心肌炎Myocarditis.ppt

Myocarditis,天津医科大学总医院心血管病中心CCU 边 波 2010.1.10,1,Myocarditis Definition,心肌炎（myocarditis） ：是指病原微生物感染或非感染性炎症引起的以心肌细胞坏死和间质性细胞浸润为主要表现的心肌炎症性疾病。炎症可累及心肌细胞、间质及血管成分、心瓣膜、心包，最后可导致整个心脏结构损害，不同程度影响心功能 病毒性心肌炎（viral myocarditis VMC）：是嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。在病毒感染者可有25的患者发生心肌炎,2,INTRODUCTION,As early as 1806 , a persistent inflammatory process following such an infection (eg, diphtheria) of the myocardium led to progressive cardiac damage and dysfunction In 1837, the term myocarditis was first introduced as inflammation or degeneration of the heart by postmortem Endomyocardial biopsy in 1980 allows the sampling of human myocardial tissue during life and antemortem diagnosis of myocarditis,3,INTRODUCTION,Studies suggest that myocarditis is a major cause of sudden(20%), unexpected death in adults less than 40 years of age Prospective and retrospective studies have identified myocardial inflammation in 1 to 9 percent of routine postmortem examinations,4,CAUSES,可分为感染性和非感染性两大类 Viruses, bacteria, protozoa, and even worms have been implicated as infectious agents A large variety of systemic diseases, drugs, and toxins have been associated with the development of this disease,5,心肌炎的总体特点,儿童和40岁以下成年人居多 男、女性别比例无差异 夏季多见(?)，冬季少见 临床表现多样化,无特异性症状体征 病毒难以找到,确诊困难 VMC可引起急性心功能不全 VMC可能慢性演变成扩张性心肌病,6,病毒性心肌炎的病因,嗜心肌病毒引起的心肌炎症，最常见的为柯萨奇病毒（B组病毒） 主要病变为心肌细胞的弥漫性变性坏死，单核细胞浸润,主要病原 柯萨奇病毒（CVB） 腺病毒 埃可病毒 风疹病毒 丙肝病毒,7,VMC的发病机制,人类VMC的确切发病机制不清 可能与病毒感染 可能自身免疫有关 有人提出和脂质过氧化物增多有关：硒元素缺乏,依据动物试验所见,新分期方法和相应的治疗 第一期：病毒复制期临床症状明显抗病毒治疗 第二期：免疫反应期临床症状消失免疫抑制剂 第三期：DCM期按DCM治疗，并监测病毒和自身免疫情况,Liu YM，et al.Circulation,2000,101(3):231-223,8,Pathophysiology,Triphasic disease process Phase I: Viral Infection and Replication Phase 2: Autoimmunity and injury Phase 3: Dilated Cardiomyopathy,9,Phase I: Viral Infection and Replication,Coxsackievirus B3 causes an infectious phase, which lasts 7-10 days, and is characterized by active viral replication During this phase initial myocyte injury takes place, causing the release of antigenic intracellular components such as myosin into the bloodstream,10,Phase 2: Autoimmunity and injury,The local release of cytokines, such as interleukin-1, interleukin-2, interleukin-6, tumor necrosis factor (TNF), and nitric oxide may play a role in determining the T-cell reaction and the subsequent degree of autoimmune perpetuation These cytokines may also cause reversible depression of myocardial contractility without causing cell death,11,Phase 2: Autoimmunity and injury,Immune-mediated by CD8 lymphocytes and autoantibodies against various myocyte components Antigenic mimicry, the cross reactivity of