呼吸机的使用修改版.ppt

呼吸机在神经监护病房的应用,神经内科 吴永明,呼吸功能检测,插管、呼吸机,模式,参数选择,调整,撤机,失败,成功,使用指征,常用模式和选择,初始参数选择,参数的调整,对各脏器的影响,波形的阅读,脱机的条件和方法,护理,神经系统疾病,呼吸机的使用指征,呼衰用一般方法治疗不能纠正者。 RR35-40次/分或6-8次/分。 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。 呼衰伴意识障碍。 严重的肺水肿。 PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg。 PaCO2进行性升高，PH动态下降。 病种不同，需行机械通气的指标不同。,严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气 (E) (中华危重医学指南2006),呼衰用一般方法治疗不能纠正者。 (PaO250mmHg) RR35-40次/分或6-8次/分。 病种不同，需行机械通气的指标不同。,严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气 (中华危重医学指南2006),禁忌症或相对禁忌症,1气胸及纵膈气肿未行引流者。2、有肺大泡者。3、低血容量休克未补充血容量前。4、严重肺出血。5、气管食管瘘 出现致命的通气与氧合障碍时，无绝对禁忌症。,机械通气的目的,不是一种治疗方法，不能治病。 为针对呼吸衰竭的病因治疗争取时间和创造机会;为某些特殊治疗作保障。 一旦导致施行机械通气的病理生理基础不再存在，应尽早撤除机械通气,上机的目的就是为了撤机！,主要目标,给危重病人以呼吸支持，帮助病人度过危险期，为原发病的治疗争取时间 为不可逆的呼吸肌或气道疾病提供替代，维持其通气功能,呼吸机的常用模式和选择,呼吸机系统简图,呼吸机工作原理,什么是呼吸机？,呼吸机 电子打气筒！,正压通气VS负压通气,正常人 负压通气,呼吸机 正压通气 无PEEP,呼吸机 正压通气 有PEEP,呼吸运动的分解,两分法,四分法,吸气相,呼气相,触发 （呼气吸气）,吸气相,切换 （吸气呼气）,呼气相,呼吸机工作原理流程,吸气相,呼气相,呼吸 （触发）,吸呼 （切换）,吸气触发的方式 压力触发,P (cmH2O),呼气末气道压力下降 = 患者开始吸气 = 呼吸机开始送气,患者切换（流速感应）,0,100%,40%,10%,10%,5%,1%,流速,时间,单次呼吸的机械通气方式比较,常用呼吸机模式划分,持续指令通气（CMV）,间歇指令通气（IMV）,持续非指令通气,辅助/控制通气 （A/C）,容量控制（VC）,压力控制（PC）,间歇同步指令通气（SIMV）,支持通气,容量支持,压力支持（PS）,持续指令通气,控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) ，也称间歇正压通气（IPPV） 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时 呼吸频率由机器决定 定压型IPPV=PCV（固定吸气压力） 定容型IPPV=VCV（固定潮气量）,辅助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV) 用于自主呼吸好但潮气量不够的病人 病人呼吸触发机器, 机器提供预定的潮气量或压力, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量/吸气压力由机器决定,现代呼吸机的控制通气模式都是广义的控制，即控制+辅助并存,定压和定容呼吸机优缺点比较,持续气道内正压( continuous positive airway pressure CPAP) 呼吸频率和潮气量均由病人决定,持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸。 用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用 在脱机前使用,76cmHg,76+PEEP,相当于在（76+PEEP）cmH2O的大气环境中完全自主呼吸,压力支持通气 ( pressure support ventilation PSV ,Spont) 仅使用于存在自主呼吸的病人 呼吸频率由病人决定 吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预置值，并维持这一水平；当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送气，病人开始呼气。 该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。,特点 呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于20cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。 与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。,呼吸肌无力时，适当给予一定数值的压力，可防止呼吸肌疲劳、衰竭。 在人机对抗时应用易于协调呼吸减少镇静剂和肌松剂的应用。 脱机前准备。可同SIMV模式合用对病人进行辅助呼吸，锻炼呼吸肌。 方法：撤机时应先减慢呼吸频率（24次/分），再降低压力支持数值。预先给予的压力支持几乎完全代替病人呼吸完成通气量为标准，其压力数能使潮气量达到1012ml/K，随病人呼吸增强逐渐降低至5cm-6cmPs稳定46小时可撤机。