第四季度不良事件.ppt

护理安全管理 护理不良事件案例分析,神经内科三病区,参加人员：,护理安全管理的概念与内涵,1,护理不良事件案例分析及警示,2,提 纲,1,是医院安全的重要组成部分,1,包括护理工作中的护士安全和病人安全,2,3,护理安全,1,涉及护理工作场所中的各类安全问题,何为护理安全 护理安全有狭义和广义之分， 狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。,护士与病人安全 选自护理安全 一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素 1、护理专业知识及临床技能的水平 2、对于病人的关心程度 3、护理活动过程中的各种障碍 4、护理工作任务的数量 5、各种关键信息的缺失 6、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。,二、护理工作的复杂性：,由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全，每天的护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病人护理服务的安全性密切相关： 1、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章，护士不得不费力费时的寻找所需物品。 2、沟通不良或失误。 3、分散注意力的干扰因素 4、由于书写不清和标识不当所产生的失误,三、护理评估:,1、身体移动能力：影响病人独立变换体位、上下床、进出座椅、行走和其他身体活动的能力，包括皮肤的压疮风险评估和坠床、跌倒、伤口感染等评估。 2、意识水平：影响病人表达病情变化的能力，镇静药物的使用和意识障碍等。 3、严重病情：危重病人需要大量的医疗服务和护理服务，需要密切观察病情变化。 4、精神状态：精神紊乱的病人不能为自己做出合理的决定。因此，为了病人的安全，需要提供更加个性化的护理服务。,四、安全给药：,1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与正确的病人。 2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。 3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量。 4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确的途径给药。 5、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。 6、正确的记录：在给药之后，护士应当采取措施做出准确的给药记录。,五、手卫生：,在与病人接触之前和之后，护士应当洗手或使用快速手消毒剂。,病人与病人安全,病人询问医护人员：在医院环境中，病人为了确保自己的安全，在医院中当遇到任何疑惑不解的事情，病人都应当询问清楚。,我国文献显示 护理不良事件发生率 2.916.6 用药错误 14.928.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.511.6 非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 322.5%,全球关注病人安全,每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中3050%可以通过系统的介入加以避免,全球关注病人安全,大陆地区医疗安全现状 1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。 2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。 3、防范意识不强，风险隐患不断。 4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响着患者的安全。 5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完全统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500万人次，约19，2万人因此死亡，构成严重不良反应者占13 6、误诊误治事件数量知多少？,危机四伏,临床风险管理,风险管理： 预测危险并减少某种损害的可能性，就是风险管理。 风险管理是一个过程，包括以下步骤： 1、识别风险：什麽事情有可能变坏？ 2、分析风险：事情变坏的可能性有多大？会有什么影响？问题是否重要？ 3、控制风险：对此我们能够做什么？ 4、风险成本评估：我们防止事情变坏的成本有多大？否则，我们要为变坏的事情付出多大代价？ 5、记录风险调查研究的结果和采取的行动。 6、监测和审查风险的评估结果。,吉凶祸福皆有预兆,冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分,9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10,护理安全管理,护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种护理不安全因素进行有效的控制。运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的医疗护理环境，确保患者安全。 护理安全管理的意义：是保障患者生命安全的必备条件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。,国际核安全咨询组1991年在安全文化报告中给出安全文化定义： 安全文化是存在于组织和个人中的素质和态度总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价值观、信念和行为准则,安全文化的定义,一套科学完整的规章制度 护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯 人人自觉关注安全的工作氛围,护理安全文化的实质,建设护理安全文化之 规范行为准则,培养良好工作习惯,查对制度 护理不良事件主动报告制度 分级护理制度 护理交接班制度 输血安全制度 危重患者管理制度,6个核心制度,建立非惩罚性护理不良事件上报体系 多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开设外网上报公共邮箱（sdslhlb）。 用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。 人人有权利、有义务可以随时网上填报 保护上报人隐私 网络的运行效率,护理不良事件主动上报,无惩罚制度 隐患及无伤害差错不给予处罚 隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理 奖励 奖励发现系统问题及时报告者 公示表彰 绩效奖励,护理不良事件主动上报,科室发生的两起跌倒事件,院外护理不良事件案例二让人后怕的输血失误？,2012年3月13日，19:50护士巡视病房过程中发现21床患者静脉通路的NS冲干净，便回治疗室错拿起12床患者的A型血浆200ml，于20：00未按照输血查对制度严格核对，给予AB血型的21床患者进行静脉输入A型血浆，20:15分进行输血观察时发现了滴注的血浆床号和姓名均不对，立即更换输血器及NS，观察病情变化，通知医生处理。,护理不良事件案例三用药也“加餐”？,+1床患者xx：于2012年3月22日14:00收入院，14:23医生开具医嘱“强的松5口服ST”，值班护士查对并审核医嘱，通知责任护士执行，责任护士自备用药中取强的松5（1片）并协助患者服药，在执行单、医嘱单上签名。17：00，中心摆药室发放强的松5，护士未归还备用药，而是放于摆药车上。P班护士核对18：00口服药时，看到摆药车+1床强的松5的口服药，遂给予患者服下，后返回至临时医嘱单签名时，发现该临时医嘱已执行并签名。重复用药，引发家属不满意。,组织人员进行根本原因分析 查找改进系统环节中的问题 让大家觉得上报是有意义的,护理不良事件主动上报,安全,100-1=0,树立安全第一观念,苛责文化 缺陷分享文化 管理者转变观念 “出错必罚”使部分错误难以浮出水面 报告多寡不代表科室安全的程度 分析问题是管理的重要工作 护士转变观念 改变独自修正错误问题的方法 有义务说出安全隐患或虚惊事件,转变观念,布置工作同时强调安全 特殊时间点加强提示 夜班、交接班、节假日 工作特忙、特闲、护士考试、病房活动 制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！,教育与培训,杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”,工作负荷大会增加违规的可能 违规变成习惯，因为违规可以节省时间 对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患 人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大 墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小， 它总会发生。,对违规的认识,善于主动学习和借鉴他人经验,别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。,美国三大严重医疗事故 （1994-1995）,一、Betsy Lehman事件：1994年11月发生在著名的坡士顿Dana Farber肿瘤研究所（用抗癌药物超量致一女病人丧生） 二、Willie king事件：发生在1995年2月（因手术误将病人一侧正常下肢截去） 三、Ben kolb事件：1995年12月，为七岁患儿行耳鼻喉科小手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致病人死亡。,实习护士换错液体 护士错