外科学急腹症.ppt

第45章 急 腹 症 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断,概述 急腹症的临床诊断分析 常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点,一、概 述,急腹症定义：,是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。,急腹症（acute abdomen）,急腹症特点：,急,快,多,重,发病急,进展快,变化多,病情重,一旦延误诊断，治疗不当，会给病人带来严重危害甚至死亡。,急腹症分类：,以上各型急腹症，可两类同时存在，也可相互转化。,炎症性急腹症 穿孔性急腹症 梗阻性或绞窄性急腹症 脏器扭转性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症,二、急腹症鉴别诊断的临床分析,大多数急腹症来自： 消化道和妇产科疾病,建立正确诊断依赖于：,详细的询问病史 细心的体格检查 相关的实验资料 必要的影像学检查 综合分析,（一）病史,1、年龄和性别 2、现病史 3、月经史 4、既往史,病史：1、年龄和性别,婴幼儿,儿 童,青壮年、男性,老年人,育龄女性,先天性消化道畸形,肠套叠、蛔虫症,消化道溃疡穿孔,消化道肿瘤,异位妊娠破裂,病史： 2、现病史,腹痛为重点,程 度,缓 急,性 质,始发部位,诱 因,（1）腹痛,1）腹痛的诱因,与饮食的关系 剧烈活动 驱虫不当,（1）腹痛,2）腹痛的部位 疼痛开始的部位或最显著的部位往往与病变的部位一致 根据脏器的解剖部位，可作出病变所在脏器的初步判断,（1）腹痛,3）腹痛发生的缓急,梗阻,扭转,绞窄,穿孔、破裂,突发,炎症性,轻,重,逐渐,恶化,迅速,（1）腹痛,4）腹痛性质 持续性钝痛或隐痛炎症性或出血性病变 阵发性腹痛空腔脏器发生痉挛或梗塞性病变 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存,不同规律的腹痛可出现在同一疾病的不同病程中，并相互转化,反映了腹内脏器病变性质,（1）腹痛,5）腹痛的程度 可反映腹内病变的轻重。 炎症性 腹痛较轻 空腔脏器痉挛 梗阻、扭转 嵌顿或绞窄缺血 化学刺激,个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别,缺少客观指标,腹痛较重，难于忍受,（2）消化道症状,1）厌食 小儿急性阑尾炎先有厌食，后有腹痛,（2）消化道症状,2）恶心、呕吐,呕吐常由于胃肠道疾病所致。呕吐常发生在腹痛后。,呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位密切相关。,（2）消化道症状,3）排便情况,应注意有无排便、排气、便秘或腹泻、大便颜色和性状、腹胀等。,（3）其他伴随症状,发热腹腔内炎症 贫血、休克腹腔出血、消化道出血 梗阻性黄疸肝、胆、胰疾病 膀胱刺激症泌尿系疾病,病史：3、月经史,准确的月经史、近期月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意义。,尤其育龄妇女,病史： 4、既往史,以往疾病、手术对腹痛诊断也有价值。,既可排除已根除疾病，也可提示次此腹痛的原因。,（二）体格检查,全身情况 一般检查 腹部体征 重点检查 直肠指检 足够重视,体检：1、全身情况,病人神志、应答、表情、体位、疼痛或不适的程度,体检：2、腹部,1）视诊 有无切口瘢痕、腹胀、胃肠型蠕动波、出血点或出血斑 腹型是否对称 腹式呼吸是否存在 两侧腹股沟有无肿块 脐周有无曲张静脉,体检：2、腹部,2）触诊 着重检查腹膜刺激征压痛、反跳痛、肌紧张的部位、范围、程度。 有无肿块 有无肝脾肿大 男性有无睾丸扭转,手法宜轻柔，先无痛区，后病变部位。,注意：老年人、衰弱者、小儿、经产妇肥胖者及休克病人，腹膜刺激征常较轻。,肌紧张： 是壁层腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痉挛所致，且不受病人的意志所支配，为腹膜炎的重要客观体征。,高度肌紧张呈板状腹,体检：2、腹部,3）叩诊,从无痛区开始 用力均匀,移动性浊音,有,腹腔积液,腹腔内渗液或出血,叩痛最明显的部位,病变存在部位,肝浊音界,消,失,膈下游离气体,消化道穿孔,体检：2、腹部,4）听诊 肠鸣音有无，频率、音调。 有助于对胃肠蠕动功能作出判断。,体检：3、直肠指检,肛门是否松弛，直肠温度，直肠有无肿块、触痛，指套有无血、粘液。,（三）辅助检查,实验室检查,影像学检查,内镜检查,辅助检查： 1）实验室检查,血常规,WBC,炎症,RBC、Hb、HCT,内脏出血,有无,尿常规,RBC,泌尿系结石、肾挫伤,WBC,泌尿系感染,尿胆红素,梗阻性黄疸,血、尿、腹腔穿刺液AMS,有无,急性胰腺炎,辅助检查： 1）实验室检查,腹腔穿刺脓液涂片,革兰氏阴性杆菌,溶血链球菌,革兰氏阴性双球菌,继发性腹膜炎,原发性腹膜炎,淋菌感染,尿HCG+,帮助,异位妊娠,辅助检查：2）X线检查,胸腹立位片或透视 肺炎、胸膜炎、膈肌位置及运动，小肠、结肠内有无气体，有无阳性结石影等。,气液平面,弹簧症,膈下游离气体,辅助检查： 3）B超检查,B超和彩超是肝胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔病变、腹腔积液迅速评价的首选方法。,胆囊结石,超声内镜有特殊的价值。,辅助检查： 4）CT,应用增加 诊断速度与B超相似，且不受肠管气体干扰。 对实质脏器破裂出血、急性胰腺炎等具有重要的诊断价值。,辅助检查：5）内镜,在上、下消化道出血部位、病变性质方面有确定价值。,内镜下应用硬化剂、微波、激光进行止血。,辅助检查： 6）动脉造影,肝破裂、胆道出血、小肠出血等选择性动脉造影确定诊断 选择性动脉栓塞止血。,辅助检查：7）诊断性腹腔穿刺或灌洗,诊断不确定的急腹症。 抽出液可根据其颜色、混浊度、气味、涂片革兰氏染色镜检等帮助鉴别，还可作淀粉酶、胆红素测定、细菌培养，对诊断和鉴别诊断有很大帮助。 对诊断明确、严重腹胀者不宜采用。,诊断性腹腔灌洗,腹腔灌洗作为诊断手段，其应用指征已逐渐缩小。,穿刺点：两下腹脐和髂前上棘的中外1/3交界处。,三、