,间歇指令通气（IMV） 这是一种指令通气与非指令通气（支持通气或自主呼吸）相结合的通气模式；在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸（支持或不支持），自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。,同步间歇指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量（通常为定容）给病人呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率补充 指令部分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定 允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸,两者的共同特点是，在单位时间内既有指令通气，又有非指令通气（自主呼吸）。IMV是控制通气与自主呼吸的结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合。,可能出现人机对抗，少用。,SIMV与IMV不同之处： 有触发时间窗（一般为IPPV周期的后25%） IPPV之间允许患者有自主呼吸,优点： 不需要大量的镇静剂 可减少因通气过度而发生碱中毒的机会 长期通气治疗可防止呼吸肌萎缩的发生，有利于脱离机械通气 降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响。,缺点： 对患者增加通气的要求反应不良，不适当应用会导致呼吸肌疲劳,SIMV加PSV,二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸机疲劳的发生。 压力支持同步间歇指令通气（PSIMV）：即为定压型的SIMV模式。 If SIMV is used, should always be used with PS ,SIMV without PS provides poor method of inspiratory muscle training;,SIMV without PS,VC SIMV with PS,PC SIMV with PS,双水平压力支持通气 （BIPAP） 气道压力释放通气 （APRV）,双水平气道正压通气 （bilevel positive airway pressure, BiPAP）,BiPAP指在保留病人自主呼吸条件下分别调节两个气道正压水平和持续时间。 相当于CPAP水平在高压力水平和低压力水平之间交替，利用高低压交替产生的压力差增加肺泡通气量。 无论在高压力水平阶段还是低压力水平阶段都允许病人有自主呼吸。,P1=吸气压力，T1=吸气时间，P2=0或PEEP值，T2=呼气时间，即相当于定时压力控制IPPV。 P1=PEEP，T1=无穷大，P2=0，T2=0，即相当于CPAP。 P1=吸气压力，T1=吸气时间，P2=0或PEEP值，T2=期望的控制呼吸周期-T1，即相当于IMV或SIMV。,P1相当于吸气压力；T1相当于吸气时间；P2相当于PEEP；T2相当于呼气时间,BIPAP 和APRV是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的，APRV实际上是低压力时间很短的BIPAP的一种特殊类型；当然也可将BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控制通气，以定压通气扶持自主呼吸。,APRV,A BiLevel mode of ventilation Set 2 CPAP levels (PEEPH and PEEPL) and time for each level (TH and TL) Ventilation occurs backwards compared to other forms of ventilation,APRV,TH is set for a longer time than TL Volume exchange VT occurs by dropping from PEEPH to PEEPL then increasing back up to PEEPH TL usually less than 1 second long Short enough to not allow complete exhalation (intentional auto-PEEP),APRV,Advantages of APRV,较长时间保持较高的气道压力，有助于保持肺泡开放 压力释放时间（呼气时间）短，使顺应性低的肺泡易于保持扩张状态 可保留自主呼吸，减少对镇静剂和寄送及的需要 气道压力接近平均气道压，变化幅度小，有助于减少气压伤 保留了自主呼吸，APRV水平可降低，减少对肺循环的影响,Disadvantages of APRV,If there are long time constants (time required for lung inflation and deflation), there may not be enough time to exhale the tidal volume during the short TL This may result in inadequate exhaled volumes and CO2 removal,患者的呼吸功,呼吸机的呼吸功,持续指令通气,间歇指令通气,完全自主呼吸（脱机）,不同支持程度的压力支持,高,低,呼吸机初始参数的选择,机械通气常用参数,潮气量（Vt） 频率（f） 吸气流速 吸气时间（Ti）或吸呼比（I:E） 触发灵敏度,吸入气氧浓度（FiO2） 呼气末正压（PEEP） 吸入气温度,成人6 - 12 ml/Kg ;常用8-10ml/Kg 应避免气道峰压大于40cmH2O，平台压大于35cmH2O。 