静脉通道相关并发症的预防与处理.ppt

静脉通道相关并发症的预防及处理,金晓英,前言,输液大国,这样的情景我们并不陌生,静脉治疗是临床最多的技术操作 我国80住院患者接受输液治疗 我国每人每年静脉输注8瓶液体 85护士75工作时间用于输液操作 几乎90%的住院病人会被置入血管通路装置, 其中绝大部分 (98%)是 外周静脉导管,案例1,不良事件,2017年11月2日10:00，我院心内科患者行冠脉CTA检查过程中发生输液处疼痛，当时未予重视，检查完成后，出现右手前臂肿胀。,我院新生儿科，患儿 （男，27天）2018年6月1日13:00责任护士巡视患儿病情，发现其左肘窝处留置针阻塞，回抽渗出液，立即拔针，抬高患肢，进行局部消毒，避开针眼处涂喜辽妥促进局部吸收，告知护士长，值班医生，6月1日晚上中班发现左侧肘关节外侧留置针拔针后针眼周围红肿，拔针部位有硬结，立即告知医生、护士长，局部消毒，避开针眼处涂喜辽妥促进吸收。并请静脉小组及普外科会诊指导，给予积极处理。事后一个月，患儿留置针穿刺渗漏部位无明显硬结。 但患儿家属意见较大，仍在协调。,6,案例2,安全静脉治疗的问题已经成为21世纪全国公共卫生领域关注的,静脉治疗,是,有风险的！,焦点, 对病人的风险, 导管相关的并发症 用药错误,静脉治疗相关的风险：,内容,静脉通道相关常见 并发症,外周静脉短导管,外周静脉长导管,静脉通道概述,单腔 双腔 三腔.,聚氨酯 硅胶,塞丁格 改良塞丁格 输液港手术,置入方法,材质分类,腔数分类,外周静脉通道并发症的 预防及处理,1、静脉炎,定义：静脉壁内膜炎症，一种进行性并发症。,按临床表现分：,按性质分：,化学性静脉炎 机械性静脉炎 细菌性静脉炎 血栓性静脉炎,红肿型 硬结型 坏死型 闭锁型,分类：,临床表现：,沿静脉走向出现红色条纹 沿静脉走向疼痛、压痛 静脉呈条索状 穿刺点周围皮肤颜色改变 皮温高或肿胀 穿刺点有脓性分泌物渗出,造成静脉炎危险因子,危险因素：,机械性静脉炎,不正当的固定方法,导管管径太粗 刺激血管壁,穿刺部位太 靠近关节处,原因：,药物稀释不足,药物酸碱度 过高,溶质的浓度 过高,留置针材质 的差异性,原因：,原因：,10%,20%,20%,25%,久蹲、久坐,长期输液,血浓度高,环境因素,血栓性 静脉炎,原因：,病理：, INS的标准，静脉炎分5级,1、严格无菌操作 手卫生-INS，2006 口罩需紧密盖住口鼻 皮肤消毒范围：外周静脉8cm*8cm，大于敷料的大小； 消毒剂的选择：有效碘1% 消毒方法：必须等消毒剂完全干燥后才能置管或黏贴敷料。 2、合理选择工具：高渗溶液或刺激性药液，首选中心静脉导管。 3、穿刺技能：送管时绷皮，送导管速度慢，避免反复穿刺，合理应用血管，合理固定。 4、尽快拔针：外周套管针留置针时间3-4天，留置时间越长，静脉炎的发生机率越高。 5、用药 局部用药：喜疗妥、水胶体等。 全身用药：化疗药物前按医嘱应用地塞米松、氢化可的松等。 6、使用带有过滤装置的精密输液器，避免微粒进入体内。 7、长期输液者有计划的更换输液部位，避免在同一部位的一条血管上反复穿刺。,预防：,处理原则,处理：,静脉炎的INS指引,应用标准化量表评估静脉炎的症状和体征 确定是否存在病因 评估及记录患者对护理措施的反应 拔除血管通道器材时，监测48H以便发现输液后的静脉炎 护士应该参与有关静脉炎的质量改进活动 护士应积极提倡降低静脉炎的发生率 应采用统一的标准极端其发生率 外周静脉炎的发生率=发生静脉炎的例数/留置外周静脉导管的总例数*100%,2.药物渗漏,渗漏包括渗出与外渗 渗出：是指输液过程中由于多种原因导致输入的药液或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织。 外渗：是指在输液过程中由于多种原因造成输入的发疱剂及刺激性药液的液体进入了周围组织。 