阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理.ppt

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 患者的麻醉管理,概 念,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是以睡眠期间反复发作性呼吸暂停，每次持续时间10s 为特征的一种疾病。在该疾病状态下，患者在睡眠及麻醉期间会出现咽部肌肉过度抑制，导致呼吸功能受损，表现为周期性部分或完全性上呼吸道梗阻。临床上患者表现为反复性夜间觉醒，交感紧张性增强，白天过度嗜睡，记忆缺失，执行与精神运动功能障碍。,发病率,轻度OSA的患病率在男性和女性中分别为1/4、1/10； 中度OSA的患病率在男性和女性中分别为1/9、1/20。 相当数量的OSA 患者在择期手术时并没有被确诊为OSA。筛查发现约24%的手术患者为OSA 高危人群，其中81%的患者从未被诊断过OSA。,诊断标准,美国睡眠医学学会(AASM) 提出的OSA的诊断标准是AHI15，或AHI5 并伴有症状如白天嗜睡，大声打鼾或观察到睡眠时气道梗塞。 加拿大胸科协会指南规定OSA的诊断标准为多道睡眠仪监测到AHI5并伴有白天嗜睡或至少2种其他OSA症状（如睡眠时窒息或喘气，反复觉醒，不能恢复精神的睡眠，白天倦怠）。AHI在5-15 之间定义为轻度OSA，AHI 在15-30 之间为中度OSA，AHI 大于30为重度OSA。,AHI(Apnea-hypopnea index):呼吸暂停低通气指数是指睡眠时每小时出现异常呼吸的平均次数。呼吸暂停是指气流暂停10s，而低通气是指气流减少伴氧饱和度下降4%。AHI=每小时呼吸暂停次数+低通气次数,相关合并症,解剖畸形：颅面畸形，巨舌，下颌后缩,结缔组织病：马凡综合症,男性,年龄大于50岁,颈围大于40厘米,内分泌疾病：库欣病， 甲减,不良生活方式：吸烟，酗酒,OSA,心肌缺血,肥胖,胃食管返流,胰岛素抵抗,代谢综合征,脑血管疾病,心律失常,高血压,心力衰竭,OSA确诊患者的术前评估,1. 获取完整的病史并进行全面的体格检查； 2. OSA患者是否接受气道正压（PAP）包括持续气道正压（CPAP），双水平气道正压（BiPAP），自动调节气道正压（APAP）治疗？治疗是否中断？ 3. 推荐已接受PAP疗法的中度或重度OSA患者在术前继续PAP治疗； 4. 轻度的OSA患者术前可能并不适于PAP治疗。 5. 尽早告知麻醉团队患者OSA诊断，筹划积极的麻醉管理方案。,围手术期筛选OSA的方法,过夜的多导睡眠仪监测是诊断性检测OSA的金标准。但是，由于其设备的限制及需要专业的技术人员操作，应用多导睡眠仪进行常规筛选的价格昂贵，资源紧缺。目前可疑OSA患者的筛选多采用更加简单、经济、敏感的问卷调查方法。目前常用的有STOP-Bang问卷调查。该调查中加入血清碳酸氢盐水平可能增加筛选OSA的特异性。,S：Snoring；T：tired；O；Observed；P：Pressure；B：BMI；A：age；N：neck circumference ；G：gender,OSA疑似患者的术前评估,可疑OSA患者，应该进行全面深入的临床检查，重点放在OSA 相关症状与体征。 手术的紧急程度决定了患者管理方式。 临床怀疑OSA的患者围术期应采取一些预防措施。 对于STOP-Bang 评分5-8分，并准备接受重大择期手术的患者，应考虑请睡眠医师进行术前评估，并接受多导睡眠仪监测，以明确诊断和治疗。 可疑患有重度OSA患者的重大择期手术可能不得不推迟，以做出充足的评估和术前准备。 怀疑中度OSA的患者可进行手术并在围术期采取相应的预防措施。 疑似中度或重度OSA患者术后应加强管理。 STOP-Bang 评分0-2 分患者被视为低风险，患OSA概率极低。,择期手术合并OSA患者的术前评估处理方案,降低OSA患者术中风险策略,A:术前用药 a. 避免应用术前镇静药 b. -2肾上腺素受体激动剂的使用（可乐定，右美托咪定） B:胃食管反流性疾病（OSA患者常见） 考虑使用质子泵抑制剂，抗酸剂，环状软骨压迫下快速顺序诱导,降低OSA患者术中风险策略,双手三联（头后仰，托下颌及张口） 手法扣面罩,肥胖患者采取 头高插管位：25度头高位,充分评估困难气道可能,熟悉处理困难气道管理人员在场,充分预氧和,考虑CPAP预氧和,困难气道,C: 困难气道,降低OSA患者术中风险策略,降低阿片类药物延迟性呼吸抑制可能,避免呼吸抑制,阿片类药物 用量最小化,短效药物使用：瑞芬太尼,多模式镇痛,D:阿片类药物相关性呼吸抑制,降低OSA患者术中风险策略,E: 麻醉药物与方法选择 a. 麻醉维持使用丙泊酚/瑞芬太尼； b. 使用不溶于水的强效麻醉药物（地氟烷） c. 使用区域阻滞作为唯一的麻醉技术 F: 监护麻醉下的镇静 使用术中呼末二氧化碳监测通气,降低OSA患者术中风险策略,拔管后气道梗阻,确保患者拔管前意识完全清醒合作,确认神经肌肉阻滞完全逆转,非仰卧位拔管及苏醒,术后恢复使用气道正压设备,OSA患者全身麻醉后处理,改良Aldrete评分,大于等于9分拔管,OSA患者全身麻醉后处理,PACU呼吸事件,PACU 的呼吸事件指： 呼吸暂停发作时间 10s； 呼吸过慢8 次/min； 疼痛-镇静不匹配； 反复的氧饱和度下降90%。 以上事件中任何一项在30 min 内反复发生都认为是反复PACU 呼吸事件。,OSA患者全身麻醉后处理,OSA 患者术后处理取决于三个主要因素：侵袭性手术，OSA 严重程度和术后阿片类药物的需求量。由麻醉医师通过考虑患者相关因素决定监测水