冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠 心 病 教学目的与要求 1.了解冠心病基本概念及分型 2.掌握典型心绞痛发病特点及急救要点 3.掌握急性心肌梗塞诊断要点及抢救措施 重 点 难 点 1.心绞痛诊断处理 2.急性心肌梗塞的诊断及鉴别诊断 3.急性心肌梗塞的心电图改变 4.急性心肌梗塞的处理原则 本课题新进展 1. 急性心肌梗塞的再灌注治疗 2.冠心病的干细胞移植 复习思考题 1.心绞痛与急性心肌梗塞的特点 2.急性心肌梗塞的抢救要点,冠状动脉粥样硬化性心脏病,定义：是指冠状动脉粥样硬化或冠脉痉挛使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血和坏死而引起的心脏病，统称为冠心病（Coronary Heart Diseases)。,冠心病的流行特点,1、国家分布：欧美国家多于亚洲 2、年龄分布：老年患者多见 3、性别特点：男性女性，女性绝经十年后，男女 发病率相似 4、地区分布：城市居民多于农村，北方多于南方 5、职业分布：脑力劳动者多于体力劳动者 6、发病趋势：更趋年青化,冠心病易患因素,冠状动脉解剖,注：LAD病变占65%，RCA病变占25-30%，LCX 15-20%，LMA 1-2%,脂点 （泡沫细胞）,脂纹,斑块 前期,粥样 斑块,纤维 斑块,复合病变 / 破裂,动脉粥样硬化的进程,Adapted from Stary HC et al. Circulation 2019;92:1355-1374.,动脉粥样硬化的发展进程,AS形成是一个漫长的过程,Enos发现：在朝鲜战场上死亡的平均22岁的男性青年，77%有动脉粥样硬化,冠心病分型,一、无症状心肌缺血 二、心绞痛 三、心肌梗塞 四、缺血性心肌病 五、猝死型冠心病,10,古月,高秀敏,侯耀文,马季,猝死 !,稳定型心绞痛,定义：是指冠状动脉固定狭窄的基础上，心肌发生急剧的短暂的缺血和缺氧所引起的临床综合症。,发病机制,、冠脉狭窄或痉挛 、耗氧量增加 心肌张力、收缩力、心率增加(劳累、激动、心衰) 3 、心肌缺氧酸性代谢产物增加（乳酸、丙酮 酸、多呔类物质）刺激至大腔中枢，产生疼痛。,心绞痛临床表现症状特点,1、部 位：胸骨体中上段之后或心前区.范围手掌大小， 放射痛、左肩、左臂、无名指及 小指。 2、性 质：压榨性、发闷或紧缩性、烧灼感伴出冷汗， 发作时被迫停止活动，直至症状缓解。 3、诱 因：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟， 疼痛在劳累当时发作。 4、持续时间：持续3-5分钟，很少超过15分钟。 5、缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油数分钟内缓解。,心绞痛临床表现体征,1、一般无异常体征 2、发作时血压可增高，心率增快 3、心尖部暂时性收缩期杂音 4、可有第三或第四心音,心绞痛辅助检查,1、心电图：静息时可正常，发作时心电图： (1)ST段压低0.1mv(1mm) (2) T波倒置 (3)ST段抬高（变异型心绞痛） 2、运动负何试验：ST段水平型下斜型压 低 0.1mv，持续2分钟 3、冠脉造影：冠脉狭窄70-75%以上,16,辅助检查,静息时心电图,17,静息时,发作时,v2,v3,v4,v5,发作时心电图,18,辅助检查,选择性冠脉造影 “金标准”,选择性冠脉造影 “金标准”,心绞痛临床诊断,1、典型症状和体征，含服硝酸甘油2-3分钟内解。 2、心电图发作时有ST-T改变 3、冠脉造影显示：有冠脉超过75%以上狭窄,心绞痛的鉴别诊断,1、心脏神经官能症 2、急性心肌梗塞 3、X综合征 4、肋间神经痛,心绞痛临床分型,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛,23,胸痛部位、性质与稳定型AP相似，其特点： 1、原为稳定型心绞痛，在近1个月内疼痛发作频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸脂类药物作用减弱； 2、 月内新发生心绞痛 3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发 ,Unstable angina pectoris,UA的病理生理,粥样斑块不稳定，继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，导致缺血性心绞痛 斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠脉痉挛等,25,UA临床表现,1、恶化劳累心绞痛 2、新发生心绞痛 3、静息/卧位发生 4、变异型心绞痛 5、梗死后心绞痛 ,26,UA定义,目前已趋向 将稳定型劳力性心绞痛以外的 心脏缺血性胸痛 统称为不稳定型心绞痛,27,UA患者危险分层,急性冠状动脉综合征 （Acute Coronary Syndrome）,定义：(1)不稳定型心绞痛 (2) 急性ST抬高型心肌梗塞 (3)非ST抬高型心肌梗塞 统称为急性冠状动脉综合症。