可通过压力-容量环监测是否潮气量过大; 有效Vt=Vt-Vd; 小潮气量6-8ml/kg 定压型通气的潮气量取决于设置压力和气道阻力、胸肺顺应性、自主呼吸之间的关系 对ARDS患者提倡小潮气量（6-8ml/kg），快频率高PEEP的方法。,1、潮气量 (tidal volum Vt ),Minute Ventilation,Effective VE determines patients PaCO2 Normal = 100 mL/kg of IBW or PBW This is only true if the patient has normal lungs, temperature, acid-base status and metabolism These patients may require a VE that is much greater than the predicted VE,Tidal Volume,If VE is still too low and Pplateau is close to 30 cmH2O, increase respiratory rate instead 如: VT is 400 mL PaCO2 is 55 mmHg. 目标: PaCO2 40 mmHg. VT GOAL = PaCO2 NOW x VT NOW PaCO2 GOAL VT GOAL = 55 mmHg x 400 mL=550ml 40 mmHg,局部肺泡的 过度膨胀 (over distention),气道峰压40 cmH2O,吸气平台压 35cmH2O,最好25cm,2、频率（Frequency, f）,成人12-20次/分 老年人、限制性肺病病人可达20-25次/分 根据每分通气量和PaCO2水平调整 注意应保证足够的呼气时间，即频率不能过快，避免产生内源性PEEP,Respiratory Rate,Cycle Time,Respiratory Rate,Cycle Time,Respiratory Rate,RR GOAL = PaCO2 NOW x RR NOW PaCO2 GOAL The patients RR is 10 breaths/min and PaCO2 is 55 mmHg. You want to decrease your patients PaCO2 to 40 mmHg. RR GOAL = 55 mmHg x 10 breaths/min 40 mmHg RR GOAL 14 breaths/min,长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40-50-60% 以下, 以免发生氧中毒 在急救中如果需要在 40% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时 通常认为：（1）纯氧使用2448小时，（2）70%以上的氧气使用超过72小时或更长可能出现氧中毒的表现。40%以下的氧气使用是安全的。氧中毒有全身的氧自由基、超氧离子化合物等增加引起的全身反应。吸收性肺不张是在局部阻塞的情况下，纯氧被完全吸收而出现的肺不张。在临床使用纯氧治疗病人时，在一定时间后突然出现无法解释的血氧降低，常常是这种原因导致的结果。 应保持SpO290%，相当于PaO260mmHg,3. 吸入氧浓度(FiO2 ),FiO2,FiO2 GOAL = PaO2 GOAL x FiO2 NOW PaO2 NOW FiO2 GOAL = 70 mmHg x 0.40 50 mmHg FiO2 GOAL = 0.56 This is only true if the patients condition does not change before the patient is placed on the new settings,4. 呼气末气道正压 ( positive expiratory end pressure PEEP ) 作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷,张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比,减少分流量 有提高血氧分压的效果,使用PEEP时 胸腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能下降 故升高PEEP时应注意适当增加输入量 3-5cm起始, 当FiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3 cmH2O；间隔时间不能太短，一般为1小时以上。临床常用的PEEP值为3-10cmH2O，很少超过15 cmH2O。 最佳PEEP：最低PEEP和最高氧输送,PEEP10cmH2O 很少引起气压伤 气压伤原因在于峰压高 PEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效应不再呈直线增加 PEEP 在25cmH2O 以上 副作用和并发症增加,容量,压力,低位转折点,高位转折点,最佳PEEP：低位转折点压力上2-3cmH2O 防止气压伤,Pressure/Volume Loop,5 吸呼时间比 （I : E） 即吸气与呼气时间比， 常用 1 :1.5, 也可以 1 : 1 有人用 1.5 : 1 ,即吸呼反比。 