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护理查房,肋骨骨折,时间: 地点: 参加人员:,Page 3,clinical manifestation 什么样,肋骨骨折,definition 什么是,reasons 为什么,定义,发病原因,临床表现,教学内容,Page 4,掌握肋骨骨折的相关知识、病因,临床表现,熟悉肋骨骨折病人的处理,胸腔闭式引流的护理,知识目标,能力目标,教学目标,【相关理论】 肋骨共有12对,呈弓形,左右对称排列,前方与胸骨连接,后方与 胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。 胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨,第810肋骨连接到第7肋软骨 ,第11、12肋骨前端游离,称为浮肋。第1-3肋骨粗短,且有锁骨、肩胛骨保护不易发生骨折,第47肋骨长而薄,在外力作用下较易发生骨折。,【病因和病理 】 直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折, 骨折端多向内移位,严重者可穿破胸膜及肺脏,造成气 胸、血胸、或血气胸。 传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等,胸廓受到前 后方向挤压暴力,肋骨弯曲突出发生骨折,或应力集中 部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近,呈斜形骨折线 断端向外突出,胸膜刺伤机会较少。 3. 混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果. 肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏,胸部肌肉急剧而强烈收缩,可导致 肋骨发生骨折,这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质 疏松患者。,病理 1单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。 2多处骨折 是指每肋两处以上折断者。 3多发骨折 指多根肋骨发生骨折。 浮动胸壁和反常呼吸 多根肋骨多处折,或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折,使该部胸廓失去支持,产生浮动胸壁(亦称连枷胸),吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷,呼气时因胸腔负压减低而向外凸出,恰与正常呼吸活动相反,故称为反常呼吸,连枷胸,临床表现和体征,【临床表现】 胸痛: 受伤处疼痛,深呼吸、咳嗽或变动体位时加重 呼吸浅促:呼吸表浅,无发绀。 骨折处有压痛及挤压痛 可触及骨折断端或骨擦感。 反常呼吸运动:为多根多处肋骨骨折。 【体征】 血肿或瘀斑 骨折部位可见局部肿胀 压痛、异常活动或骨擦音 骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。 胸廓挤压试验 即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。 浮动胸壁 连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动(反常呼吸)。,检查方法 X线摄片:常规拍摄胸部X线正位片和斜位片,可以确定骨折的部位及型。 CT扫描:可以确定血胸、气胸和血气胸情况。 实验室检查,血胸血的来源 (1)肺 (2)心脏或大血管 (3)胸壁的血管,治疗原则,闭合性单处肋骨骨折:止痛、固定胸廓和防止并发症 闭合性多处多根肋骨骨折:止痛、局部固定或加压包扎,处理合并症(反常呼吸),必要时建立人工气道,预防感染 开放性肋骨骨折:清创固定,胸膜腔闭式引流术抗感染 治疗措施 镇痛 预防感染 保持呼吸道通畅,改善呼吸和循环功能,常见并发症,1、气胸 2、血胸,气胸 若骨折端刺破胸膜,空气进入胸膜腔,则可并发气胸,进入的空气可使伤侧肺萎缩,影响正常呼吸功能和血液循环。 气胸的类型: 1、如胸膜穿破口已闭合,不再有空气进入胸膜腔,则称为闭合性气胸; 2、 如胸膜穿破口未闭合,空气仍自由流通,则称为开放性气胸; 3、如胸膜穿破口形成阀门,吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔,呼气时则不能使空气排出胸膜腔,胸膜腔内压力不断增高,对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大,则称为张力性气胸。,血胸,胸部脏器损伤出血或血管破裂出血,血液结积于胸膜腔者称为血胸。 