重症肌无力讲课.ppt

重症肌无力,Myasthenia gravis MG,重症肌无力是一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。病变主要累及神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体（AChR），由于乙酰胆碱受体受损引起。,概 念,神经-肌肉接头处 定位 发生传递障碍的获得性自身免疫病 定性,临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，呈波动性肌无力，常具有活动后加重、休息后和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻和晨轻暮重等特点。 本病归属于中医学“痿证”、“睑废”、“视歧”范畴。,病因： 重症肌无力是一种自身免疫性疾病，可能与胸腺增生、胸腺瘤、遗传因素有关。 发病机制：血清中产生乙酰胆碱受体抗体增加，导致乙酰胆碱受体受损，乙酰胆碱无法激活突触后膜，而发生骨骼肌无力。,病因及发病机制,约80%患者存在胸腺肥大或胸腺瘤， 胸腺功能亢进，异常分泌乙酰胆碱受体抗体。 遗传因素与乙酰胆碱受体抗体无关，具体病因不明。,胸腺：80%的患者有胸腺重量增加，淋巴滤泡增生；10%20%合并胸腺瘤。 神经-肌肉接头：突触间隙增大、突触后膜褶皱变浅，数量减少、免疫电镜IgG-C3-AChR免疫复合物沉积。 肌纤维：部分患者伴有肌纤维凝固、坏死、肿胀。少数患者肌纤维和小血管周围可见淋巴细胞浸润，成“淋巴溢”。慢性病变可见肌萎缩。,病理,临床表现,发病年龄：任何年龄均可发病，20-40岁女性多见，40-60岁男性多见。 发病诱因： 感染史、手术、精神创伤、全身性疾病（甲亢、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、恶性贫血和天疱疮等）、过度疲劳、妊娠、分娩等。 避免使用的药物： 奎宁, 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥英, 锂盐, 四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症状。,1.受累骨骼肌病态疲劳：肌肉连续收缩后发生严重无力或瘫痪，休息后缓解，无力症状多于下午或傍晚因劳累后加重，晨起或休息后减轻，呈规律性的晨轻暮重波动性变化，称“晨轻暮重”现象。 2.受累肌群分布和表现：全身骨骼肌均可受累，多以脑神经支配的肌肉群最先受累，四肢受累以近端肌肉为重。 顺序：眼外肌-咀嚼肌-咽喉肌-面肌-颈肌-肩带肌-骨盆肌-四肢-呼吸肌,临床体征：,首发症状 眼外肌无力,上睑下垂(ptosis) 斜视&复视(diplopia) 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累,1）受累肌肉常明显的局限于某一组，如眼肌、延髓肌和颈肌等。 2）心肌偶可受累，常引起突然死亡。 3）一般平滑肌和膀胱括约肌均不受累，腱反射不受影响，感觉正常。,四肢受累,近端无力为重，抬肩、梳头、上楼梯困难。,3.重症肌无力危象：约10%的患者可发生重症肌无力危象。指呼吸肌受累时出现咳嗽无力、呼吸困难，甚至需要呼吸机辅助呼吸，是致死的主要原因。心肌偶可受累，严重时可发生猝死。 常见危象： 肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象,肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象, 情绪波动&系统性疾病可加重症状,1、成年型（Osserman分型）目前国内外广泛采用，便于临床治疗分期和预后判断。 型：眼肌型（520），仅眼外肌受累。 A型：轻度全身型（30），眼外肌受累，四肢肌肉逐渐受累，进展缓慢，对药物敏感。 B型：中度全身型（25%），常有吞咽困难，四肢无力，无呼吸肌受累，对药物欠敏感,临床分型：,III型：急性重症型（15），急性起病，伴延髓麻痹，进展较快，呼吸肌早期受累，药效差，死亡率高。 IV型：迟发重症型（10），以I、II型发病，持续数年后转为III型，预后较差。 V型：肌萎缩型，较少见。,2、儿童型： 症状较轻，大多数仅眼外肌受累，仅少数累及全身骨骼肌。 新生儿型：母亲将乙酰胆碱受体抗体IgG经胎盘传给婴儿，经治疗多在1周3个月缓解。 先天性肌无力综合征：出生后短期出现眼外肌麻痹，常有家族遗传病史。 3、少年型：10岁后发病，多为单纯眼外肌受累，部分会有吞咽困难及四肢无力。,1、血、尿、脑脊液检查多正常。 2、常规肌电图检查基本正常。 3、重复神经电刺激：为常用的具有确诊价值的方法。用低频和高频电信号重复刺激运动神经，90%的患者低频电刺激时为阳性，3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应(神经肌肉传递障碍)；眼肌型阳性率低，故正常不能排除诊断。且与病情严重程度相关。,实验室检查,单纤维肌电图：特殊电极刺激受检同一运动单位内的肌纤维，电位时间延长表示神经-肌肉接头受损。 乙酰胆碱受体抗体滴度检测：对诊断重症肌无力有特征性意义。85%以上的患者乙酰胆碱受体抗体浓度升高；但是眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高不明显，且升高程度与病情严重程度不呈正比。 胸腺CT、MRI检查：可发现增生的胸腺。 其他检查：部分患者有甲状腺功能亢进，T3、T4升高。,根据病变主要侵犯骨骼肌 症状的波动性 晨轻暮重特点 服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊,诊断,疲劳试验(Jolly试验),重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重,新斯的明12mg肌注, 20min 肌力改善约持续0.5-1小时, 为(+),新斯的明(neostigmine)试验,注射前,注射后,阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样反应,抗胆碱酯酶药物试验,腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml，i.v注射2mg，如可耐受30s内i.v注射8mg。 