消化道疾病肝硬化肝癌.ppt

消化系统疾病（三）,病 理 学,男, 48岁, 浮肿, 腹胀两年加重一周入院。 全身疲乏, 食欲差 10年前患肝炎 腹膨隆(蛙腹) (frog belly),典型病例(case),腹壁静脉曲张(海蛇头,caput medusae),蜘蛛痣(spider nevi),肝掌(liver palm),入院10天后突发大呕血 昏迷 死亡,弥漫性假小叶形成 (diffuse nodular transformation),肝小叶结构/血循环途径被改建和破坏,肝硬化,1.诊断？ 2.依据？ 3.死亡原因？,What is cirrhosis of liver?,肝硬化是各种原因引起肝细胞变性坏死、纤维组织增生、肝细胞结节状再生并形成假小叶为特征的慢性肝病 主要表现为肝功能损害和门静脉高压 世界第五大死亡原因, 70万/年 中国日本欧美均高发, 17.1/10万,Formation of liver cirrhosis,肝细胞变性坏死(necrosis) 纤维组织增生(fibrosis) 肝结节状再生(nodular regeneration),肝变形、变硬、形成肝硬化,反复交错进行,How to understand cirrhosis of liver?,弥漫性损害(diffuse lesion) 病变本质: 假小叶形成 肝小叶结构破坏 和血管改建(Hepatic lobule and vascular architecture are entirely destroyed) 大体特点: 肝变形变硬,结节形成 (diffuse nodular transformation) 慢性,进行性,不可复性,肝终未期疾病 (chronic irreversible end-stage liver disease),病因分类 (Etiological classification),病毒肝炎性(post-hepatitis cirrhosis): HBV,HCV 酒精性(alcoholic cirrhosis ) : 欧美60-70% 胆汁性(biliary cirrhosis ): 胆汁淤积 隐源性(idiopathic cirrhosis ): unknown,形态分类 (morphological classification),大结节型肝硬化(macronodular type) : 1-3cm 小结节型肝硬化(micronodular type): 3-5mm, 1cm 混合型肝硬化(mixed type) 不全分隔型肝硬化(incomplete septa type),综合分类 (General classification),门脉性肝硬化(portal cirrhosis ) 坏死后性肝硬化(postnecrotic cirrhosis ) 胆汁性肝硬化(biliary cirrhosis ) 淤血性肝硬化(congestive cirrhosis ) 寄生虫性肝硬化(parasite cirrhosis ) 色素性肝硬化(pigment cirrhosis ),（一）门脉性肝硬化 (Portal cirrhosis),最常见,肝硬化 小结节型肝硬化 临床突出特点：门脉高压,病因及发病机制,1.病毒性肝炎：HBV、HCV 2.慢性酒精中毒：乙醛,脂肪变性 3.营养缺乏：胆碱或蛋氨酸 4.有毒物质：砷、四氯化碳、黄磷、黄曲酶毒素、二甲氨基偶氮苯、杀虫剂,门脉性肝硬化,圆形/椭圆结节,直径0.15-0.5cm,1cm,弥漫性分布,切面黄褐色,岛屿状结节,纤维间隔包绕,门脉性肝硬化,最基本病变: 弥慢性假小叶形成 假小叶(Pseudo-liver-lobular): 由广泛增生的纤维组织分割原来的肝小叶并包绕大小不等圆形、椭圆形的肝细胞团,门脉性肝硬化,肝细胞索排列紊乱; 周围纤维组织增生包绕； 中央静脉缺如、偏位、增多或可见汇管区； 肝细胞不同程度变性、坏死、淤胆。,假小叶结构,1.分隔性假小叶,2.再生性假小叶,肝细胞排列紊乱，胞体较大，核大深染，双核肝细胞 无中央静脉 再生结节 (Regenerating Nodule),临床病理联系,1.门脉高压症 2.肝功能障碍,门脉高压症原因,1.窦性阻塞 2.窦后性阻塞 3.窦前性阻塞,1.肝窦闭塞/窦周纤维化门静脉循环受阻(窦性阻塞 2.假小叶形成及肝实质纤维化压迫小叶下静脉、小叶中央静脉及肝静脉窦门静脉回流受阻(窦后性阻塞) 3.