Ti=吸气时间+吸气暂停时间,吸气暂停时间一般应控制到整个呼吸周期的10%左右，一般为00.6秒，不超过1秒,吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长有利于CO2排出。反比呼吸明显的影响心血管功能和颅压，不宜轻易应用。在严重的ARDS可能是一种改善氧合的选择。心功能不全和高颅压用1:1.5的吸呼比，可缩短吸气时间，减少心脏负担，避免引起颅高压。,吸呼比的调节,按时间百分比调节 :吸气时间+停止时间:100-(吸气时间+停止时间)。例：（30+5）:100 -（30+5）= 35:65 = 1:1.9 按吸呼时间调节:直接设定吸气时间0.1-3秒。 通过流速调节:潮气量及呼吸频率设定后，通过调节流量大小来设定吸呼比。流量大进气快吸气时间短，呼气时间长，吸呼比值大，反之小。,Volume and flow determine inspiratory time (TI) eg: with square waveform VT 1000 ml flow = 60 L/min TI = 1 second VT 500 ml flow = 60 L/min TI = 0.5 seconds VT 1000 ml flow = 30 L/min TI = 2.0 seconds,6.触发敏感度 指病人可以将呼吸机带起来的难易程度 压力触发：在PEEP以下 2cmH2O,通常为-2 cmH2O如：PEEP设定10mmH2O，灵敏度设定为 2mmH2O表示必须由病人吸气，在呼吸道产生比PEEP值低 2mmH2O的压力（即比大气压高+8mmH2O）才会带动下一次呼吸。 流量触发：1-3-6L/min 研究表明流速触发较压力触发明显降低呼吸功 吸气触发灵敏度设置原则:在不引起误触发的前提下越小越好 灵敏度太高，可导致自动切换。 灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,Pressure Triggering,7.PS,PC的压力设定,原则:保证足够潮气量,不造成气压伤,不影响循环和颅压 潮气量达到810mlkg，呼吸频率维持在1525次分 不造成气道压力超过35-40cm,最好20-25cm 一般为20 25cm-Peep 正常吸气压力峰值一般为1020厘米水柱，肺部病变轻度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，ARDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下。,8. 叹气 ( sigh ) 一定的时间给 1-2倍的潮气量 目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气，以防止肺泡萎陷 时间和通气量由机器内定或医生设定,9. 报警 -气道压力报警 不同的呼吸机有不同的报警项目, 多数呼吸机有气道压力报警, 提示气道有无堵塞或漏气 ,定容型气道压力是否过高. 气道高压报警：不超过45mmH2O 气道低压报警：86 mmH2O,10.吸气流速（Flow）,成人40-100L/min，婴儿4-10L/min 只有定容量型呼吸模式才能调整吸气流速 对于有自主呼吸的病人，吸气流速设定应能满足病人的最大吸气需求 相同潮气量情况下，吸气流速越大，气道峰压越高，吸呼比越大，有助于气体交换，但气体分布不匀，容易产生气压伤。 减速流速波形可能比较理想 可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。,呼吸机常规参数的设置,Vt (潮气量)：400500ml f （频率）: 1220次/min Vi （吸气流速）：40100L/min Ti （吸气时间）:0.81.2s FiO2（吸氧浓度）：0.5,不超过0.6 PEEP（呼吸末正压）：35cmH2O I：E （吸呼比）：1：1.5,2(1.5:1),*Pilbeam, S. and Cairo, J. (2006). Mechanical ventilation: Physiological and clinical applications.,呼吸机对各脏器功能的影响,对心血管系统的影响： 胸腔内压腔静脉回流障碍心排量BP。(正常呼吸胸腔内压,吸气末-5-10cm,呼气末-3-5cm) 肺血管受压右心后负荷 心脏和大血管受压类心包填塞作用。 自主神经系统：肺扩张反射性地引起副交感兴奋，心率和血压下降。,对呼吸系统的影响： 肺泡通气量、萎陷肺泡开放，改善通气功能。减少呼吸功。一定程度上改善氧合。 对呼吸肌的影响：长期应用呼吸机会使呼吸肌出现废用性萎缩，功能降低，甚至产生呼吸机依赖。 抑制自主呼吸：机械通气使肺扩张及缺氧和CO2潴留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入冲动减少，自主呼吸受到抑制。,对肾脏影响：心排量血压肾血流量减少排尿减少，同时抗利尿激分泌、肾素血管紧张素醛固酮系统兴奋尿量减少。 对肝脏影响：腹腔内压下腔静脉回流受阻肝淤血肝功能受损；腹压门脉压肝功能受损。 对中枢神经的影响：至颅内V压，脑灌注压，（过度通气使PaCO2脑A收缩脑血流量)。 对胃肠道影响：胃肠粘膜的应激性损伤。PH，原因不清。下腔、门V回流受阻消化道淤血消化功能。胃肠道防御功能。