骨折脱位型脊髓损伤月份教学查房.ppt

查 房 目 的,1、学习“无骨折脱位型脊髓损伤病人护理”相关知识； 2、督检该患者护理措施落实情况及效果评价； 3、请各位老师给予指导、帮助。,病史汇报,患者，张某，男性，61岁，系“摔伤致颈部疼痛，四肢活动不能两小时余”于2012年7月17日9时入院，首测T:37，P：80次/分，R:18次/分，BP：120/80mmHg。患者约两小时前骑车不慎摔伤，以头面部着地，即感头面部疼痛，伴四肢活动不能，急诊摄片示颈椎前筋膜增厚，关节突增生明显，未见明显骨折表现。入院时专科检查颈椎后路压痛明显，四肢肌力0级，双侧膝、踝反射消失。入院时诊断；无骨折脱位型脊髓损伤，高位截瘫。予急诊颈椎后路减压手术，现一般情况良好，生命体征平稳，留置导尿畅，颈围固定中。,护 理 问 题,1、自理能力丧失 2、排尿异常 3、疼痛 4、焦虑 5、有皮肤完整性受损的危险 6、潜在并发症 7、便秘 8、知识缺乏 9、有体液不足的危险 10、有感染的危险,学 习 内 容,1、解剖复习 2、概念及病因 3、临床表现 4、特殊检查 5、治疗 6、术前护理 7、手术方式 8、术后护理 9、功能锻炼 10、出院指导,解剖复习,脊 柱,椎 骨,上平枕骨大孔与延髓相连,下端成人平第1腰椎下缘，新生儿平第3腰椎下缘 前后稍扁圆柱形, 长4045cm 两个膨大 一个圆锥 六条沟裂 两组神经根 31个节段,脊髓的位置和形态,脊 髓 的 内 部 结 构,灰 质,白 质,由运动和感觉神经元组成,脊髓节段与椎骨对应关系,尾节,。什么叫无骨折脱位型脊髓损伤？ 指X片上无骨折脱位，而患者却出现明显的颈脊髓损伤的症状和体征。是由自身颈椎的发育、退变等为基础，外伤作用引起的一种脊髓损伤性疾病。,概 念,无骨折脱位型脊髓损伤损伤的相关检查 温度觉 触觉 浅感觉检查 震动觉 脊柱MRI检查 一般摄片检查,相关检查,根据病理改变可分为三类,脊髓震荡和脊髓休克：脊髓震荡是暂时性的常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂时的，也可是实质性损伤的早期。 脊髓挫裂伤：可是轻度的出血和水肿，也可是脊髓完全的挫裂和断裂。 脊髓受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血，水肿、缺血变性等改变。,一、外伤性（84%） 1、交通事故（45.4）： 撞车、翻车、 急刹车（挥鞭样损伤） 2、高空坠落（16.8）： 建筑、自杀、意外 3、运动损伤（16.3）： 体操、跳水 4、暴力：刀、枪、棍棒 5、诱因：颈椎间盘的变性 改变，至椎管狭窄,二、非外伤性（16%） 1、脊柱病理性骨折 2、脊髓炎症 3、脊髓血管栓塞,病 因,性别：男性多见男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内） 年龄：年轻人多见， 16-30岁（50%以上）,外 伤 性 比 例 图,1.颈上段脊髓损伤 (C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。 2.颈下段脊髓损伤 (C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。 3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。 4括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘。 5.反射异常 ，可出现反射亢进及病理特征。,临 床 表 现,脊 髓 损 伤 程 度,完全性脊髓损伤（完全性截瘫）:脊髓功能损伤后, 损伤平面以下运动、感觉完全丧失 不完全性脊髓损伤（不完全性截瘫）:损伤平面以 下运动或感觉仍有部分保存,脊髓损伤程度确定：ASIA分级 (国际脊髓损伤协会),级 别 临 床 表 现 A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能 B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能 C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下 D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上 E 正常 感觉或运动功能正常,肌力的分级,0 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级 肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动 级 肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心 引力，故不能抬起 级 肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力 级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级 正常肌力 ，运动自如,感 觉 障 碍,1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉 2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉 3、大脑皮质感觉：实体觉,特殊体格检查,腹壁反射：就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。,提睾反射：用钝头竹签由上向下轻划股内侧上方皮肤，可以引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提，这叫提睾反射。,巴彬斯基(Babinski)征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。