心肌梗塞与心源性休克.ppt

心肌梗塞与心源性休克,鄢陵县人民医院ICU 2016.09.05,心源性休克的定义,心源性休克是心力衰竭的最严重阶段，由于“泵衰竭”，心输出量严重降低，导致周围循环衰竭和严重的微循环功能障碍。 病因：急性心梗是最常见的病因。 发生率：10-20%（国外统计80-100万心梗中） 死亡率：传统治疗：85-100% 应用主动脉球囊反搏、急诊PCI等：50%,心脏病的几个概念,心源性休克 急性左心衰 急性肺水肿,心源性休克的病因,近三年ICU收治心脏病情况统计,时间：2013.10-2016.9 总例数：47例 急性心梗：17例， 心梗合并休克：7例。死亡：5例，占71% 其中两例未死亡：一个行急诊PCI，一个右冠梗死、冠脉可能再通。 非心梗引起的心源性休克：2例，一例为扩张型心肌病、一例为急性重症心肌炎（17岁），均死亡。 急性左心衰：6例，均痊愈。 重症心律失常：3例。一例为尖端扭转型室速，一例为长QT间期综合征 （安装ICD），一例为心梗后室性心动过速。均痊愈。 心源性猝死：3例； 心绞痛7例；慢性心衰2例；多脏器衰竭2例；风心、房颤、脑栓塞1例； 心肺复苏后综合征2例 其他：主动脉夹层1例（死亡），法洛四联征1例（痊愈）。,为什么心脏病这么厉害？,人最重要的器官：心、肺、脑、肝、肾 人能耐受衰竭的极限： 肺：耐受窒息5分钟，可以人工机械通气 脑：就算脑疝，也可以维持好几天 肝：肝坏死，转氨酶几千，可以保肝、人工肝 肾：尿毒症，肌酐几千，可以血液净化 心：唯有心脏骤停可以让一个人几分钟内死亡，而且抢救成功率不高,心源性休克的临床表现,收缩压90mmHg或有高血压的患者收缩压下降30mmHg 末梢灌注不足：神志不清，全身皮肤湿冷、四肢末梢冰凉、皮肤花斑样改变，少尿，心音低钝、大动脉搏动减弱或消失，血乳酸增高等。 彩超、CVP、肺动脉导管监测等,休克与血压,血压不低未必没有休克 休克：1.收缩压90mmHg,但在升压药物维持下 3.有高血压的患者收缩压下降30mmHg 血压低未必就是休克 既往有低血压家族史、难治性心衰血压偏低、药物性等。 故休克的核心表现是：周围循环衰竭和严重的微循环功能障碍。,心源性休克的监测,临床特征的监测 神志、体温、皮肤、四肢末梢、肺、心脏的听诊 血流动力学的监测 无创：无创血压、心率、尿量、彩超 有创：有创血压、CVP、肺动脉导管 重要脏器的监测 呼吸：SPO2、PO2、R、潮气量 神经系统：神志、瞳孔、球结膜水肿、Glawsgow评分 肾功能：尿量、肌酐、尿比重，尿液监测是休克时肾功能状况最敏感、及时的信息。 血液系统：凝血功能、血小板，防止DIC,心源性休克的治疗,对因治疗：急诊溶栓、急诊PCI、急诊CABG、急诊瓣膜置换术、急诊室间隔穿孔修补等。 对症治疗： 1.药物治疗 2.再灌注心肌与血管重建 3.辅助循环 4.机械通气,药物治疗,治疗休克的方法：补液、血管活性药物、治疗原发病 补液：大多数心源性休克都可能存在血容量不足的问题，需做容量负荷试验。 方法：1.直腿抬高试验2.快速补液试验：20分钟内快速补充250ml液体，观察血压、心率的变化。,药物之一：血管活性药物,血管收缩药物： 多巴酚丁胺、多巴胺 去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、肾上腺素 血管舒张药物： 硝酸甘油、单硝酸异山梨酯 硝普钠 选择哪个好，不能用哪个，如何应用？,多巴胺和多巴酚丁胺,多巴胺作用于DA、受体，作用与剂量有关，是最常用的升压药物。 多巴酚丁胺主要作用于心脏的1受体，正性肌力作用更强，增加心率，收缩外周血管弱，故升压作用不及多巴胺。 用药评价: 1.二者均是说明书推荐心梗和心源性休克的适应症。 2.均会产生心率加快和出现室早,加重心绞痛。