区别：外渗易导致局部组织坏死。,分类：,输液部位疼痛，为烧灼痛或刺疼，并且逐渐加剧。 患部肿胀，通常是沿着注射部位或针头的周围。 静脉推注时感觉有阻力。 滴注过程中溶液的流速突然变慢。 浸润部位周围皮肤的温度较低。 临床表现： 化疗药物外渗后，可出现疱疹及大水疱，随后出现溃疡，溃疡下方可见广泛组织坏死。 神经损伤：如高渗液外渗造成尺、桡、正中神经损伤。 骨筋膜室综合症：如手部间隔综合症，前臂筋膜室综合症。 晚期并发症：如关节挛缩、肌腱粘连等。,临床表现：,病人不适，肢体活动不便 病人、亲属、医护人员承受压力 工作量增加 治疗期延长 费用增加 住院日期延长 手术治疗坏死组织 药物治疗 占用工作时间 可能的法律责任：药物外渗成人体表面积2%，小儿体表面积5%，属4级医疗事故。,后果：, INS的标准，药物外渗/渗出分5级,外渗/渗出原因,针头脱出,持续滴注导致血管通透性增加,拔针后外渗,钢质穿刺针/导管材料过硬穿透血管后壁,固定不良导管滑出血管至皮下,关节部位穿刺过度活动，针头刺破血管壁或脱出,穿刺技术反复穿刺静脉,穿刺点上段原有穿刺点,药物刺激性栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出,管理制度,静脉治疗后尽早拔出导管，并评估导管的完整性， 局部穿刺部位、穿刺静脉及患者全身状况,善于沟通、总结，做好记录,管理制度,外渗/渗出预防措施,外渗/渗出处理原则,回抽药液（尽量减少在组织内的药液） 停止输液 拔管 处理：冷热湿敷，根据药物的指南进行对症处理,外渗部位未痊愈，禁止此区域周围及远心端行穿刺,化疗药物外渗应急预案,渗出的发生应被作为不利于病人的结果 对渗出的发生率、程度、原因和处理措施的统计数字应被妥善保留并易于查找 护士应具备能够识别和评估渗出部位以及是否需要干预和治疗的能力 所有有关患者输液渗出的资料都应记录在患者的病例中 应该有统一的衡量标准来评定渗出的分级或严重度 医疗机构应建立相关的制度和程序作为干预和治疗渗出的指南。,药物渗出的INS指引,一旦出现输液渗出，应立即停止输液，应用小规格注射器（3ml)将所有的液体从导管吸出，并撤除输液管路。 根据严重程度选择治疗方案，渗出液体的量较大（2550ml），将增加组织损伤的危险，应咨询整形外科医生。 对于渗出的部位应进行连续的观察于评估，报括：活动、感觉、肢断血液循环情况并记录。 当渗出发生在新生儿或儿科患者，应记录渗出面积所占体表面积的百分比。 2级及以上要当不良事件上报。 渗出率的计算发生渗出的患者数静脉管路的总数*100%。,药物渗出的INS指引,3.出血血肿,穿刺点渗血,刺痛,皮肤冷,症状和体征,定位及穿刺方法不正确 穿刺时用力过大 过度消瘦或年老病人血管周围结缔组织和血管壁薄弱 对凝血功能障碍或使用抗凝血药的病人 误穿动脉而未确切止血 进行静脉穿刺失败后立即在肢体上绑上止血带 拔针后按压方法不正确,原因,用药史 实验室结果 避免“钓鱼”探针 （1）充分熟悉静脉的解剖特点及其与之相伴行的动脉间的解剖关系，防止盲目穿刺出现血肿 （2）如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺 （3）拔针之后勿立即在肢体上绑止血带 （4）拔针后在注射部位加压以预防血液进入皮下组织下 （5）已形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应的措施,预防：,加压 加压敷料固定 第一个24小时2*2纱布 止血剂,措施：,保护血管,4.注射部位感染,原因： 1.无菌技术操作不严 2.使用非无菌的物品,症状和体征：病人体温突然不升、注射部位有脓性分泌物并有炎症的表现，出现疼痛、肿胀、局部变红或局部皮肤颜色改变等,预防措施： 1.