30s内肌力改善，持续约10min为(+)。,腾喜龙(tensilon)试验,神经重复电刺激检查,用低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、腋神经&面神经。 如动作电位波幅递减10%以上为(+)， MG(+)率 约80%。 应停用抗胆碱酯酶药24h后检查，否则可假阴性 。 乙酰胆碱受体抗体浓度升高。,AChR抗体检测,眼肌营养不良：隐匿起病，病情无波动，抗胆碱酯酶药物治疗无效。 延髓麻痹：病情无波动，持久性肌无力，伴有颅神经受损的阳性体征，抗胆碱酯酶药物治疗无效。 肌无力综合症：男性居多，多侵犯四肢近端肌肉，盐酸胍治疗症状可缓解。 此外还需与低血钾型周围性麻痹、格林巴利、多发肌炎、肉毒杆菌中毒、甲亢、癔症性无力等鉴别。,鉴别诊断,MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点,1. 抗胆碱酯酶药,溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg, 6-8h一次(根据症状确定个体化剂量) 吞咽困难可餐前30min服药 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明80mg,可改善症状, 不能 影响病程,治 疗,对症治疗,腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管 分泌物增多, 流泪, 瞳孔缩小&出汗等,抗胆碱酯酶药 毒蕈碱样副作用,预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多,抗胆碱酯酶药反应较差, 已行胸腺切除患者适用,用药早期肌无力可能加剧, 应住院治疗, 剂量& 疗程个体化,Cushing综合征, 高血压, 糖尿病, 胃溃疡,白内障, 骨质疏松, 戒断综合征等,副作用,病因治疗,2. 皮质类固醇,大剂量泼尼松(开始6080 mg/d) p.o, 症状好转逐渐减至维持量(隔 日515mg/d),隔日用药可减轻副作用, 1个月症状改善, 数月疗效达高峰,甲基泼尼松龙冲击疗法: 1g/d, 连用35d, 13个疗程,用于反复发生危象& 大剂量泼尼松不缓解,硫唑嘌呤(azathioprine) 23mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)开始,严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱 酯酶药改善不明显可试用 小剂量皮质类固醇疗效不持续患者,骨髓抑制, 易感染 应定期检查血象&肝、肾功能, 白细胞3X109/L停用,3.免疫抑制剂,病因治疗,骁悉(mycophenolate mofetil) 1g, p.o, 2次/d, 通常迟至数月起效,选择性抑制T & B淋巴细胞增生,副作用轻微(腹泻, 恶心, 腹痛, 发热, 白细胞减少&水肿等),疗效持续数日&数月, 安全, 费用昂贵,暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状,胸腺切除术前处理, 避免&改善术后呼吸危象,4. 血浆置换,病因治疗,剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 连用35d 用于各种类型危象, 较血浆置换简单易行 副作用: 头痛, 感冒样症状, 12d可缓解,5. 免疫球蛋白,病因治疗,60岁MG患者 全身型MG(包括老年患者) 眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴复视 约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解,6. 胸腺切除,病因治疗,症状严重患者一般不宜胸腺切除,可改善&缓解症状, 疗效常在数月或数年后显现,最常见 抗胆碱酯酶药量不足引起 肺感染或大手术(包括胸腺切除术)后常可发生 呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象,肌无力危象,最常见（约1%MG患者出现） 腾喜龙试验可证实,维持呼吸功能, 预防感染, 至患者从危象中恢复,7. 危象的处理,出现肌束震颤或毒蕈碱样反应 可伴苍白, 多汗, 恶心, 呕吐, 流涎, 腹绞痛或瞳孔缩小,胆碱能危象,立即停用抗胆碱酯酶药 待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法,抗胆碱酯酶药过量所致 腾喜龙无效或加重,腾喜龙试验无反应,反拗危象,停用抗胆碱酯酶药, 输液维持或改用其他疗法,抗胆碱酯酶药不敏感所致,气管切开无菌操作护理 雾化吸入, 及时吸痰 保持呼吸道通畅,呼吸肌麻痹,立即气管切开 人工呼吸器辅助呼吸,防止并发症(肺不张, 肺感染等是抢救成功关键,中医病因病机,1、湿热浸淫 久处湿地，涉水淋雨，感受外来湿邪，郁久化热，浸淫经脉，气血运行不畅，以致筋脉失于濡养而迟缓不用。 2、禀赋不足 先天不足，肾阳亏虚，不能温煦脾阳，脾阳不振，则水谷精微不能输布，或素体阴虚，肾精不足，肝血亏虚，筋脉失去濡养而痿软不用。,3、他病累及 久病及肾，肾阴阳不足，肌肉筋脉失养；或劳倦太过，如久视伤血，久立伤筋，损及气血；或久病入络，气滞血瘀，而致肌肉筋脉痿软不用。 4、饮食毒物所伤 素体脾胃虚弱，或饮食失节，劳倦思虑过度，或久病致虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布水谷精微的功能失常，气血津液化源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿生痰，痰湿内生，客于经脉。儿子筋肉，筋脉为软，不用。 本病病位在筋脉发病。 本病病位在筋脉肌肉，但