antibodies to both virus and myocardial proteins Myocyte injury may be a direct result of CD8 lymphocyte infiltration,12,Phase 3: Dilated Cardiomyopathy,Viruses may also directly cause myocyte apoptosis. During the autoimmune phase, cytokine activate the matrix metalloproteinases, such as gelatinase, collagenases, and elastases In later stages of immune activation, cytokines play a leading role in adverse remodeling and progressive heart failure Cardiomyopathy developed despite the absence of viral proliferation but was correlated with elevated levels of cytokines such as TNF,13,14,VMC的临床分型,临床从临床症状、病程和转归分为 亚临床型心肌炎 轻症自限型心肌炎 隐匿进展型心肌炎 急性重症型心肌炎 猝死型心肌炎 临床观察1个月，异常体征消失者属轻症 重症者病程约需3个月 多数病例呈亚临床型，可完全没有症状,15,VMC的临床分型和表现,心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等 轻者可无自觉症状 严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，导致急性期死亡 也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗死等,16,VMC的临床分型和表现,亚临床型心肌炎 病毒感染后无自觉症状 ECG：ST-T改变；房性期前收缩；室性期前收缩 持续数周后消失或遗留心律失常 隐匿进展性心肌炎（回顾性诊断） 有病毒感染史 有一过性心肌炎表现 数年后发现心脏进行性扩大，表现为DCM 与病毒感染后细胞介导,心肌免疫性损伤有关,17,VMC的临床分型和表现,轻症自限型心肌炎,临 床 病毒感染后13周 轻度心前区不适、心悸 心尖部S1减弱 治疗1个月后恢复,辅 助 检 查 ECG:ST-T异常、期前收缩 不同程度房室传导阻滞 CK-MB或cTnT（I）升高 无心脏扩大或心力衰竭表现,18,VMC的临床分型和表现,急性重型心肌炎 病毒感染后12周出现胸痛、气短、心悸 多数患者有发烧、乏力、恶心呕吐等症状 重症者出现心力衰竭或心源性休克的临床表现 PE：心动过速、室性奔马律、心脏扩大 病情凶险、预后差，需要及时诊断治疗 也有称此型为“心脏扩大、心力衰竭型”,19,VMC的临床分型和表现,猝死型 此型少见，在儿童、青年猝死病例占重要地位,临床病例特点 全身感染的症状不明显 休息或活动中突然猝死 尸检：急性病毒性心肌炎,死因推测 严重的房室传导阻滞 窦房结停博 心肌大面积坏死,20,诊断VMC的辅助检查,血液生化检查 ESR（可见于半数病例） CK-MB，cTnT（I） 限于急性期或心肌炎活动期 cTnT（I）定量检查有助于心肌损伤范围的确定和预后的判定,21,诊断VMC的辅助检查,外周血病原学检查 病毒抗体检测常用阳性标准 单份血清滴度大于1:640 双份血清(相隔2周)同型病毒中和抗体升高4倍以上 病毒特异性IgM1:320 为阳性标准 外周血中肠道病毒核酸阳性,22,诊断VMC的辅助检查,ECG 敏感性高、特异性差，以心律失常为主 期前收缩最常见，室性期前收缩占70% 其次一过性的房室传导阻滞 IAVB最为多见（1/3） 束支传导阻滞的出现提示病变广泛,23,诊断VMC的辅助检查,影像学检查 X-RAY：心脏扩大，部分患者可见肺淤血改变 UCG：心脏扩大，搏动减弱 MRI：病变区域心肌对比增强,24,VMC的诊断,临床诊断 病毒感染史心脏表现心肌损伤实验室依据病原学检查 排除其他疾病 心内膜心肌活检：病理学确诊 病毒基因检测 病理学检查 病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因是病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检 查均缺乏特异性,25,成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,主要参考条件之一：病史和体征 发病同时或病毒感染后1-3周内有下列心脏功能异常 心动过速、低血压、易出汗、疲乏无力、发热 胸痛常为心包或胸膜炎症所致 心尖部S1低纯或S4 ,奔马律、心包摩檫音 心包少量积液 心脏扩大或/和心力衰竭或阿斯综合征等,问诊,查体,26,成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,主要参考条件之二：ECG 上呼吸道感染或感冒后3周内新发ECG异常 窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞 多源、成对室性早搏,自主性房性或交界性心动过速 阵发或非阵发性室性心动过速,心房（室）扑动或颤动 二个以上导联ST 段呈水平型或下斜型下移0.01 mV 或ST 段异常抬高或出现异常Q 波,27,成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,主要参考条件之三：心肌损伤的参考指标 血清心肌肌钙蛋白I (强调定量测定)升高 肌钙蛋白T(强调定量测定) 升高 CK-MB 明显增高,28,成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,病原学诊断依据 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原 