严格执行手卫生 2.检查所使用的物品是否无菌 3.严格执行无菌技术 4.保持所使用物品的无菌 5.确切的皮肤消毒 6.适当当地固定针柄或蝶翼 7.在注射部位上盖上无菌敷料 8.发生感染时收集渗液送检,中心静脉通道并发症的 预防及处理,定义：是指发现并存在病原微生物的增长，可以是局部的、全身的，或两者兼有。 类型：导管相关局部感染 隧道感染 CRBSI,中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达320%，在重症病人中的发生率高达25倍 超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发 与使用PICC相关的感染率：02.2%,1.导管相关性感染,带有血管内导管病人的菌血症或真菌血症，至少一项外周静脉血培养阳性，并有相应感染表现（如发热、寒战、血压降低）除导管外无明显感染源。 具备如下一项： 导管细菌培养细菌生长15CFU 导管与外周血的细菌浓度比例5:1 导管比外周血培养阳性早2h,导管相关性感染临床定义说明,1.医务人员的手卫生问题 2.患者皮肤消毒不严 3.患者血源性传播 4.导管在穿刺前已被污染 5.药液被污染 6.连接处被污染,导管相关性感染的途径 临床表现,穿刺部位出现红、肿、硬、温度改变和渗出。 全身感染症状同菌血症、败血症。 好发生部位：导管相关局部感染通常发生在穿刺部位，表现为导管入口处红肿硬结、流脓，范围在2cm以内。隧道感染通常发生在隧道式导管出口位置或植入式输液港的开口位置，感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm。,预防（一般原则）：,严格遵守无菌技术操作和手卫生卫生原则，避免污染。包括连接、给药、输液、冲管、跟换敷料等操作时。 在导管置入前应做好穿刺部位皮肤的准备。 在进行穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护时，应使用皮肤消毒剂进行皮肤消毒。 穿刺部位盖以无菌高透气贴膜，注明置管日期、贴膜更换时间、定期更换 定期检查静脉留置装置，保持留置导管的通畅 使用预充式导管冲洗器。 当出现导管质量问题是应上报管理部门。,预防（避免微生物污染导管）：,根据患者的病情、预期治疗周期的长短和药物的性质选择适当的静脉留置导管。 在急诊留置的外周导管48h内更换。 尽早移除不必要的静脉留置导管。 依照各种留置导管的可留置时间定期更换导管；按要求更换输液装置和附加装置。 当使用多腔导管输注静脉营养时，应选定一条通路输注。 药液配制过程要严格遵守无菌技术操作原则，避免被微生物污染。不同性质的液体配制按规定的环境洁净标准执行 。 严格遵守配制药液的有效时间。 勿使导管浸入水中，只有将导管及其套管接口处用防水性敷料覆盖才允许洗澡。 敷料必须能维持导管穿刺部位的无菌、密闭环境。 根据规定的各种导管维护周期进行维护。 更换敷料操作时根据这种导管的维护要求佩带洁净或无菌手套。,预防（加强观察，及早发现感染的征象）：,应加强生命体征监测，评估患者发生感染的征象。 每次输液前后均应常规检查穿刺部位，询问患者是否存在触痛，并记录。 怀疑发生感染时，立即通知医生评估有无导管相关感染发生。遵医嘱做导管做导管细菌培养。 记录置管操作的资料和数据，导管维护内容及穿刺部位检查的结果.。,观察、评估、记录患者感染的临床表现和严重程度。 如有导管相关感染的征象应通知医生。遵医嘱采集导管内和外周静脉血标本做培养，以确定是否存在导管相关感染。 一旦确定导管相关性感染，要遵医嘱拔除导管、重新置管。 如怀疑输注液体发生污染，要遵医嘱送培养。 遵医嘱给予局部药物外敷、湿热敷，或全身应用抗感染药物治疗。,措施：,处理原则：,血培养,抗菌治疗,拔管（酌情),根据病因治疗,2.