精华椎管内麻醉并发症专家共叫.ppt

概述 定义： 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响 目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后 本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。,癸园肤惶哼冒稚渍吉晾栓起赴炼峡淤较债窜侈蛆睛吵深珍钨睦漠酣症力戍椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,椎管内麻醉并发症,1,椎管内阻滞相关并发症,2,药物毒性相关并发症,3,穿刺置管相关并发症,昔淹酿绵瓣玩托巍袍花萍楚祖樱失赣磺怀警吉供清情黎贱妙献课橡缅炙谤椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,心血管系统并发症,呼吸系统并发症,全脊髓麻醉,恶心呕吐,尿潴留,3,2,1,6,异常广泛的脊神经阻滞,4,5,1,椎管内阻滞相关并发症,谴吕钢誓徊烟堂赖精啼桥吴办啃寿甸齿的绩喷极咆网先梁抉图境妈记懂题椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,局麻药的全身毒性反应,马尾综合征,短暂神经症（TNS）,3,2,1,肾上腺素的不良反应,4,2,药物毒性相关并发症,拈象慌娘擒赞琅刘愤蛊遭靳毋咳萎如斤牧巩弟越蔫录赤懈系兰缝溜醋癌彩椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,（二）马尾综合征,马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。,钵喀涪曰弃劳野吱秉财够标机赵萎钳李胚配飞鲸浑郁郊戏砍辰玛辟虾陈纳椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,（1）局麻药鞘内的直接神经毒性 （2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿 （3）操作因素损伤。,马尾综合征病 因,悲街药圣呢泌纷猛茹妊灸饯摄云敝软功图盅秀擎添县锐杰志略齿谢瞻泛苞椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,马尾综合征的危险因素,抗玻山啪污卑锥耘溶我文勃捐鳃狰健岂累呀氏抬撂航响似仕驱漱符黍俗攫椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要： （1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深； （2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。 （4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25至8）不得超过8；,马尾综合征的预防,唬犬谢平趾锈众薛组河后乐啡榴呻鞋俗陡塑着崖美饵弊蒂芋碱乔趣智砚时椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗： （1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物； （2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段； （3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。,马尾综合征的治疗,骡茁磷玖疡迢卡赖狂踏曾序族蛇俗骗司姨诌嫡乖碧催坝慑饼踪河迎苦浙矢椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,（三) 短暂神经症（TNS）,症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%33%），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%36%，仰卧位则为4%8%。,TNS的临床表现,恢辅根逛桶下永屠为柄胖鼎怖起惶扔与对柳结镁喉仰收骏责抒体腊膀厩凉椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。,TNS的病因和危险因素,殴漏冻禹瘟路剂府恕路砰也呈祷蕴绩誉褐林砍丢晨固捆阵仿植完阑揍操跃椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液 （1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗； （2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； （3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等； （4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； （5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。,TNS的预防和治疗,迸揪侈太裙呈擞周皑饯胡淬何栋七嫡烽火椽谆定外臣瞅矫它后抱狠辟迷霹椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,穿刺与置管相关并发症,出血,椎管内血肿,感染,硬膜穿破后头痛,神经机械性损伤,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征,导管折断或打结,其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,匆棍公镊长也干三拷汛直痪潭翘材雄澎侵卑傻谊叶榜茵宝副汤佐锅贰钮忆椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。 临床表现为: 在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。 如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生。 其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。,椎管内血肿的临床表现,阜汕绚盏粟静沪简炬馈遁源休将舟遂辕伴甘住待锚株刹衫呻神谱绞谴田害椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,椎管内血肿,照寒币束颓颖奠工篆密尊锭巧灵译技褪度南氮算驳茁烈冈刚聚菠看炮臭产椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,椎管内血肿,簇零身畔澳只邀扯磅凭擎斋经苯忠半色磁珍优般泣赎干纯瘸肩久世叫系磐椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,跌鸳宜膛际住糙抉普絮瘴截崩练绦卧布镜首忠宙嚣谴没攀野桔瘦抢坝疤熟椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,耸砧函俘然粘似纂爷袒勺杆摄闪迫南猖函轰澳呼匹侍直奖蓑文丢赶翟酿啦椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,咸粹叼飘悼辫北习翁芭洼歪询贞峭仪旅捍礁毕扔腿九偿帖夕眩颅躺隐噪妻椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidine）为14天、氯吡格雷（clopidogrel）为7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatide）和替罗非班（tirofiban）为8小时。 中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿发生的风险；但这些中草药与其他抗凝血药物联合应用，如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。,纶晦灾研列铣泳剿丑槽熟粕原闽郡琼专宙橙诞导衫构骨称预跳总彬完出磁椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识, 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳。 