病毒抗体:第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B 组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等) 滴度较第一份血清升高4 倍(2 份血清应相隔2 周以上) 或一次抗体效价640 者为阳性,320 者为可疑阳性 病毒特异性IgM:以1320 者为阳性,29,成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,次要参考条件 超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常 核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱,30,其它实验室检查,Indium-111 monoclonal antimyosin antibody imaging - detecting myocyte injury in patients Contrast media-enhanced MRI -detecting myocardial inflammation Cardiac catheterization - elevated left ventricular end-diastolic pressure, a depressed cardiac output, and increased ventricular volumes - Coronary angiogram typically demonstrates normal coronary arteries.,31,其它实验室检查,Endomyocardial biopsy - gold standard for the diagnosis of myocarditis Dallas criteria an inflammatory infiltrate of the myocardium + injury to the adjacent myocytes borderline myocarditis is made when the infiltrate is not accompanied by myocyte injury,32,Normal Myocardium,Borderline Myocarditis,Active Myocarditis,病毒性心肌炎的诊断,对同时具有上述一、二（1.2.3.中任何一项）、三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎 如同时具有四中1项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎 如仅具有四中2.3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎,36,病毒性心肌炎的诊断（2）,近年来诊断标准的变化 强调cTnT和cTnI的诊断价值 强调cTnT和cTnI定量检测的诊断价值 cTnT、cTnI的定量分析和变化的预后价值 病程中下列发现是确诊的重要证据: cTnT或cTnI 、CK-MB 明显增高 超声心动图显示心腔扩大或室壁活动异常 ECT证实左心室收缩或舒张功能减弱,37,病毒性心肌炎的诊断（3）,病毒感染后心肌反应 上呼吸道感染后短期内心悸、胸闷、轻度乏力 心电图出现窦性心动过速 血清cTnT和cTnI均在正常范围内 超声心动图、胸部X线等未见异常 不宜诊断为病毒性心肌炎,38,病毒性心肌炎的诊断（4）,重症病毒性心肌炎的诊断 阿斯综合征发作 充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样ECG改变 持续性室性心动过速伴或不伴低血压 心源性休克 合并心包炎 合并急性肾功能衰竭,39,病毒性心肌炎的诊断（5）,缺血性心脏病 心肌淀粉样变性 风湿性心肌炎,需与下列疾病相鉴别,年龄50岁 CAD危险因素（HT、DM、高脂血症） ECG：演变迅速提示VMC 必要时CAG,年龄35岁；尿本周蛋白阳性 体检发现血压偏低 UCG提示左心室肥厚,风湿性关节炎症状；环形红斑等 ECG改变以房室传导阻滞为主 心瓣膜受损杂音较明显,40,病毒性心肌炎的诊断（6）,二尖瓣脱垂 中毒性心肌炎 甲状腺功能亢进症,需与下列疾病相鉴别,UCG检查可确诊并提供鉴别依据,中毒史可帮助鉴别诊断,静息和活动时心率均增快 高代谢症候群 甲状腺功能测定可鉴别,41,病毒性心肌炎的诊断（7）,受体高敏状态 狼疮性心肌炎,需与下列疾病相鉴别,普萘洛尔试验可鉴别 口服普萘洛尔20mg 30分、60分、120 分后描记ECG ST段改变消失，心率减慢,不规则的长期低热史 面部蝶形红斑或盘状皮损 肾脏等内脏受累表现,42,病毒性心肌炎的治疗,限制体力活动 急性VMC患者应卧床休息 无心脏形态、功能改变者 休息2周 3个月内不参加重体力活动 有严重心律失常、心力衰竭患者： 卧床休息一个月 半年内不参加体力活动,43,病毒性心肌炎的治疗,抗病毒治疗 -干扰素 阻断病毒复制和调节细胞免疫 100300万U、im、Qd14天 黄芪 可能有抗病毒和调节免疫功能作用 静脉用药两周口服 抗菌治疗一周？,44,病毒性心肌炎的治疗,保护心肌疗法 基础：自由基产生增多、超氧化物歧化酶活性下降，自由基加重心肌细胞损伤 维生素C： 保护心肌不受自由基和脂质过氧化物损伤 通常是5g5GS250ml、Qd14d 对心源性休克100-200mg/kg/次,静脉推注，可重复 疗效肯定且无明显毒副作用,45,病毒性心肌炎的治疗,保护心肌疗法 辅酶Q10 参与氧化磷酸化及能量生成过程 抗自由基及膜稳定作用 一疗程：10mg、tid30d 曲美他嗪： 抑制游离脂肪酸氧化、促进葡萄糖氧化 促进ATP的产生，增加心肌收缩能力 一疗程：20mg、tid30d,46,病毒性心肌炎的治疗,适应症 完全性房室传导阻滞 严重室性心律失常 心源性休克 心脏扩大伴心力衰竭,糖皮质激素的应用,地