,心绞痛的治疗发作时,1、休息 2、吸氧 3、药物: 硝酸甘油片0.3mg舌下含服，1-2分钟见效 消心痛片 5mg 舌下含服，2-5分钟见效,心绞痛治疗,一、受体阻滞剂：倍他乐克 25100mg bid 二、硝酸酯类药： 消心痛 2510mg tid 三、钙拮抗剂： 硫氮草酮 30mg tid 四、抗血小板： 阿斯匹林 0.1 qd 波立维 75mg qd 五抗 凝； 低分子肝素 0.4mlbid 六 降 血 脂； 立普妥 20mg qd 七、外科搭桥术 （CABG） 八、经皮穿刺冠状动脉成形术（PCI）,31,Diet Diabetes control,CHD的ABCDE疗法,Aspirin ACEI,-receptor blocker Blood pressure control,Cholesterol lowering Cigarette quitting,Exercise Education,Percutaneous Coronary InterventionalPCI,应用经皮穿刺方法，将球囊导管或支架送入冠状动脉腔内，成功地扩张狭窄病变，解除患者的心绞痛症状。这种非开胸治疗冠状动脉狭窄的方法，被称为经皮冠脉介入治疗，简称PCI。,PTCA,支架植入过程,特 点,手术成功率高（98%） 再狭窄率低（17-23%） 有效地防止PTCA术中的急性夹层性闭塞,前降支偏心病变的支架置入术,左主干病变的支架置入术,术前,术后,急性心肌梗塞AMI,定义：由于冠脉动脉的突然闭塞引起心脏缺血缺氧造成心肌的坏死。 （Acute Myocardial InfarctionAMI）,粥样斑块破裂,脂质核心,血栓形成,纤维帽破裂,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,STEMI,NSTEMI,UAP,心肌梗死-心脏的横断面,坏死灶,左室后壁,室间隔,WHO 2019年健康报告，全球每年死于CHD者达770万,AMI分类,ST段抬高心肌梗塞 Q波心肌梗塞 非ST段抬高心肌梗塞非Q波心肌梗塞,急性心肌梗塞临床表现（一）,一、先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，心绞痛加重。 二、症状：疼痛重，时间长，含服硝酸甘油不缓解，烦躁、出汗、恐惧或濒死感。 三、低血压、休克-疼痛刺激、迷走反射，心排下降、血流量不足，梗塞面积大。,急性心肌梗塞临床表现（二）,四、心力衰竭、急性肺水肿：左心衰或右心衰。 五、各种心律失常：室早室速、传导阻滞最多见。 六、胃肠道症状：恶心、呕吐、恶逆 七、全身反应：发热38左右，血沉快。白细胞增 高，持续一周。,急性心肌梗塞临床体征（三）,心脏浊音界扩大，心率快，S1下降、奔马律、 心包摩擦音，心尖部SM，血压低。,急性心肌梗塞心电图,Q波 1、病理性Q波心肌坏死 2、ST段呈弓背上型抬高心肌损伤 3、T波倒置心肌缺血 非Q波 1、无病理性Q波 2、普遍性ST压低0.1mv，心肌酶系增高。,48,急性广泛前侧壁心肌梗死,49,急性下壁、右室心肌梗死,50,AMI的血清心肌标记物,肌红蛋白 肌钙蛋白 CK CK-MB cTnT cTnI 出现时间 （h） 1 - 2 2 - 4 6 3 - 4 100%敏感（h） 4 - 8 8 - 12 8 - 12 峰值时间 （h） 4 - 8 10 - 24 24 10 - 24 持续时间 （d） 0.5-1.0 5-10 5-14 3 - 4 2 - 4,急性心肌梗塞诊断,1、典型临床表现 2、特征性心电图改变 3、心肌酶增高,急性心肌梗塞鉴别诊断,一、心绞痛 二、急性心包炎 三、急性肺动脉栓塞 四、主动脉夹层 五、急腹症,急性肌梗塞并发症,1、乳突肌功能失调或断裂 50% 2、心脏破裂 1-3% 3、栓塞 1-6% 4、心室壁瘤 5-20% 5、心肌梗塞后综合征 10%,急性心肌梗塞治疗原则,1、尽早开通梗塞相关动脉 2、及时处理各种严重心律失常、心衰、休克并发症。 时间就是心肌，时间就是生命。,急性心肌梗塞的CCU监护,休息 吸氧 心电及血压监测 生活护理,急性心肌梗塞治疗解除疼痛,1、吗啡 5-10mg 静推或 杜冷丁50-100mg 肌注 2、硝酸甘油含服或静滴 3、心肌再灌注治疗溶栓 PCI等,急性心肌梗塞再灌注治疗,1、溶栓疗法： 尿激酶150万单位+生理盐100ml VD/30min rt-PA (重组组织型纤维蛋白溶酶原激活物) 1mg IV 0mg VD/30min 35 mg VD/60min 2、急诊PCI+Stent 3、抗凝治疗；低分子肝素0.4ml bid皮下注射 4. 抗血小板：阿期匹林300mg波立维300mg口服,急性心肌梗塞抗心律失常治疗,1、室早，室速利多卡因 50-100mg i.v 2、严重窦缓阿托品0.5-100mg i.v 3、室颤非同步电击除颤 4、 AVB临时起搏器 5、窦速-受体阻滞剂（心衰者慎用）,急性心肌梗塞抗休克治疗,1、补充血溶量：低分子右旋糖酐或极化液 尤其是右室梗塞尤为重要 2、应用升压药：多巴胺、多巴酚丁胺 3、应用血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 4、主动脉内球囊反搏IABP 5、心肺辅助装置体外模式人工肺氧合器（ECMO),急性心梗其它治疗,1、药物：-受体阻滞剂+硝酸酯类+ACE+抗血小板+降酯药 2、严重室壁瘤或心律失常外科手术治疗（CABG+室壁瘤切除） 3、择期PCIQ波或非Q波心肌梗塞,急性冠脉闭塞心电图,冠脉开通心电图,AMI的急诊介入,冠脉介入治疗最新亮点,药 物 支 架 Drug Eluting Stent,再狭窄:新内膜过度增生所致,治疗方案,放射治疗,药物治疗,Stent,Basecoat,Basecoat = 聚合物 + 雷帕霉素 + Topcoat = 弥散屏障,控制释放雷帕霉素的聚合物,Topcoat (TC),DES in FIM,术前,术后,FU 1年 FU 4年,冠心病的治疗新近展 -干细胞移植,干细胞治疗-选好“种子”了吗？,热点