亚洲清晨血压管理共识解读.ppt

专家简介,孟竹,照片,青岛市市立医院东院 老年心血管专业 副主任医师 副教授 博士研究生,中华医学会心身医学分会双心学组委员 青岛市医学会心身医学分会委员 熟练处理各种老年内科的常见、多发病及疑难病，如冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等心血管疾病；擅长顽固性高血压、高脂血症及难治性心力衰竭的诊治，擅长双心疾病的诊治，尤其对老年心血管疾病具有丰富的临床经验。主持并完成山东省保健局计划课题1项及市局级科研课题3项，近年来在国家级核心期刊发表论文十余篇，参编著作3部。,亚洲清晨高血压管理共识解读 清晨血压-高血压管理的杠杆点 青岛市立医院 孟 竹,2018年，亚洲清晨高血压管理共识重磅推出！,针对清晨血压管理，继中国专家的指导建议，4年后联合亚洲专家得到进一步共识,2014年，中国,2018年，亚洲,J Clin Hypertens. 2018;20:3944.,从中国到亚洲，进一步扩大强调了 “清晨血压是24h血压管理的杠杆点”,WHY to manage？ 明确清晨高血压的心脑危害,清晨时段，血压明显升高，心脑血管事件高发,Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2008;15:31-4,人的血压在24 h内呈现明显波动：早晨6点到10点，血压快速上升，夜间开始下降 清晨血压升高与心血管事件之间关系密切：早晨9点急性心梗发生率是晚上11点的3倍，44%的缺血性卒中发生于清晨时段,中国建议中以指出清晨血压与心脑血管事件风险的紧密联系,中华医学会心血管病学分会高血压组.中华心血管病杂志. 2014; 42(9): 721-729,对于清晨高血压的危害，确凿证据持续累积 ,2016 HONEST：清晨家庭收缩压相比诊室收缩压，在预测心血管事件方面具有更好的预后意义,血压每升高1mmHg对患者心血管事件风险的影响,HONEST研究纳入21 591 例高血压患者，评估基线、随访期间清晨家庭SBP和诊室SBP对接受治疗的高血压患者的预后意义。 当将每个时间点的清晨家庭SBP和诊室SBP变量纳入相同的模型时发现，清晨SBP与心血管风险相关，而诊室SBP与心血管风险无关。,J Hypertens. 2016 Aug;34(8):1520-7.,2016 HONEST研究： 清晨血压是心血管事件的预测因子,HONEST研究共纳入21,591例高血压患者，接受了降压治疗，评估清晨家庭血压与心脑血管事件（冠状动脉疾病（CAD）及卒中）的关系，平均随访2.02年。 研究结果显示：清晨家庭收缩压155 mmHg与125 mmHg相比，CAD事件的风险比（HR）为6.24（95% CI 2.82-13.84）,J Am Coll Cardiol. 2016 Apr 5;67(13)_1519-27,2016 HONEST研究： 清晨血压是卒中的预测因子,HONEST研究共纳入21,591例高血压患者，接受了降压治疗，评估清晨家庭血压与心脑血管事件（冠状动脉疾病（CAD）及卒中）的关系，平均随访2.02年。 研究结果显示：清晨家庭收缩压155 mmHg与125 mmHg相比，卒中事件的风险比（HR）为6.01（95% CI 2.85-12.68）,J Am Coll Cardiol. 2016 Apr 5;67(13)_1519-27,p0.001,根据亚洲人群血压特点， 清晨血压的管理在亚洲人群中更显重要,亚洲人群的血压晨峰显著大于欧洲人群，危害更大,Hypertension. 2015;66:750756.,校正后“睡眠-谷”血压晨峰，mmHg,* vs. 欧洲高血压患者P0.001,*,“睡眠-谷”血压晨峰：起床后2h内血压的平均值减去包括夜间最低血压在内的1h平均血压,研究分别纳入了3组未治疗高血压患者的ABPM数据，分别来自欧洲（西班牙（n=2732），意大利（n=115）及日本（n=811），根据其24小时动态血压数据重点分析比较睡眠-谷血压晨峰,HOW to manage？ 明确清晨高血压的测量方法 明确清晨高血压的治疗原则,2013，韩国,2015，台湾,2014，日本,亚洲各指南虽然肯定了清晨血压重要性，但尚未对测量方式进行统一推荐,目前韩国、台湾等国家和地区的高血压管理指南中均强调了清晨血压的重要性，但尚未推荐家庭还是动态血压监测方法作为清晨血压测量的常规应用,推荐常规使用家庭血压测量，而非动态血压测量,Wang JG,et al. J Hypertens. 