,选择哪个好?,正肾 副肾 异丙肾,说明书上怎么写的？,正肾 副肾 异丙肾,用药评价： 去甲肾上腺素：提高心肌血流量而改善心肌供血。可以用。心源性休克患者应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压（强推荐）。 肾上腺素：可以提高血压和心输出量，但增加心脏耗氧量，仅供短期应用。慎用。 异丙肾上腺素：可提高心输出量，但扩展血管，降低血压，减少心肌氧功。说明书上明确的禁忌症，故禁用。,哪个能用，哪个不能用？,药物之二：强心药,西地兰（禁用） 多巴胺、多巴酚丁胺 米力农、氨力农 左西孟旦 米力农和左西孟旦可以作为替代多巴酚丁胺的二线药物。,正性肌力药物历史,洋地黄,多巴酚丁胺,多巴胺,米力农,2000年瑞典，2010年中国,左西孟旦,海合天欣,洋地黄类药物,代表药物：地高辛、西地兰、毒毛花苷K,Na+-K+-ATP酶,细胞内Na+,Na+-Ca2+交换,细胞内Ca2+,心肌收缩力,洋地黄药物,（抑制）,药理作用：正性肌力、负性频率、负性传导 指南推荐： 限制：安全范围小，不改善预后,慢性心衰，a,B级,-肾上腺素能受体激动剂,（a，C级）,磷酸二酯酶抑制剂,代表药物：氨力农、米力农 作用机制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解减少，细胞内cAMP升高，细胞内Ca2+增加，心肌收缩力增强 指南推荐：B，C级 限制：易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加,左西孟旦（海合天欣）,规格：5ml：12.5mg/支，5%葡萄糖水配置，1次/周 负荷剂量：6-12g/kg，时间大于10min 维持剂量：0.05-0.2g/kg/min 给药时间：24h 24小时用法： 左西孟旦1支+ 5%GS 100ml=125ug/ml，50ml置于冰箱，50ml泵入，60kg，3ml/h；70kg,4ml/h 收缩压100mmHg者无需负荷量，直接用维持剂量，以防止发生低血压,左西孟旦的不良反应及禁忌症,注：肝功能损伤说明书没有给出限制数据，可以借鉴临床常用严重肝功能损伤标准如转氨酶大于标准 3 倍,药物三：抗栓、抗凝、调脂药,抗血小板聚集药物 肠溶阿司匹林 氢氯吡格雷 替罗非班 抗凝 低分子肝素 普通肝素 华法林 调脂 辛伐他汀、阿托伐他汀,药物三：其他辅助药物,抗感染 祛痰 PPI药物：泮托拉唑、奥美拉唑 活血化瘀药物 极化液,药物四：禁用药物,茶碱类：多索茶碱、氨茶碱、喘定 奈福泮 异丙肾上腺素 西地兰,药物五：慎用药物,利尿剂 当心源性休克合并肺水肿时，应继续使用或开始使用利尿剂（弱推荐）。 受体阻滞剂 心源性休克时受体阻断剂不应使用（强推荐）。 硝酸酯类、硝普钠 联合多巴胺。二者有良好的协同作用，改善心梗后泵功能、增加心输出量、改善微循环和冠脉血供均有好处，但需小剂量。 激素 有导致心脏破裂的风险，除非治疗三度房室传导阻滞。,心活素（冻干重组人脑利钠肽）,再灌注心肌与血管重建,静脉溶栓 尿激酶 瑞替普酶 急诊PCI 急诊CABG,静脉溶栓,适应症：ST段抬高型心梗，在12小时以内，大部分是溶栓的适应症。但是效果如何呢？ 效果：大规模溶栓分组统计表明，无论尿激酶还是瑞替普酶在降低死亡率上均无统计学意义。 为什么？ 原因：休克时，冠脉低灌注，溶栓药物难以达到血栓形成的部位，从而延长了冠脉再灌注的时间和有较高的再闭塞率。 怎么办？ 1.应用升压药物或IABP 2.选择机械血管成形术,辅助循环,主动脉球囊反搏（IABP） 左心辅助装置（LVAD） 人工膜肺（ECMO）,机械通气在心源性休克的应用,心源性休克、急性左心衰导致的急性肺水肿、低氧血症是患者死亡的主要原因之一。 机械通气的好