1、 小量血胸(150350ml) 无明显的胸内压迫症和急性失血症状 、 中量血胸(3501500ml) 有明显失血性休克症状 、 大量血胸(大于1500ml) 有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀,1、非进行性血胸: 量小者自行吸收,必要时行胸腔低位闭式引流。 2、进行性血胸: 及时补充血容量,防低容性休克,开胸探查、止血 3、凝固性血胸: 经手术清除积血,已感染者作胸腔引流。 4、机化性血胸: 手术治疗。,处理原则,胸腔闭式引流,目的:引流胸腔积气、积血和积液 重建负压,保持纵膈的正常位置 促进肺膨胀 适应症:外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。,胸腔闭式原理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离,当胸膜腔因积气或积液形成高压时,胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内;当胸膜腔内负压恢复时,水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱,阻止空气进入胸膜腔。,胸腔闭式引流的注意事项,搬动病人时,先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管,再把引流瓶放床上,可放在病人双下肢之间。搬运后,先把引流瓶放于低于胸腔的位置,再松钳。 胸管与水封瓶之间的引流系统,均应完全密封,固定牢固,切勿漏气。 水封瓶玻璃管应置于液平面以下12cm保持直立位。 引流管周围要用油纱布条严密包盖。 水封瓶被打破或更换时,必须钳夹引流管,以免造成张力性气胸。 引流管脱落,立即用手捏闭伤口处皮肤。 7 引流管的长度以能将引流管固定在床缘,且能使它垂直降到引流瓶为宜。 8、 挤压水封瓶位置不可高于胸部,在病人胸部水平下60-100cm处,勿使水封瓶倒置,以免液体逆流入胸腔。下床活动时,水封瓶位置应低于膝关节。 9 胸腔闭式引流管,每2小时1次,引流量多,则每小时1次,保持引流通畅。 10 记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量,每小时引流液4mL/kg,连续3小时,说明有活动性出血,应通知医师及时处理。 11 胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h,且持续4小时有临床意义。,拔管指征和方法,指征: 1、无气体 2、液体50ml/24小时,脓液10ml/24小时 3、无呼吸困难 方法:吸气末、伤口封闭、加压包扎 观察:胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿,如何预防感染,引流装置保持无菌。 防止引流液的逆流。 保持伤口敷料的清洁干燥。 定时更换引流瓶。 严格无菌操作。,病情介绍,20床 肖永明 男 52岁 中医诊断:胸痛 血瘀气滞 西医诊断:左侧10、11肋骨骨折 主诉:他人打伤左胸背部疼痛10小时 入院体检T36.5 P72 R18 BP118/60,左胸背部压痛(+),胸廓挤压试验(+),四肢末梢血运感觉及功能正常 辅助检查:CT示左侧第10、11肋骨骨折 入院后嘱患者半卧位休息,保持空气流通,防外邪,做好心理护理,消除焦虑心理,治疗予以预防感染、促骨质生长等对症处理,护理诊断与相关因素,1、疼痛 - 与肋骨骨折、气滞血瘀有关 2、自理缺陷 -与骨折疼痛有关 3、潜在并发症-内脏出血-胸部肋间血管损伤,肺裂伤,心内大血管、心脏损伤、 4 、焦虑-与担心疾病和预后有关 5 、活动无耐力-与肋骨骨折疼痛、胸腔积液呼吸因难有关,1疼痛,目标:病人疼痛能耐受 护理措施 1 .咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方,可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。 2 .保持情绪稳定,焦虑的情绪易引起疼痛加深。 3 .转移注意力,可看电视,聊天等分散注意力。 4 .保持环境安静舒适,执行保护性医疗制度,耐心听取患者倾诉,给予适当安慰,减轻患者心理负担。 5 .饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物,不宜过饱,少量多餐。保持大便通畅,减轻腹胀,以免诱发疼痛。,2自理缺陷,目标:病人卧床期间生活需要得到满足 措施: 1、协助病人生活护理,如床上洗漱、床上用餐,床上大小便等。 2、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。 3、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士,得到帮助。 4、锻炼患侧肢体,包括被动运动患侧上肢,使之能从头顶达到对侧的耳廓。,3潜在并发症-出血,护理目标:病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。 