妇产科学子宫内膜异位症.ppt

子 宫 内 膜 异 位 症 Endometriosis,概 述,定义 具有生长能力及功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外部位者，称为子宫内膜异位症。 是常见妇科疾病之一 其发病率近年明显增高 多见于生育年龄妇女 发病年龄：30-40岁 多数异位于盆腔内,分类,内在性子宫内膜异位症(子宫肌腺病) 当内膜在子宫肌层内生长 且局限于子宫者 外在性子宫内膜异位 症 内膜侵犯子宫肌层以外的组织,异位灶的部位,以卵巢最为常见(约占80%) 子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层 子宫直肠陷凹、乙状结肠的盆腔腹膜、 阴道直肠隔等处也较为常见,发病机制,此病属于良性病变，但有恶性行为（如远处转移和种植生长能力）。其原因不明，目前有几种学说： 子宫内膜种植学说 淋巴及静脉播散学说 体腔上皮化生学说 免疫学说,子宫内膜种植学说,月经期脱落的子宫内膜碎屑随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢表面或盆腔其他部位。 严重的后倾后屈子宫及先天性宫颈狭窄或阴道闭锁者，易并发本症。 剖宫取胎手术时，可将内膜碎片带至腹壁伤口上，形成腹壁子宫内膜异位症。此为种植学说的有力例证。,体腔上皮化生学说,卵巢生发上皮、 盆腔腹膜、 直肠阴道隔等 都是由具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，均具有潜在能力化生成为子宫内膜样组织。,淋巴及静脉播散学说,子宫内膜碎屑通过淋巴或静脉播散种植，可造成远隔器官的内子宫内膜异位症， 如肺、胸膜病灶等。,免疫学说,免疫学说 1980年eed等报道，异位内膜周围有淋巴细胞、浆细胞浸润，巨噬细胞内含有铁血黄素沉着及不同程度的纤维化。他们认为是由于异位内膜病灶做为异物，激活了机体的免疫系统所致。此后，许多学者从细胞免疫、体液免疫等方面探讨内异症的病因及发病机理。,免疫学说,细胞免疫功能缺陷 T淋巴细胞功能缺陷 自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）功能缺陷：NK细胞是一群异质性多功能的免疫细胞，其功能特征是不需抗体存在，不需经抗原致敏，即可杀伤某些肿瘤细胞或病毒感染细胞，在体内免疫监护中起重要作用。,病理,主要病理变化 异位内膜随卵巢激素的变化而发生 周期性出血 周围纤维组织增生和粘连形成 在病变区出现紫褐色斑点或小泡 紫蓝色实质结节或包块 但不同部位病变不同,病理,镜下见 病灶中有子宫内膜上皮 内膜腺体或腺样结构 内膜间质及出血,临床表现,症状 痛经和持续下腹痛 特点 继发性痛经，渐进性加重。 部位 多位于下腹部及腰骶部，可放射至 阴道 会阴 肛门 或大腿。 时间 月经前1-2日开始，经期第一天最剧， 渐减轻 消失。 程度 与病灶大小并不一定成正比 少数与月经不同步，个别长期下腹痛， 约20%患者无明显不适。,临床表现,月经不调： 经量增多 经期延长（15%） 少数经前点滴出血 不孕：占（40%） 其原因 盆腔局部解剖 异常 黄体功能不足 LUFS 自身免疫反应 性交痛： 特殊症状： 腹痛 腹泻 便秘 恶心呕吐 尿痛 尿频,临床表现,体征 个体差异大 妇查： 子宫后倾固定 触痛性结节 不活动的囊性包块,诊断,症状 体征 辅助检查 B超 CA125值测定：升高 腹腔镜检查：最佳方法 可活检确诊 临床分期,临床分期及评分（根据RAFS修改）,临床分期及评分,15分者为I期-微型 615分者为II期-轻型 1640分者为 III期-中型 超过40分者为IV 期-重型 由于病变多形性，未考虑功能状态，膀胱、直肠等浸润也未涉及，因此该分期对治疗指导有限,鉴别诊断,卵巢恶性肿瘤 盆腔炎性包块 子宫腺肌病,预防,防止经血逆流 先天性生殖道畸形 后天生殖道粘连 经期盆腔检查 避免手术操作 剖宫产 激光 人流 药物避孕 抑制排卵,治疗,目的 缓解疼痛 去除内膜异位病灶 恢复正常解剖 恢复生育功能 治疗方法选择 根据病人 年龄 生育要求 症状的严重性及病情考虑 原则 有生育要求的年轻患者 保守治疗或保守手术 年龄较大无生育要求或经手术治疗无效者 全子宫及一侧或双侧附件切除,治疗方法,病变轻微 随访观察 无症状或症状轻微者 假孕疗法 高效孕激素疗法安黄 性激素疗法 假绝经疗法达那唑孕激素 GNRH- 内美通 孕三烯酮,非手术疗法,治疗方法,尽量切净或灼除 保留生育功能手术 内膜异位灶 保留卵巢功能手术 45岁以下 根治性手术 45岁以上,手术治疗,药物与 手术联合治疗,腹腔镜下手术治疗,是近年国外较普遍采用的新技术分为 电凝 烧灼及电切 激光切除 初步观察术后妊娠率较高。,子宫腺肌病 adenomyosis,定义 子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称之。 发病年龄30-50岁 15%患者合并子宫内膜异位症 发现10-47%的子宫肌层有子宫内膜组织，仅70%有临床症状,病因,子宫壁的创伤 多次妊娠 慢性子宫内膜炎 高雌激素的刺激,病理,子宫均匀增大 肌层明显增厚 肌层中可见到微囊腔,子宫腺肌瘤 adenomyom