,机械呼吸对颅内压和脑供血的影响,气管插管,During normal laryngeal intubation, the normal bodys reaction is to get agitated This causes hypertension This causes an elevated ICP Therefore adequate pre-medication for intubation is essential！,Pre-oxygenation Lidocaine? Not supported in random clinical trials But is recommended to suppress the autonomic response from laryngeal stimulation 镇静、 肌松,机械呼吸可影响颅内静脉回流和因降低血压减少脑供血. 正常情况呼吸时:静息时胸腔压力吸气末为-5 -10cm,呼气末压力为-3 -5cm。静息时肺内压吸气末为-2 -1cm, ,呼气末压力为1 2cm,机械呼吸为正压吸气，提高中心静脉压。理论上CVP至少增加=Peep-胸腔负压(-5cm). 平均气道压越高，CVP越高. 有学者认为实际CVP应为CVP-Peep，实际情况出入大. Peep与CVP有正相关关系,但Peep6cm对CVP影响小 不同疾病影响不同:ARDS，CVP，18%peep； COPD，56%peep；正常，36%peep。尚与肺顺应性有关. SIMV、PSV对CVP的影响小于A/CV 对低血容量患者影响大，血容量正常者影响小。,低血容量?,以往采用保持持续低碳酸血症以减轻大脑酸中毒、缩血管、降颅压。 新近研究表明：低碳酸血症加重脑缺血、缺氧，影响CPR的抢救成功率；原因是心搏骤停后血流的恢复可导致持续10-30分钟反应性的一过性充血，尔后伴长时间的低血流状态，造成少血流与高代谢间的矛盾，影响脑复苏。,保证足够血氧浓度，起始可用短时间高浓度氧气。 机械通气应避免高通气或低通气，维持正常血碳酸浓度为宜。 避免使颅内压升高：用尽可能小的Peep（6-10cm）、保持吸气压力稳定及用尽可能小的支持或控制压力、减少吸气时间。 定压优于定容?，辅助呼吸优于控制呼吸 保证循环稳定。,呼吸机常用波形的阅读,现代呼吸机同时提供机械通气时压力,流速,容积和各种呼吸环。根据不同呼吸波形,可指导调节呼吸机, 如通气模式是否合适、人机对抗、气道阻塞、呼吸回路有无漏气、患者在呼吸过程中所作之功、 评估机械通气时效果和支气管扩张剂的疗效等.,流速-时间曲线,VCV常用的吸气流速的波型,流速,流速,VCV吸气流速波形 Square=方波 Decelerating=递减波 Accelerating=递增波(少用) Sine=正弦波(少用),吸气,呼气,时间,呼气流速波形,*呼气流速波形均为同一形态 *差别仅是振幅大小(PEF)、呼气时间的长短、呼气末流速是否回复到零,判断指令通气在吸气过程中有无自主呼吸,A为指令通气吸气流速波. B为在指令吸气过程中在吸气流速波出现切迹,提示有自主呼吸. C为人机不同步而使潮气量减少, 在吸气前有微小呼气流速且在吸气近结束时又出现切迹, (自主呼吸)使呼气流速减少.,吸气时间过长或不足的曲线,PCV(均采用递减波)的吸气时间: 图中(A)是吸气末流速巳降至0说明吸气时间合适且稍长, (在VCV中可能设置了”摒气时间”, 注意在PCV无吸气后摒气时间). (B)的吸气末流速突然降至0说明吸气时间不足或是由于自主呼吸的呼气灵敏度已达标,从吸气流速检查有泄漏,呼吸回路存在泄漏,(如气管插管气囊泄漏,NIV面罩漏气,回路连接有泄漏)若流量触发值又小于泄漏速度,使吸气流速曲线基线(即0升/分)向上移位,下一次吸气间隔期延长, 即图中虚形部分为实际泄漏速度.,根据吸气流速调节呼气灵敏度(Esens),自主呼吸时当吸气流速降至原峰流速25%或实际吸气流速降至10升/分时, 呼气阀门打开呼吸机切换为呼气. 此即呼气灵敏度. 右侧图A因回路存在泄漏或预设的Esens过低(虚线部分), 以致呼吸机持续送气, 导致吸气时间过长. B适当地将Esens调高及时切换为呼气, 但过高的Esens使切换呼气过早, 无法满足吸气的需要. 故在PSV中Esens需和压力上升时间的波形一起来调节.,判断支气管情况和主动或被动呼气,左侧图虚线反映气道阻力正常, 呼气时间稍短, 实线反映呼气阻力增加, 呼气时延长. 右侧图虚线反映是病人的自然被动呼气,实线反映了是患者主动用力呼气 结合压力-时间曲线一起判断即可了解其性质 .,判断有无Auto-PEEP的存在,呼气流速在下一个吸气相开始前呼气流速突然回到0, 这是由于小气道在呼气时过早地关闭, 使部分气体阻滞在肺泡内而引起Auto-PEEP( PEEPi)存在. 注意图中的A,B和C, 其突然降至0时呼气流速高低不一. Auto-PEEP是由于平卧位(45岁以上正常人), 呼气时间设置不适当, 采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起,评估支气管扩张剂的疗效,A: 呼出气的峰流速, B: 从峰流速逐渐降至0的时间. 图右侧治疗后呼气峰流速A增加, B有效呼出时间缩短, 说明用药后支气管情况改善.,压力-时间曲线,VCV的压力-时间曲线(P-Tcurve),A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力 。 B至C点(气道峰压=PIP)是气体流量打开肺泡时的压力，在C点时呼吸机完成输送的潮气量。 C至D点的压差由气管插管的内径所决定，内径越小压差越大。 D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2O 。 E点是呼气开始，呼气结束气道压力回复到基线压力的水平。