护理措施 1告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性,教会其床上用餐,及使用便。 2、严密观察活动性出血的症状和体征,以便及时处理。 3、测血压、脉搏、呼吸,每日3次。 4、注意多食水果、蔬菜,鼓励饮水,勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。 5、 听双肺呼吸音,了解有无胸腔积血。 6、一旦发生大出血情况,迅速建立静脉通道,及时补液补血,作紧急开胸探查手术准备。,4焦虑 (与担心疾病和预后有关),目标:焦虑消除 护理措施: 1.加强心理护理,以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助病 人了解疾病,认识疾病的性质,消除疑虑。 2 .告知病人预后成功案例,增强病人战胜疾病信心。 3 .加强巡视,多于病人交流,耐心聆听病人需求。 4 .极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动,减少呼吸系统并发症。,5活动无耐力(与肋骨骨折疼痛、胸腔积液呼吸因难有关),目标:病人活动耐力提高。 护理措施 1、给予氧气吸入。 2、合理安排活动内容,循序渐进。 3、监测患者对活动的反应,并教给患者自我监测的技术:(1)测量休息时的脉搏。(2)在活动中和活动后即刻测量脉搏。(3)活动后3分钟测脉搏。(4)告诉患者出现以下情况时,应停止活动,并报告医嘱:如活动中脉搏60次/分,或休息时脉搏增快110次/分。脉搏不规则。活动后3分钟的脉率比休息时增快6次以上。呼吸困难。胸痛或活动后疲劳。,健康教育,1、告诉病人绝对卧床休息,去半卧位,严禁下床活动。多根肋骨骨折应绝对卧床40天左右方可下床活动,以免骨折断端刺伤肺,强调一定遵照执行,即使自我感觉良好,也不可以随意下床活动,不可私自去除肋骨固定带。 2、鼓励病人有效咳嗽,深呼吸,锻炼肺部,以利肺扩张。 3、遵医嘱雾化吸入,以稀释痰液,预防肺部感染。 4、饮食宜清淡,忌食生冷、油腻、腥发刺激食物;多食新鲜蔬菜水果,多饮水,保持大便通畅。 5、告诉病人要戒烟,吸烟是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。 6、房间要定期通风,保持空气新鲜,并注意寒冷刺激。,一般护理措施,严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录.建立静脉通道,双侧鼻导管3L/分吸氧.安置心电监护. 保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物,由于该患年老体弱,无力咳嗽,协助叩背,震动痰液以利排出.根据呼吸情况做好人工通气的准备。 . 为湿化气管痰液,帮助排出遵医嘱生理盐水30ML+沐舒坦15MG雾化,Bid. . 观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿,纵膈气肿的演变 . 观察胸肋带固定的位置及松紧度,皮肤有无受压,有无水泡体形瘦弱者可加以棉垫,必要时遵医嘱给以止痛药。保持患者皮肤清洁干燥,及时更换被服,按摩背部,骶尾部避免压疮.,如何指导有效咳嗽,1、协助患者坐位或半卧位,且双手抱膝,胸部与膝盖之间置一枕头,用双手抱紧,深吸气后屏气3S,然后腹肌用力及两手抓紧支持物用力咳嗽,将痰咳出,同时辅以祛痰剂。(我科一般辅以雾化吸入和复方甘草合剂口服),如何指导呼吸功能锻炼,1、腹式呼吸:患者必须充分调动腹部的膈肌进行辅助呼吸,有利于提高吸气量和有效通气量,弥补通气不足。方法:患者一手放于胸前,一手放于腹部,吸气时用力挺腹,胸部不动,呼气时腹部内陷,尽量将气呼出,呼吸按节律进行,要求深吸缓呼,吸呼比为1:2,每分钟7-8次,每次10-20分钟。 2缩唇呼吸:即吹哨式呼吸。经鼻吸气,经口呼气,呼气时口唇缩如笛状,使气体缓慢的通过缩唇的口型徐徐呼出,可提高支气管内压,防止支气管过早萎缩,减少死腔通气。 3吹烛训练,坐椅上,嘴唇与蜡烛火焰高度一致,相距15-20CM,缩唇缓慢呼气,使火苗向对侧摆动而不熄灭。每次练习距离增加10CM,直至90CM. 4、吹气球训练,简单方法。,护理新进展,目前肋骨骨折最新治疗方法是应用吸收肋骨固定钉手术治疗,它能有效的固定肋骨骨折,及时纠正胸廓畸形,纠正反常呼吸,术后病程短,并发症少,不需二次手术,手术风险低,是治疗多发性肋骨骨折,连枷胸的最好方法。,肋骨骨折术后的护理,1、体位护理:麻醉未清醒前去枕平卧位,清醒后一般半卧位。 2、病情观察:根据病情每10-30分钟监测生命体征,观察胸部起伏,口唇及颜面色泽,氧饱和度,及时听诊双肺呼吸音,注意窒息早期表现。 3、呼吸道的护理:术后24-48小时指导患者深呼吸及有效咳嗽,雾化吸入。 4、疼痛护
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