2017 Aug;35(8):1554-1563.,2014年，清晨血压临床管理的中国专家指导明确建议了家庭血压自测是监测清晨血压的最佳方法,家庭血压监测可经常甚至每天进行，因此是观察降压治疗过程中清晨血压控制情况的最佳方法 如果家庭自测或动态监测均不可行时，只要测量时间在6:0010:00时，可依赖诊室血压定义清晨高血压,Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi 2014; 42:721725.,Wang JG,et al. J Hypertens. 2017 Aug;35(8):1554-1563.,2017AHA高血压指南针对诊室外血压测量，推荐动态血压测量及家庭血压监测,为确诊高血压，调整降压药的加量/滴定治疗，以及与移动健康咨询或诊室干预联合中推荐诊室外血压测量 虽然动态血压测量被认为是最好的诊室外血压测量方式，但是在临床应用中家庭血压监测更佳实用,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,AHA新指南亦规范家庭血压测量 应对清晨血压进行常规监测,家庭血压测量步骤,早上服药前和晚餐前应至少测量2次血压，间隔1分钟，然后取平均数 如果更换降压药物，应在药物变动2周后获取1周的血压值，并交给医生评判,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,清晨血压,此次亚洲共识对清晨血压的测量手段进行了明确阐述和推荐,动态血压测量,家庭血压测量,诊室血压测量,诊断,长期监测,筛查,J Clin Hypertens. 2018;20:3944.,HOW to manage？ 明确清晨高血压的测量方法 明确清晨高血压的治疗原则,2014年中国建议提出了清晨血压的治疗规范,推荐使用长效降压药物用于清晨血压的控制 并采用合适的剂量及适当的联合治疗方案,Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi 2014; 42:721725.,Wang JG,et al. J Hypertens. 2017 Aug;35(8):1554-1563.,亚洲共识对改善高血压及清晨高血压治疗原则做了进一步明确,为改善高血压，尤其是清晨高血压的治疗，应常规使用长效降压药物，并应用足剂量及适当的联合治疗,J Clin Hypertens. 2018;20:3944.,Wang JG et al. J Hypertens. 2017 Aug;35(8):1554-1563. JAMA. 2014; 311: 507520. J Hypertens. 2013; 31: 12811357.,核心 治疗原则,长效药物,联合治疗,足剂量,清晨血压临床管理的中国专家指导建议2014： 选择半衰期24h药物，控制清晨血压的关键,中华医学会心血管病分会高血压学组. 中华心血管病杂志.2014;42:721-725.,推荐的治疗原则包括： 选择半衰期24小时的降压药物 安全可长期坚持使用 对单纯清晨高血压患者，可调整服药时间 使用心脑获益临床证据充分的药物,半衰期24h的药物， 有效避免“清晨空窗期”,孙宁玲. 中华高血压杂志.2014,22(6):514-515. 中华高血压杂志2014,22(10):916-918.,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周。应用24h动态血压监测评估了两药降压效果,氨氯地平24小时平稳有效控制血压 控制清晨血压效果优于硝苯地平控释片,短半衰期药物（缬沙坦）最后4h（2024h）血压控制显著劣于长半衰期药物氨氯地平,VALUE研究入选高危高血压患者，随机予基于缬沙坦或氨氯地平的降压方案治疗。该亚研究入选VALUE研究随访1年后的659例CVD高危高血压患者，受试者早上服药，并在随后的25小时内、每20分钟测量一次血压，以观察两种降压方案对动态血压的疗效。