,PCV的压力-时间曲线,与VCV压力-时间曲线不同，气道压力在吸气开始时从基线压力(0或PEEP), 受压力上升时间控制，气道压力增至预设水平呈平台样，并在设定的吸气时间内保持恒定。 在呼气相，压力下降和VCV一样回复至基线压力水平，本图基线压力为5cmH2O是医源性PEEP。呼吸回路有泄漏时气道压无法达到预置水平。,压力上升时间(压力上升斜率或梯度),PCV或PSV(ASB)压力上升时间, a,b,c分别代表三种不同的压力上升时间(达到预设压力的时间), 快慢不一. 调节上升时间即是调节呼吸机吸气流速的增加或减少, a,b,c流速高低不一, 压力达标的时间快慢也不一, 吸气流速越大, 压力达标时间越短. 反之亦然.,气道压力,设定的压力,平均气道压(mean Paw 或Pmean),图中虚点面积即平均气道压. 气道峰压, PEEP, 吸/呼比和 肺含水量均影响它的升降. 图中A-B为吸气时间, B-C为呼气时间, PIP=吸气峰压, Baseline=呼吸基线(=0或PEEP). 一般平均气道压=10-15cmH2O .,识别呼吸类型,图中基线压力未回复到0, 使用了PEEP. 且患者触发呼吸机是使用了压力触发. 左侧图在基线压力均无向下折返小波(A), 呼吸机完全控制患者呼吸, 为CMV模式. 右侧在吸气开始均有向下折返的压力小波, 这是患者触发了呼吸机且达到触发阈使呼吸机进行了一次辅助通气, 为AMV模式. 若使用了流量触发, 则不论是CMV或AMV, 在基线压力均无向下折返小波(A点处)!,双水平正压通气(BIPAP),BIPAP属于PCV所衍生的模式, 即在两个不同压力水平上患者进行自主呼吸. 图左侧是PCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸, 而右侧有自主呼吸, 在自主呼吸基础上尚可进行压力支持. 高压(Phigh)相当于VCV中的平台压, 低压(Plow)相当于PEEP, Thigh相当于呼吸机的吸气时间(Ti). Tlow相当于呼吸机的呼气时间(Te), 呼吸机的频率=60/Thigh+Tlow.,BIPAP衍生的其他形式BIPAP,除IPPV-BIPAP病人无自主呼吸外, 其他所衍生的BIPAP病人均有自主呼吸.,IRV-BIPAP=APRV,Phigh=Plow时即为CPAP,评估吸气触发阈是否适当,压力触发阈=PEEPTrig.(Sens.)cmH2O, 图中PEEP=0 压力触发值为负值. 在本图中压力触发虽为负值但未达到触发阈(虚线), 故和均为自主呼吸, 是患者未触发呼吸机, 是一次强制呼吸.,评估吸气时的作功大小,吸气负压小,持续时间短.触发阈小,作功亦小,吸气负压大,持续时间长,触发阈大,作功亦大,触发阈大,作功亦大,VCV中根据压力曲线调节峰流速(即调整吸/呼比),VCV通气时, 在A处因吸气流速设置太低, 压力上升速度缓慢, 吸气时间长.吸/呼比相应发生改变! B处因设置的吸气流速太大,压力上升快且易出现压力过冲, 吸气时间短. 结合流速曲线适当调节峰流速即可.,评估整个呼吸时相,A-B为吸气时间; B-C是呼气时间. 此处呼气时间足够, 不会引起气体阻滞在肺泡内导致内源性PEEP. 在D点因呼气时间不足, 压力下降未达到基线处, 说明有内源性PEEP存在. 这种情况多见于反比通气或人机对抗.,评估平台压,在PCV或PSV时, 若压力曲线显示无法达到平台压力, 如图 A处显示PCV的吸气时间巳逝, 但压力曲线始终未出现平台(排除压力上升时间设置太长). 说明呼吸回路有漏气或吸气流速不足(需同时检查流速曲线查明原因). 有的呼吸机因原设计的最大吸气峰流速不够大, 有时也会出现这种情况.,容积-时间曲线,容积-时间曲线的分析,A上升肢为吸入潮气量, B下降肢为呼出潮气量. I- Time=吸气时间为吸气开始到呼气开始这段时间, E-Time=呼气时间是从呼气开始到下一个吸气开始时这段时间. 在VCV时, 吸气期的有流速相是容积持续增加, 而在平台期是无流速相期故无气体进入肺内, 但吸入气体在肺内重新分布(即吸气后摒气), 故容积保持恒定. 在PCV时整个吸气期均为有流速相期, 潮气量大小决定于吸入气峰压和吸气时间这两个因素.,气体阻滞或泄漏的容积-时间曲线,图示呼气末曲线不能回复到基线0. (A)处顿挫是上一次呼气未呼完, 稍仃顿继续呼出(较少见), 然后是下一次吸气的潮气量. 若是气体阻滞,同时在流速或压力曲线和测定Auto-PEEP即可知悉.本图为呼气阻滞. 若吸、呼气均有泄漏则整个潮气量均减少.,压力-容积环(P-V loop),测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP),VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和通气参数. B点(即笫一拐点，LIP) 似呈平坦状, 即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加,反映陷闭气道的扩张的最低压力，此为内源性PEEP(PEEPi), 在B点处压力再加上24 cmH2O为最佳PEEP。 然后观察A点(即笫二拐点，UIP), 在此点压力再增加但潮气量增加甚少,反映胸肺的最大弹性扩张程度，一旦超过UIP将显著增加肺损伤的机会。各通气参数应选择低于A点(UIP)时的气道压力和潮气量等参数。,B,A. 自主呼吸；B. 指令通气,根据P-V环的斜率可了解肺顺应性,P-V环从吸气起点到吸气肢终点(即呼气开始)之间连接线即斜率, 右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降. 