心病事件的相对风险比,收缩压差值 (mm Hg),ACTION,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A