癌痛的止痛治疗.ppt

癌痛的规范化治疗,概 况,1.中国现有癌症患者260万例，每年新发患者180万人； 2.每一天全世界至少有500万人在遭受癌痛折磨，中国至少100万； 3.癌痛受到了世界各国的关注，但是即使发达国家，仍有50%-80%癌症患者未获得完全缓解疼痛。 4.全世界未获得完全缓解的癌痛中，50%有中度至重度的疼痛，30%是难以忍受的重度疼痛。,癌痛的定义,疼痛：与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验； 2000年后疼痛成为了第五大生命体征：呼吸、脉搏、血压、体温、疼痛。 癌痛：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛。,依据癌痛的原因可分为：,1.与肿瘤侵犯相关的疼痛占78%左右：癌肿压迫、骨/神经/内脏/皮肤/软组织的浸润和转移； 2.与癌症治疗相关的疼痛占10%左右：手术治疗后（神经损伤、患肢痛）、化疗后（栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变）、放疗后（局部损害、周围神经损伤、纤维化、放射性脊髓病） 3.与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛占8%左右。,癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病； 1.癌痛应及早治疗，疼痛慢性化过程进展会形成疼痛记忆，进而引起患者心理一系列的变化，如绝望、不安、暴躁，病人对疼痛的敏感性增高，恶化病情。 2.长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，形成疼痛记忆，导致疼痛进展和愈加难以控制。 3.慢性疼痛（3个月）可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动。,疼痛的临床评估,1.疼痛评估的临床意义； 2.疼痛评估的原则： a相信患者的主诉、 b全面评估疼痛、 c动态评估疼痛、 d综合评估 3.疼痛评估的方法有： 简易疼痛强度分级法（VRS）,数字评估法（NRS）：,用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,脸谱评分法：,癌痛的治疗,癌痛是慢性疼痛，表现为持续的、漫长的甚至伴随生命终结的慢性疼痛，严重影响患者睡眠，生活质量受到严重影响，造成心理健康。,因此，癌痛是需要规范化治疗的！ 即按照WHO及其他权威协会推荐的公认的处理原则及方法进行癌痛治疗！,WHO三阶梯镇痛五大原则,1.口服首选： 2.按时而非PRN给药； 3.按阶梯给药； 4.按个体给药-剂量滴定给药； 5.注意具体细节-副作用的防治。,一、首选口服给药,简单、经济、方便 药物吸收规律，血药浓度稳定； 疗效确切、安全性高； 易于调整剂量； 更易于控制和更有自主性； 不易成瘾及产生耐药； 患者依从性高，利于长期服药。,二、按时给药,根据药物的半衰期给药，即使患者未感觉疼痛也同样给药，以保证血药浓度，更好的控制疼痛，减少因此出现的痛觉过敏、异常疼痛等难治性疼痛。如按照每个12h给药一次。,临床上很多癌痛患者没有按时按量服用止痛药，最后导致了癌痛控制不理想。一旦癌痛治疗开始实施，就必须按时按量服用止痛药而是不以患者需要止痛的主观感受为依据！,三、按阶梯给药,第一阶梯：多指NSAID，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应。 第二阶梯：弱阿片药物：可待因、曲马多、双氢可待因，丁丙诺啡，美沙酮等 第三阶梯：强阿片药物，以吗啡为代表，无封顶效应。哌替啶、吗啡、芬太尼，吗啡控释片(美施康定)、羟可酮控释片(奥施康定)、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)等,四、个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指出：“吗啡无极量”。,国内最大用量美施康定1500mg/d 国外最大用量达3600mg/d,凡是能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量！,个体化给药的TIME原则,Tititrate 确定初始剂量：口服吗啡控释片 30-60mg/d; Increase: 增加每日剂量：50-100%（D1）33%-50%(D2以后)； Manage:处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的25%-33%） Elevate: 提高单次剂量，而非增加用药次数（少数q8h或q48h）,用多大剂量的吗啡,1.只要能产生止痛效果，同时没有带来明显的副作用就是正确的剂量。 2.用药应从小剂量开始逐步适用，不断调整，直至疼痛得到满意控制。 3.标准的剂量取决于疼痛的程度和以前的用药情况。 4.若以前没有用过阿片类止痛剂，可每次口服5mg开始，每4小时1次； 5.如果24小时之后，不能完全止痛，应增加30%-50%。 6.如果没有疼痛而出现过分嗜睡，第二次给药应减少50%。 7.对伴有肝肾功能或营养不良的患者，吗啡开始剂量也需减少。 8.如果一开始就用吗啡控释片（美施康定），那第一次使用时就选择10mg，每12小时1次，24小时后如果疼痛不能缓解满意，应提高30%-50%的剂量。 9.对于持续性癌痛最好按时给予阿片药物。,临床上如何确定中度疼痛？,1、患者NRS评分为4分及以上； 2、用NSAID药物后患者感觉无效; 3、病人诉说影像睡眠的疼痛； 4、已经使用过其他的阿片类镇痛药控制不佳的。,有效控制疼痛的标准,1.疼痛评分小于3分； 2.24小时内爆发性疼痛小于3次； 3.止痛的目标：达到夜间无痛睡眠，白天无痛活动、休息。,阿片类药物的阵痛效能,1、并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效 比较有效：躯体痛和内脏痛； 不太有效：神经病理性疼痛。 2、长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加阵痛药物用量来控制突发疼痛； 3、有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好； 4、有些病人根本没有反应。,NCCN指南：合理选择阿片类药物,最佳镇痛的选择取决于：1、疼痛强度；2、现行的镇痛治疗； 3、伴随疾病,常用阿片类药物：吗啡；羟考酮；芬太尼,阿片类药物转换（镇痛和副作用之间更好的平衡）： 若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物； 口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足。,4.2mg/贴（25ug/h）多瑞吉=每日60mg口服吗啡=每日20mg静脉吗啡=每日30mg口服羟考酮,注意用药后副作用,消化系统：恶心、呕吐、便秘。 神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。 呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。,阿片类药物不良反应常见于用药初期或过量用药时；不良反应发生及严重程度个体差异大；,阿片类药物不良反应,一、便秘,服用阿片类药物的癌症患者便秘发生率为90%-100%。 预防措施： 1、多饮水、增加活动量、食用富含纤维素的食物； 2、养成规律的排便习惯； 3、预防性使用缓泻剂、大便软化剂（麻仁丸）； 4、增加阿片类药物剂量的同时增加通便药物剂量； 5、必要时减少阿片药物剂量，合用其他镇痛药。,二、恶心呕吐,预防：初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安。 治疗：轻度-选用胃复安(10-20mg q8h)、氯丙嗪或氟哌啶醇片（2mg/片,1mg Bid） 重度-按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂或地塞米松、安定、司琼类。,恶心呕吐持续大于一周，应减少阿片用量，换药或改给药途径。,三、呼吸抑制（呼吸次数8次/分钟时才会处理： 纳洛酮 0.4mg + NS 10ml iv 或者 纳洛酮 0.8mg + NS 250ml 静滴（呼吸稳定即减量或逐渐停纳洛酮）极其罕见 四、尿储留（停镇静剂；自行诱导排尿法） 五、精神错乱