作为对照左侧图钭率线偏向纵轴, 顺应性增加.,流速-容积曲线(F-V curve),方波和递减波的流速-容积曲线(F-V曲线),流 速,流 速,方 波,递减波,左侧为VCV的吸气流速恒定,为方形波, 流速在吸气开始快速增至设置值并保持恒定, 在吸气末降至0, 呼气开始时流速最大, 随后逐步降至基线0点处. 右侧为吸气流速为递减形, 与方形波差别在于吸气开始快速升至设置值, 在吸气末流速降至0, 呼气流速和波形均无差别,呼气,吸气,A. 气道痉挛；B. 吸入支气管舒张剂后,呼吸机参数的调整,上机后15-30分钟查血气 根据动脉血气分析指标 心功能、血流动力学和基础疾病状况调整,氧分压低,提高FiO2 :当FiO240%时为首选。 合理应用PEEP:对换气功能障碍者,FiO2 60%，PaO260mmHg时选择。颅高压患者，尽量不选。 延长吸气时间:当FiO2 60%， Pplat超过压力上限或PEEP超过1520cmH2O时，可延长至反比通气。颅高压患者慎重,适当增加潮气量。无过度通气，且VT10ml/KG时应提高VT 。但一定要在保护性肺通气的前提下进行。 降低氧耗:如止惊、退热、镇静等。适当应用镇静剂或肌松剂，可降低氧耗，提高氧分压。 增加氧输送量(纠正严重贫血、休克、心衰及心律失常，增加心输出量)。,高PCO2,增加潮气量：以增加VT 为主。 适当延长呼气时间:特别是严重气道阻塞时。 改用定压型通气模式:可改善气体分布，减少无效腔。 降低PEEP:特别是自主通气模式时。 颅内病变宁低不高,患者呼吸机不协调,增加触发敏感度或用流速触发; 增加设置的峰流速、试用不同的吸气流量波形; 试用压力控制或压力支持通气; 试用较高或较低的VT; 试用较高或较低的通气频率等; 必要时还可酌情应用镇静剂.,呼吸频率快的调节,提高氧浓度，动脉血氧分压升高，呼吸变慢。 加大潮气量，潮气量增大血二氧化碳分压下降，呼吸减慢。 降二氧化碳分压最有效的是增加潮气量，而不是增加呼吸频率。 病人对导管的不适应，使病人躁动不安，镇静。 代酸，呼吸也会快，治疗引起代酸的病因。 呼吸机参数的设置不正确，造成人机对抗，病人呼吸加快，最常见的就是定容通气时流速设定低于病人的需要，造成人机对抗。,机械通气常见 并发症的预防与处理,气 胸,病因或诱发因素 病人因素：先天性肺大泡、后天性肺大泡、肺组织损伤、破裂、剧烈咳嗽或咳痰 非机械通气的医疗因素：心肺复苏、胸外按压、心内注射、各种穿刺：深静脉穿刺（颈内和锁骨下V）、胸膜穿刺或活检 呼吸机：压力过高、潮气量过大、PEEP和PSV使用不当,气胸临床表现,胸痛：注意病人不能主诉 烦燥和大汗淋漓 缺氧和紫绀：突然出现低氧血症 循环衰竭：血压，心率 皮下或纵膈气肿 气胸体征：叩呈鼓音 胸部X线：为诊断气胸最可靠依据,气胸紧急处理,暂停使用呼吸机 排气减压 穿刺排气 胸腔闭式引流实施后再用呼吸机,气胸预防,限制通气压力 慎用PEEP和PSV 必要时镇咳 慎重胸部创伤性检查和治疗,皮下或纵膈气肿,呼吸机：病人已存在胸膜破裂的因素（胸部外伤、特殊的检查和治疗）；呼吸机气压过高（PEEP或PSV使用不当） 气管切开：气道密闭不佳、皮肤缝合过紧、气管切开切口过低、纵膈软组织受损 气管壁损伤：套管留置过长或气囊压力过高引起气管壁粘膜受压而坏死、穿孔,皮下或纵膈气肿的处理,一般不需特殊处理 针对不同形成原因采用不同方法 气胸闭式引流 气管漏气更换套管,过度通气,诱发因素 病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张 机械通气参数设置不合理 诊断依据 血气分析 PaCO2 处理 -去除诱因 调节呼吸机参数：TV、MT、I:E,通气不足,病人因素： 分泌物排出不畅 气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位 机械通气参数设置不合理 诊断依据 血气分析 PaCO2或PaO2 处理 去除诱因 调节呼吸机参数：TV、MT、I:E,上呼吸道堵塞原因,分泌物：分泌增加或吸引不当 导管或套管滑脱 导管扭曲或被压扁 气囊滑脱或脱垂 皮下气肿 误吸 气囊密闭不佳或泄漏 病人有气管食管瘘,临床表现,呼吸困难程度取决于堵塞程度 缺氧和紫绀 呼吸机气道压力升高报警 其他 分泌物增多 套管移位,肺不张原因,分泌物或痰栓堵塞 导管进入单侧支气管 氧中毒 肺泡表面活性物质减少 N2被O2代替而导致吸收性肺不张,临床表现与诊断,肺不张体征：气管移向患侧 胸部X线 肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧 低氧血症：机械通气或PEEP治疗无效,肺不张的处理,及时分析原因，针对病因处理 及时清除气道内分泌物堵塞 翻身拍背、体位引流 支气管镜肺泡灌洗,肺不张的预防,适当控制通气量，防止通气量过低 使用叹气呼吸 避免吸入氧浓度过高 加强体位引流 及时清除气道分泌物,机械通气其他并发症,循环系统并发症,低血压 胸内压回心血量 对策：补充血容量，适当调节压力水平 心律失常 通气不良心肌缺氧 对策：改善通气，减少心肌缺氧，营养心肌 深部静脉血栓形成 与长期卧床、体位固定、血液高凝有关 对策：适当活动，必要时使用肝素,气管和邻近组织损伤,气管食管瘘 病因：气管切开直接损伤和气囊压迫 表现：呼吸道与食道分泌物互通 诊断：X线造影，纤支镜临床表现 处理：食管损伤的修补，对症处理 预防：针对病因预防,喉损伤,多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉返神经引起 主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧 预防：严格操作规范，合理进行人工气道的护理,上消化道出血,原因 应激性溃疡 胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血 原有胃炎、溃疡复发 食道胃底静脉曲张破裂出血 防治 使用抗酸药，使pH值3.5 必要时使用止血药 内镜诊断与止血,肝功能损害,原因 门静脉淤血 严重缺氧 防治 调整参数，保证肝脏有效灌注 纠正严重缺氧 必要时使用护肝药物,肾功能损害,原因 腔静脉淤血，肾灌注下降 严重缺氧 防治 调整参数，保证肾脏有效灌注 纠正严重缺氧 避免使用肾毒性药物 必要时使用人工肾,水钠潴留,原因 湿化过度 体内抗利尿激素分泌 低蛋白血症 心功能不全 防治 控制湿化量 纠正低蛋白血症 控制心力衰竭,胸腔积液,原因 营养不良导致低蛋白血症 正压通气导致肺内静水压淋巴回流 渗出性胸膜炎 防治 病因治疗 加强营养支持，纠正低蛋白血症 改变通气模式，减少对胸内压负面影响 创造条件，及时引流积液,中枢神经系统并发症,表现：颅内压升高，脑外伤病人多见 病因：颅内灌注压下降 防治 提高脑灌注压：稳定血压，控制气道压 保证血PaO2在正常范围，防止脑缺氧 适当的过度通气，维持轻微呼碱,机械通气常见故障报警的 原因及处理,压力报警,气道压上限6cmH2O 报警类型 气道压力过高 气道压力过低,气道压过高原因,气道阻塞：分泌物最常见 人工气道脱出 支气管痉挛 气胸 肺顺应性降低 人机对抗 气管导管滑入一侧支气管 呼吸机参数设定不当,气道压过低原因,人工气道脱落 管道漏气 呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常,通气量报警,通气量下限：VE4L/min 通气量上限：VE10-12L/min,通气量不足原因,呼吸机参数调节和设置不合理 呼吸机故障 管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞 呼吸机工作压力过低 气源故障（氧气和压缩空气） 呼吸机各种传感器失灵 病人气道压过高 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足,严重通气不足 原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障 紧急处理： 首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障 呼吸机故障的处理：更换,通气过量,原因 病人缺氧未纠正或人机对抗 呼吸机参数调整不合理 通气量报警上限预置过低 呼吸机传感器或校正等故障 处理 尽快纠正缺氧或人机对抗 合理调节呼吸模式和参数 注意有无呼吸机故障,呼吸频率和呼吸时间报警,呼吸频率 上限20-25次/min 下限根据模式不同选择 呼吸时间 I:E超过设定范围，常见于人机对抗,氧浓度报警,原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有误，空气氧气混合器失灵，氧电池耗尽。 处理方法：正确设置报警限度，更换混合器，更换电池。,每分钟呼气量低限报警,一、原因：漏气从机器至病人的每一个环节均可发生漏气，较常见的是气管套管的气囊未注气或注气量不足，也可能是气囊破裂；湿化器密封不严或未拧紧，呼吸管道破裂或脱开。 处理方法：将气管套管气囊内的气体抽出后重新注气，注气量以能保证机械通气所需的潮气量为准，若套囊破裂，应及时更换套管。若湿化器的问题，可重新拧紧哐更换新的，要及时更换破损的部件。呼吸管道接好，破裂及时更换。,每分钟呼气量低限报警,二、原因：应用压力支持通气（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）、或SIMVPSV模式通气时，病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量可有间断报警。 处理方法：更换通气模式，将辅助或支持通气模式改为控制通气模式。,每分钟呼气量低限报警,三、原因：每分钟呼出气量低限限度设置过高。 处理方法：将报警限度设置至合适的位置。,每分钟呼气量高限报警,一、原因：病人的呼吸频率（次数）增快，即病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增设，常见的原因有缺氧、通气不足、气管内吸引后体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，通气机的触发度过高。 处理方法：首先应查明原因作相应处理。如增加吸氧浓度，加大通气量，应用退热药、止痛镇静药等，降低氧耗，合理调整灵敏度。,二、原因：呼气流量传感器进水或堵塞，每分钟呼出气量表的指针达到最高值，如Servo 900 C等。 处理方法：及时清除传感器内的积水和堵塞物。注意平时要及时倒掉积水瓶内的积水，呼气量传感器的清洁，消毒要仔细、认真、彻底。,三、原因：吸气量设定过高或吸气次数设定过多。 处理方法：调整吸气量或吸气次数，若病情需要可调整报警上限。,四、原因：每分钟呼出气量高限警报的位置设置过低。 处理方法：合理设置报警限度。,五、原因：将通气机面板上的小儿或成人开关调节不当。如成人机械通气时将此放到小儿的位置（如Servo 900 C）. 处理方法：根据机械通气的对象，合理调用此开关。,呼吸机常见报警原因及处理,呼吸机使用时的护理,呼吸机使用时的护理,吸入气加温、加湿问题：要求吸入气温度34-37，相对湿度100%，24小时湿化液量至少250ml。 吸痰：每次吸痰前予高浓度氧吸入3-5min（FiO270%），吸痰时间15秒/次，注意无菌操作。 气管内滴入：用于稀化痰液，1/2-2h注入气管深部，用注射用水(NaHCO3)，每次3ml。,湿化罐更换：4-5天。机械通气管路更换：1周 气囊