导管堵塞,定义：是指血管内置导管部分或完全堵塞，致使液体或药液的输注受阻或受限。 临床表现：,无法冲管 滴速减慢 滴注停止 不能抽回血,50%,20%,非血栓性 堵塞,血栓性 堵塞,导 管 堵 塞 种 类,血液返流血栓,导管扭曲、打折，药物结晶、沉积，药物配伍禁忌,分类,干预措施 提前干预非常重要,导管相关性静脉血栓,管内膜的损伤。 使用有过滤器的输液装置。 减少联合用药，注意药物配伍禁忌。 正确选择穿刺点。正确固定防止打折或移动滑出。,预防：,抬高患肢制动,2,不应热敷、按摩、压迫,3,4,5,对症处理,遵医嘱行抗凝治疗,观察局部情况、记录,1,导管相关性静脉血栓的处理原则,危险因素的评估 选择最佳的置管设备、置管的部位以减少血栓发生率 熟练规范化的穿刺流程，掌握穿刺技术 适时采取非药物预防，如肢体活动、锻炼、补充体内充足水分 经常评估，早期发现肢体肿胀、疼痛、静脉怒张 及时抗凝治疗血栓 严格执行冲管和封管技术,措施：,导管堵塞时采取的方法：,检查导管是否打折，患者体位是否恰当 确认导管尖端位置 用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞） 酌情拔管 利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利与弊） 总之，静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录！,第七部分：血管通路装置（VAD）相关的并发症 标准47 损伤神经 在中心血管通路装置(CVADs)置入或留置过程中,当患者主诉呼吸困难或表现出疼痛或不适时,临床医生将高度警惕是否发生神经损伤。,3.神经损伤,1.在手背部位桡神经和尺神经远端的感觉神经分支。 2.桡侧腕头静脉的桡神经浅支。 3.手腕掌面上的正中神经。 4.肘窝部位或上方的正中神经和骨间前神经。 5.肘窝的横向和前臂内侧皮神经。 6.锁骨下和颈部的臂丛神经。,风险最大的静脉穿刺部位包括:,预防：,医护人员需认识到用于外周或中心血管通路装置置入的静脉、动脉和神经的正常、潜在的解剖学变化。 在静脉或动脉穿刺前应检查患者的全身抗凝药物的药物代表。 如果患者报告了感觉异常的症状,如放射性电气疼痛、刺痛、灼痛、刺感或麻木,应立即停止血管通路装置的置入并小心地拔除血管通路装置。 执行任何穿刺程序时,不使用皮下探测技术或者多次穿刺针或导管。 进行神经血管评估,观察感觉异常的加强(例如,疼痛、烧灼感或局部刺痛、麻木） 当存在任何中心血管通路装置时,观察是否发生了呼吸困难或眼睛的变化,如瞳孔收缩和上睑下垂。,4.夹闭综合症,定义： PORT在留置使用过程中通常会有一些并发症，其中导管夹闭综合征（Pinch-Off）是较为严重的一种。它是指导管经锁骨下静脉穿刺置管时进入第一肋骨和锁骨之间的狭小间隙，受间隙挤压而产生狭窄或夹闭从而造成导管不通畅，严重时可导致导管破损或断裂。,临床表现： 回抽血液困难 抵抗液体输注 患者改变姿势（置管侧肩部后旋或手臂上举）时输注通畅，患者肩部自然放松位时输注不通。,经锁骨下静脉置管 穿刺点位置： 通常置管时患者的体位为去枕仰卧、头低1530，两侧肩胛骨之间下方垫一毛巾卷，此体位使锁骨和第一肋骨之间的夹角处于最大打开位，如果选择锁骨中线内侧、靠近肋锁韧带进行锁骨下静脉穿刺时，导管就容易进入该夹角。置管后肩部恢复正常位置，锁骨和第一肋骨之间的夹角关闭而导管受到挤压。患者日常活动时，锁骨与第一肋骨间夹角出现开合样剪切运动，导管在其中反复受到挤压摩擦，最后破损或完全断裂。,原因:,表格图表,点击输入标题,点击输入标题,处理措施:,1.合理选择锁骨下静脉穿刺点降低导管夹闭综合征发生几率。穿刺点可选择锁骨中外三分之一交界处下方2cm，