,辅助检查,X线：确定骨折部位 CT：发现突入椎管的骨块及椎间盘 MRI：对判断脊髓损伤极有价值，如早期的水肿、出血等以及各种病理变化,急救 (68小时是治疗的黄金时间 ,掌握搬运 的正确方法，以免加重颈髓损伤) 复位 固定 功能锻炼,尽早减压、稳定脊柱,治 疗 原 则,如何搬运病人,伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态。 颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。 禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱、背驮式。,治 疗 方 式,非手术治疗 手术治疗,非 手 术 治 疗,适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压 治疗方法： 1、紧急救治 2、药物：减轻脊髓水肿和继发性损伤 (甲泼尼龙冲击疗法者) 3、固定和局部制动：轻者颈托固定制动、枕颌吊带牵引、重者颅骨牵引 4、其他:低温疗法、高压氧治疗,手术治疗目的,恢复脊柱解剖序列 解除脊髓压迫 重建脊柱稳定性,1）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定 因素存在者 2）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫 脊髓 3）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性 出血者 4） 伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓,手术指征,术前护理,1.心理护理 2. 牵引护理 3.病人术前准备 1）完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、血凝、心电图检查等等。 2 ） 颈前路术式气管推移训练：2-4指在皮外插入切口的内胀鞘与血管神经鞘的间隙处，术前3 d5 d开始，开始10min20 min，逐渐达到30 min60min，2-3次d，气管食道鞘推移过中线。牵拉不合要求，术中气管和食管会损伤。,3）俯卧位卧床训练，后路手术必须训练，颈部脊髓 病人以防呼吸道梗阻，术中呼吸骤停，开始每次10-30 min，逐渐加至2-4小时，每日2-3次。 4) 备血、备皮 （上至下颌缘，下至双乳头水平线，左 右过腋中线。取骨植骨者备会阴及双髂部,上至肋缘， 下至膝关节，前后过正中线）。 5) 术前禁食六小时、禁饮四小时。 6）床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气管切开 包等装置。,手 术 方 式,颈前路手术： 由颈椎前方入路 颈后路手术： 由颈椎后方入路,术后护理,一般护理 1、体位 搬运患者保持颈部自然中立位，切忌扭转，过伸过屈，去枕平卧，颈两旁用沙袋固定，24小时后改颈围固定和制动。 2、 病情观察 1）生命体征的观察 给予持续心电监护，重点观察体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。持续低流量吸氧。 2） 观察伤口的渗血及渗液情况：术后2小时内特别注意伤口部位的出血情况，短时间出血量多，应及时的报告医生处理，有引流管者保持通畅。,3）、观查患者的吞咽情况与进食情况：手术24-48小时后，咽部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻，患者吞咽与进食情况逐渐改善。如疼痛加重，则应及时的检查和采取措施。 3、饮食护理 术后24-48小时内以流质饮食为宜，可嘱患者多食冰冷食物，如冰砖、雪糕，以减轻咽喉部的与渗血，饮食从流质、半流质逐步过渡到普食。可给高蛋白、高维生素、低脂饮食。,（二）并发症的预防及护理,1. 脊髓或神经根损伤：器械不当直接撞击、压迫脊髓,植骨块陷入，植骨块嵌插不牢,术中一旦发生脊髓损伤，应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松龙及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。严重者可引起瘫痪加重及四肢瘫。 2.术后颈部血肿：术后48小时内出现颈部肿胀、呼吸困难，于床边行紧急切口开放减压血肿清除，以免呼吸骤停。 3.喉返神经、喉头水肿、气管痉挛：术后出现一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治疗,13个月可恢复正常。喉头水肿、气管痉挛必须提高警惕（尤其是术后24小时内）,4、预防呼吸衰竭与呼吸道感染（最严重） 1）定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰、指导 患者深呼吸，鼓励多饮水。 2）每日1-2次雾化吸入，以利于排痰。 3）注意保暖，防止受凉而诱发呼吸道感染。 4）注意病人口腔清洁 ，禁止吸烟 。 5）对颈髓高位截瘫可行气管切开，减少肺部并发症，定时消毒内套管。 5、伤口感染 术后切口细菌繁殖，及时换药，密切观察体温的变化，一旦感染及时的切开缝线引流，大剂量抗生素应用，以免引起病人颅内感染骨髓炎。,6、脊髓损伤后疼痛综合征：脊髓损伤后，相应节段的骨骼、肌肉、肌键及韧带等由不同程度损伤所引起的疼痛合理服用止痛药物对症治疗，可望逐渐好转。 7、.下肢静脉血栓 ： 一侧肢体肿胀，伴有低热、皮温升高。做好肢体活动，肢体按摩、热敷，鼓励病人多饮水。,8、褥疮 a、严格交接班，监测局部受压皮肤情况患者未出现压疮 b、每2-3小时翻身一次，有条件时可使用特制的翻身床、充气床垫等，以减轻局部压迫； c、保持床单整洁、整齐、无折叠； d、保持皮肤干燥并定期按摩,9、泌尿系感染（锻炼膀胱功能）,告知患者预防泌尿系统感染的重要性,鼓励患者多饮水，每日饮水至少2000ml,会阴护理每日2次,BID膀胱冲洗。 10、便秘（合理安排饮食，定时排便）。,功能锻炼,原则：早