醒后卒中详解.ppt

醒后卒中，溶与不溶？,神经内科二病区 朱守莲,醒后卒中（Wake-up stroke）,患者入睡前无症状，醒后即觉或被人发现偏瘫、失语、意识障碍等神经系统缺损症状或体征。 最后看起来正常的时间是在睡前或中间醒时。 约9.7%29.6%的缺血性脑血管病在睡眠中起病。（Eur Neurol 2013 ;Neurology 2011;Can J Neurol Sci 2005;Stroke Cerebrovasc 2013),醒后卒中的临床特点,常规的危险因素（年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、高血脂、房颤等），对醒后卒中和发病时间明确的卒中是否具有不同的意义？ 各文献报道存在差异，目前尚未定论。 年龄：有研究表明醒后卒中的平均年龄大于非醒后卒中（Neurology 2011） 收缩压：醒后卒中与高收缩压相关（Can J Neurol Sci 2005)，亦有研究表明收缩压不同在醒后卒中与非醒后卒中两组的差异不显著(J Stroke Cerebrovasc Dis 2013) 房颤：非醒后卒中与房颤相关，另有研究新诊断的房颤在醒后卒中组明显多于非醒后卒中组,醒后卒中的临床特点,疾病的严重程度 具有争议性 醒后卒中的临床症状更重、预后更差 也有研究表明，醒后卒中的症状严重程度与明确发病时间的卒中无明显差异,醒后卒中的治疗,醒后卒中的常规治疗与具有明确发病时间的无异。（抗血小板、他汀类药物、降纤、抗凝、脱水、对症支持治疗、预防并发症、康复等）,醒后卒中 溶与不溶？,溶栓治疗是目前经大型随机对照试验证明的唯一有效的针对急性缺血性卒中的特异性治疗方法。 明确的时间窗发病4.5小时之内。 那么发病时间不明确的缺血性卒中病人，比如醒后卒中，比如无知情者及家属时，按照指南全部排除在溶栓之外,醒后卒中 溶与不溶？,有关醒后卒中患者行溶栓治疗的疗效和安全性证据很有限，因为大部分研究报道，采用的研究方法不一，其结论也不太一致。这些研究表明，溶栓后症状性出血的发生率在 0-33% 之间，患者良好预后的比例为 10%-50%。 一项纳入 80 例醒后卒中患者的研究表明，采用溶栓治疗的 46 例患者，其预后与发病时间在 3 小时内行溶栓治疗的患者无显著差异。 另一项研究比较了 68 例醒后卒中溶栓患者与 336 例在 4.5 小时内溶栓卒中患者的预后，结果发现两组患者出血并发症风险类似。 然而，也有不同的研究结论出现。Bai 等进行的一项研究纳入了 70 例醒后卒中患者，研究结果表明，29 例进行再灌注治疗的患者与 41 例采用抗血小板药物治疗的患者预后无显著差异。 另一项纳入 19 例醒后卒中溶栓治疗患者的研究表明，仅有 2 例患者预后良好，7 例患者死亡。 AbESTT-II 研究是唯一一项研究醒后卒中患者采用再灌注治疗的 RCT 研究，但由于出血并发症发生率太高而提前终止,有研究结果提示：WUS可能在睡醒前短时间内发病 这一推测对于判断这部分患者溶栓可能的获益帮助很大！,醒后卒中影像方面研究,磁共振弥散成像（DWI)代表梗死核心，灌注成像（PWI)代表严重低灌注区域，水抑制成像（FLAIR)直到缺血数小时后才能显示急性缺血灶。以MRI为基础的研究主要比较两类参数：DWI-PWI不匹配区和DWI-FLAIR不匹配区，其中DWI-PWI不匹配区被认为定义了缺血半暗带，即rtPA治疗有效的区域，有人认为它独立于时间窗之外。,醒后卒中影像方面研究,醒后卒中影像方面研究,Fink等（Stroke 2002）根据发病时间将364例脑梗死患者分为2组：非WUS组264例和WUS组100例，结果显示，非WUS组发病3h内的DWI病灶体积和PWI病灶体积与WUS组相近，两组PWI-DWI不匹配程度差别不大(82%对73%)；2组3h内的缺血半暗带（PWI-DWI不匹配程度）类似。 说明WUS的发病时间非常接近觉醒时间.,醒后卒中影像方面研究,此外，FLAIR和DWI-FLAIR不匹配能够评估病灶形成的时间，可以作为发病时间的标志（Stroke 2010 ,Stroke Cerebrovasc Dis 2013,Stroke 2013），随着时间的推移，FLAIR敏感性也越高，有多项研究表明，以DWIFLAIR不匹配来识别发病3-4.5小时以内的卒中，其特异性和准确性均较高。 由此可见PWI-DWI不匹配和DWI-FLAIR不匹配等多模式MRI技术对WUS溶栓治疗患者的筛查有着重要的意义。 这两种影像方法均有大量的证据支持，哪种更适合作为醒后卒中接受溶栓治疗的影像学基础，还有待于进一步的比较研究。,醒后卒中影像方面研究,CT 有研究表明醒后卒中患者发现3h时CT的早期缺血征象与起病时间明确且在3小时内的早期缺血征象相比，并未显著差异。 另有也有研究比较灌注CT与平扫成像的不匹配区在醒后卒中病例和起病时间明确的病例间差别亦无显著性,醒后卒中影像方面研究,以上的研究表明，醒后卒中患者的影像学表现差异与明确发病3小时内患者的影像学表现无显著性，这样的研究结果无疑支持醒后卒中发生与接近醒来的时刻这个观点。为溶栓治疗提供依据。,Barreto等（Stroke 2009）基于CT检查结果对80例WUS患者进行研究，46例rtPA,34例未溶栓，溶栓组有2例患者因颅内出血死亡，但总体临床转归得到显著改善，同时，对WUS溶栓组与174例发病时间确切并且接受rtPA静脉溶栓的脑梗死患者进行比较显示，两组安全性和临床转归均无显著性差异，提示WUS患者接受溶栓治疗可能安全且有效。,Kang等（Stroke 2012 ）基于多模式MRI观察WUS患者溶栓治疗的有效性和安全性，以PWI-DWI不匹配20%和FLAIR成像变化为标准来决定溶栓（溶栓组83例，安慰剂组156例），尽管溶栓组有5例有症状性脑出血，但3个月后的临床转归优于非溶栓组。该研究证实了利用多模式MRI选择WUS患者进行溶栓治疗的有效性和安全性，但样本量较小。,国内有报道 用 CT血流灌注成像指导动脉溶栓治疗醒后卒中。入组标准MTT延长，CBV正常或CBV1/3CBF的病例，8例,展望,我国目前几乎没有关于醒后卒中的研究报道。 目