,氨氯地平与缬沙坦SBP平均差，mmHg,Journal of Hypertension 2007, 25:707712,Value ABP亚研究,最后4小时 即清晨时段SBP差值达2.7mmHg * P=0.039,缬沙坦更好,氨氯地平更好,Wang JG et al. J Hypertens. 2017 Aug;35(8):1554-1563. JAMA. 2014; 311: 507520. J Hypertens. 2013; 31: 12811357.,核心 治疗原则,长效药物,联合治疗,足剂量,JNC 8推荐“先药物加量、 后联合药物”的达标治疗策略,单药起始，调整至最大剂量，再加用第二种药物,单药起始，调整至最大剂量前加用第二种药物,两种药物联合起始，或自由组合，或单片复方制剂,A,B,C,可根据患者病情、药物耐受性等进行个体化,James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.,并无证据支持某一策略在改善心脑血管、肾病或死亡终点方面优于其他策略,2014 JSH指南同样针对初始控制不佳的患者提出“药物加量”的治疗策略,2014，JSH高血压管理指南,对于血压控制不佳的患者应考虑药物加量,Hypertens Res 2014; 37: 253392.,2017 AHA新指南亦将药物加量，后联合作为强化降压达标的有效方式之一,高血压2级或者平均血压在目标值以上20/10mmHg，可以起始2种一线药物自由联合或固定复方联合治疗。 高血压1级和目标血压130/80mmHg时，起始单药治疗是合理的，通过增加到最大剂量，然后加用另外一种药物来控制血压达标（阶梯治疗）,Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline,足剂量，更强降压疗效， 掌控清晨血压的又一保证,半剂量,全剂量,双倍剂量,meta分析，纳入354项使用ACEI、ARB、利尿剂、受体阻滞剂或CCB治疗的RCT降压研究。,BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1427.,平均收缩压降幅，mmHg,常用降压药物随着药物剂量的增加，降压疗效也在升高,在成都华西医院门诊部进行了一项前瞻性，随机，开放性，平行对照试验，研究纳入了134例新诊断轻中度高血压患者，且单药低剂量降压治疗超过1个月未达标（140/90 mmHg），研究旨在对比进一步治疗策略的降压效果,用药路径,入组患者 （n=134）,氨氯地平 5mg,缬沙坦 80mg,2周导入期,氨氯地平 10mg,氨氯地平5mg缬沙坦 80mg,缬沙坦 160mg,未达标患者 （n=119）,10周治疗期,A组 （n=40）,B组 （n=41）,C组 （n=38）,Shi R, et al. Am J Med Sci. 2017;353(1):6-11.,氨氯地平加量至10mg显著降低24hSBP，优于小剂量联合和缬沙坦160mg治疗,24hSBP下降幅度，mmHg,氨氯地平组相比小剂量联合治疗和缬沙坦160mg治疗组，血压降低更显著（P0.05）,Shi R, et al. Am J Med Sci. 2017;353(1):6-11.,氨氯地平加量10mg亦显著降低24hBPV,BPV下降幅度（mmHg）,降低24hSBPV方面，氨氯地平10 mg与小剂量联合治疗组效果相似，且显著优于缬沙坦160 mg组，（P0.05） 降低24DBPV方面，氨氯地平10 mg组优于小剂量联合治疗组与缬沙坦160 mg组（P0.05）,Shi R, et al. Am J Med Sci. 2017;353(1):6-11.,Wang JG et al. J Hypertens. 2017 Aug;35(8):1554-1563. JAMA. 2014; 311: 507520. J Hypertens. 2013; 31: 12811357.,核心 治疗原则,长效药物,联合治疗,足剂量,2013欧洲高血压管理指南 推荐多种联合降压治疗方案,绿色实线：优选组合 绿色虚线：有用的组合（有一些限制） 灰色虚线：可能但未经很好证实的组合 红色实线：不推荐组合,Mancia G et al. J Hypertens. 2013; 31: 12811357.,氨氯地平联合奥美沙坦显著降低清晨血压,Bilo G et al. Hypertens Res. 2014; 37: 836844.,m