肝动脉与门静脉间异常吻合动脉血流入门静脉门静脉压力(窦前性阻塞),正常时肝内血液循环 肝硬变时肝内血管异常吻合,门脉高压症的表现,1、漫性瘀血性脾大 2、腹水 3、侧支循环形成 4、胃肠瘀血、水肿,1、漫性瘀血性脾大,腹水,门静脉系统的毛细血管流体静压升高 低蛋白血症胶体渗透压降低 醛固酮、抗利尿激素灭活减少,2、腹水,直肠静脉丛,髂内静脉,3.侧支循环形成,食道静脉曲张破裂出血,腹壁静脉曲张(海蛇头,caput medusae),门脉高压症的表现,1、漫性瘀血性脾大 2、腹水 3、侧支循环形成 4、胃肠瘀血、水肿,肝功能障碍的表现,1、蛋白质合成障碍：A/G 2、出血：凝血因子，脾亢进 3、胆色素代谢障碍：肝细胞坏死、淤胆 4、对激素的灭活作用减弱：蜘蛛痣等 5、肝性脑病：死因之一,蜘蛛痣(spider nevi),肝掌(liver palm),临床病理联系,门脉高压 (Portal hypertension),肝功能减退 (Hypofunction of liver),脾肿大(淤血), 脾亢 胃肠淤血 腹水 侧支循环形成:海蛇头,食道静脉曲张,蛋白合成障碍 出血倾向 蜘蛛痣,肝掌、睾丸萎缩，男子乳腺发育 黄疸 肝昏迷(肝性脑病),Outcome & complication,1.相对稳定状态(强大代偿能力) 2.肝功能衰竭 肝性脑病, 肝昏迷 3.上消化道大出血(食管下段静脉丛破裂) 4.肝肾综合症 5.感染：腹膜炎 肺炎 败血症 6.肝癌,(二)坏死后性肝硬化（Postnecrotic Cirrhosis）,基本特征(features) 属大结节型或大小结节混合型； 亚急性重型肝炎、重度慢性肝炎发展而来或药物及化学物质中毒所致； 肝功能不全为主要表现 进展快、 病程短、 预后较差、癌变率高。,结节1厘米(6厘米),宽阔的纤维间隔,(二)坏死后性肝硬化,结节1厘米(6厘米),宽阔的纤维间隔,(二)坏死后性肝硬化,Fibrosis Regenerating Nodule,(二)坏死后性肝硬化,(三)胆汁性肝硬化 （billiary cirrhosis）,因胆道阻塞淤胆而引起 继发性胆汁性肝硬化： 胆石,先天胆道畸形,肿瘤肝外胆道阻塞胆汁淤积胆汁性肝硬化 原发性胆汁性肝硬化(慢性非化脓性胆管炎): 自身免疫,早期大，晚期略小 细颗粒状，结节较小,纤维间隔细 深绿或绿褐色 不全分割型,(三)胆汁性肝硬化,(三)胆汁性肝硬化,羽毛状坏死(网状坏死) 胆栓形成,胆汁湖形成 假小叶形成晚,不典型,不全分割,(三)胆汁性肝硬化,Summary：三种肝硬变的区别,原发性肝癌 (Primary Carcinoma of Liver),肝细胞或肝内胆管上皮发生的恶性肿瘤 发病率较高(中国13万/年，占全球42%) 恶性度大,中位生存期4-6月,癌中之王 进行性消瘦，肝区痛，肝区包块，黄疸，腹水，破裂出血,原发性肝癌,病因(etiology),病毒性肝炎(viral hepatitis)： 60-90%与HBV, HCV有关 肝硬化(cirrhosis of liver)： 坏死后性肝硬化多见；7y 黄曲霉毒素(aflatoxin) 亚硝胺类化合物(nitrosamines),早期肝癌（小肝癌） (early hepatocarcinoma),单个癌结节, 直径3cm 2个结节, 直径总和3cm 小肝癌手术治疗5年生存率 69.4%,中晚期肝癌 (advanced hepatocarcinoma),1.巨块型(large mass type)：实性巨块,卫星病灶,不或少伴肝硬化； 2.多结节型(multinodular type)：多个散在结节,伴肝硬化； 3.弥漫型(diffuse Type)：弥漫分布无明显结节,巨块型(large mass type),多结节型(multinodular type),组织学类型(histological type),1.肝细胞癌(hepatocellular carcinoma): 90% 2.胆管上皮癌(cholangicarcinoma)：5% 腺癌 3.混合细胞性肝癌(Mixed bile duct and liver cell cancer)：5%,肝细胞癌(hepatocellular carcinoma),肝细胞癌(hepatocellular carcinoma),混合细胞性肝癌(Mix