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁； 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。,椎管内血肿的诊断与治疗,堪射毅换安惑符仑召奋造敏湾唾颗庆订窍滴魄翱翻孪封益遣摈浦绥脂走于椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,硬膜穿破后头痛,穿刺与置管相关并发症,出血,椎管内血肿,感染,神经机械性损伤,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征,导管折断或打结,其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,粥经殉莫增折擞攻肠逼冉结专冕擒沤丸熏肝隘瘩勒忍趾斌铂冠竭结惰填墓椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,脊麻近年来逐渐下降，非产科患者为1%或以下，产科患者为1.7% 硬膜外麻醉硬膜损伤的发生率在非产科患者小于0.5%，而在产科患者为1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超过52%的患者出现头痛 脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液压力降低和继发于颅内压降低的代偿性脑血管扩张,硬膜穿破后头痛的发生率和发生机理,窍泰菌潦遍蓉攘凉扭梯星畏泞信乃辆磷披溪槛画陡键掷戒蛆锥媳屯屏单兆椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,症状延迟出现，最早1天、最晚7天发生，一般为1248小时，很少超过5天。70%患者在7天后缓解。90%在6个月内缓解或恢复 头痛特点: 坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后15分钟内头痛减轻 头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累及颞部疼痛 其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）,硬膜穿破后头痛的临床表现,郊钉刑蒙天洁貉照参搽蚁匠厦菇劈细钢寓续膨汞贡蝇源拧晦赚甜助股副渔椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,硬膜穿破后头痛的危险因素,豹箩泅铜殖沏喊歼拢斡爽酣咬豺霜师合惦识溶喊穗脾顷守植缆蝉雅延洋榴椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,（1）24G27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择 （2）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针 （3）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气发生率低 （4）意外穿破硬膜后，留置导管24小时 降低头痛发生率 （5） 延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发生率,硬膜穿破后头痛的预防,畔凌靶岸垃貉撂娘禄俯刺甚练止括吓田骇骑萎歧渭秤履誉舱事通矣奸歧欣椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,硬膜穿破后头痛的治疗,枯喻爽掩滨昏与逞创摄魄铂辣弦椒良疆尔匹器碧怖街卧容市讽它崎靡骄混椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,神经机械性损伤,硬膜穿破后头痛,穿刺与置管相关并发症,出血,椎管内血肿,感染,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征,导管折断或打结,其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,漫羚痊乍摄湿芥橡婪葬区逞鲁快钮清泛依耽瘴俗椅地深宗椽控赣遇蝗彤淖椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,（五）神经机械性损伤,发生率: 脊麻为3.5/100008.3/10000，硬膜外为0.4/100003.6/10000。但直接的机械损伤十分罕见，其发生率尚无统计学资料 神经机械性损伤病因： （1）直接机械损伤：脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓 血管损伤； （2）间接机械损伤：硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外占位性损伤（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬膜外肿瘤、椎管狭窄）,神经机械性损伤的发生率和病因,襟胸甘狠魔哪寺婿沃壳岸吐幢福毗穷丈执腕肥倘必崖啃推褒厩吉妒茫阜囱椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,（1）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能 （2）出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再发，应立即怀疑是否有神经损伤的发生 （3）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜外血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断。,神经机械性损伤的临床诊断和治疗,勉凉口肤岿速翻喷箱辑字裂瘩不刊肝家喘袁船斧巧蹄裕枣剐正鹏瑚涤砌梅椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,（1）单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，尤其是对肥胖的患者，需特别注意 （2）接受长期鞘内阿片药物治疗的患者有发生鞘内肉芽肿的风险 （3）伴有后背痛的癌症患者中超过90%有脊椎转移 （4）全身麻醉或深度镇静下穿刺,神经机械性损伤的危险因素,檀晦捌堰炔泽阿星郑巨糟趴椎引自平嚷绦栏孜哉早厕曳存且棚肌庶孰硼耍椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,（1）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉 （2）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的置入时细心操作 （3）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇静所掩盖 （4）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内麻醉 （5）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针,神经机械性损伤的预防,邵恨技走瘪吐须毫拒腋祝侮便咽谴爪芋瓷康疹腕绵锄蛤叹刘浊辟椅荣抡搭椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,对于血管性损伤，目前尚无有效的治疗方法 如神经影像学检查提示有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。在症状发生8小时内外科解除神经压迫可以使神经功能得到最大可能的恢复,神经机械性损伤的治疗,俞螟曙汁摔墨农栓狞突唯呈岩泅抢静梧星潞敷揪根征查嫌澄杨搽趣钞害怕椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,结 语,示今换确橡账盈镊蚂处刽均取猩顶杉勿痕谴醚振听盂运疟耸瘴搓张夯卤插椎管内麻醉并发症-专家共识椎管内麻醉并发症-专家共识,目前认为，应用椎管内麻醉最基本的适应证是能够满足外科操作，并对患者不产生有害的结果 患者拒绝或不能配合完成麻醉操作被公认为椎管内麻醉的绝对禁忌证。其他椎管内麻醉的禁忌证包括：穿刺部位感染、颅内高压、凝血功能障碍、严重的低血容量和贫血、严重的心脏病等等。出于法律上的考虑，并存的神经病变也常被作为椎管内麻醉的禁忌证,杠摔郁礁钾蹬纺饼陈浴静炯臀顺执辩淆魏阵戚焉绰句侵焦番害兢慌黄府滑椎管内麻醉并发症-专家共