机械通气.ppt

教学目标及计划,一、概述（了解) 二、了解机械通气模式及参数设置（熟悉） 三、熟悉机械通气并发症及处理（掌握） 四、掌握机械通气观察及护理（掌握）,一、概 述,机械通气,无 创,有 创,机械通气连接方式,1.无创机械通气的连接方式 面罩与鼻罩 2.有创机械通气的连接方式 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开,适 应 症,（1）肺部疾病：COPD 、 ARDS、支气管哮喘、间质性疾病、肺栓塞等 （2）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭 （3）胸部外伤或胸部手术后 （4）严重的胸部疾患或呼吸肌无力 （5）心肺复苏,禁 忌 症,（1）气胸及纵膈气肿未行引流者 （2）肺大泡 （3）低血容量性休克未补充血容量者 （4）大咯血或严重误吸所致窒息性呼吸衰竭 （5）急性心肌梗死,二、常用模式及参数,（一）间隙正压通气（IPPV）,吸气期以正压送气入肺； 呼气期压力降为零，气体由肺排出 临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式,(二)同步间隙指令通气(SIMV),在病人自主呼吸的基础上，每分钟插入几次有规律的、间隙的指令性通气 锻炼病人的呼吸肌 准备撤离呼吸机,（三）呼气末正压通气（PEEP）,控制呼吸时，呼气期维持较低的气道正压 目的在使萎陷的肺泡复张，提高氧分压,（四）持续正压气道通气 (CPAP）,于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压 适用于自主呼吸的病人 作用与PEEP相似,（五）压力支持通气（PSV）,在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸 得到一定压力的呼吸支持 呼吸频率由病人自主呼吸决定 锻炼病人的呼吸肌 准备撤离呼吸机,(六）双水平正压通气（BiPAP）,新型的万能通气模式 病人可在高低两个CPAP上自主呼吸 适用于急性限制性肺部疾病的患者,（七）呼吸机的参数设置,呼吸频率 1220次/分 潮气量 成人1012ml/kg 通气量=潮气量*呼吸频率 吸呼比例 1:11:4 吸入氧浓度 21%-100%,三、并发症及处理,（一）无创机械通气并发症,1、口咽干燥 间歇喝水 间断使用呼吸机 可使用湿化器,（一）无创机械通气并发症,2. 压迫和鼻面部皮肤损伤 摆好位置和调整合适的固定张力 松紧适宜 间歇松开 保护性衬垫,（一）无创机械通气并发症,3.胃肠胀气 适当调整压力水平 留置胃管持续开放或负压引流 必要时肛管排气,（一）无创机械通气并发症,4、误吸 应避免饱餐后使用 适当的头高位或半坐卧位 应用促进胃动力的药物,（一）无创机械通气并发症,5.排痰障碍 鼓励患者间歇主动咳嗽排痰 必要时经口、鼻腔吸痰 加强翻身拍背 适当补充液体 使用排痰药物或雾化吸入,（一）无创机械通气并发症,6. 眼部刺激或结膜发红 与鼻罩/面罩上方漏气刺激眼睛有关，严重时可发生结膜炎。 需调整鼻罩/面罩的位置及松紧度。,（一）无创机械通气并发症,7.漏气 调整罩的位置和固定带的张力 用鼻罩时使用下颌托减少口漏气,（二）有创机械通气并发症,1.呼吸机气道压力高压报警,气道阻力升高 呼吸机及相关因素： 管路积水、扭曲 气管插管或气管切开导管相关因素： 管径过细 导管狭窄或堵塞 气管插管插入右侧主支气管 患者相关因素： 气管内新生物、狭窄或异物堵塞 气道内分泌物潴留堵塞 支气管痉挛或哮喘发作,1.呼吸机气道压力高压报警,气道阻力升高 呼吸及相关因素： 管路积水、扭曲 气管插管或气管切开导管相关因素： 管径过细 导管狭窄或堵塞 气管插管插入右侧主支气管 患者相关因素： 气管内新生物、狭窄或异物堵塞 气道内分泌物潴留堵塞 支气管痉挛或哮喘发作,2.气胸,常见原因 肺泡跨壁压过高 气压伤 肺大疱破裂 创伤或创伤性胸部操作,2.气胸,机械通气患者并发气胸的临床表现 张力性气胸： 临床症状： 气道压力升高（突然、进行性） 低氧血症 低血压或循环衰竭、 呼吸窘迫,2.气胸,机械通气患者并发气胸的处理 一般情况下均需处理 紧急处理：锁骨直线第二肋间穿刺 胸腔闭式引流,3.肺不张,常见原因 通气量严重不足 气管插管过深 咳嗽反射减弱或消失，气道分泌物潴留 吸入纯氧时间过长 气胸致患侧压缩性肺不张 肺部感染,3.肺不张,防治措施 监测、调整通气量 应用PEEP或叹息通气防止肺萎陷 检查气管插管的位置 避免长时间吸入FiO2过高气体 加强呼吸道吸痰、湿化管理,4.人机对抗,表现 患者呼吸与呼吸机不同步 气道高压频繁报警 潮气量波动大 清醒患者出现躁动、焦虑,4.人机对抗,常见原因（1） 呼吸机相关因素 呼吸机模式设置不当 呼吸机触发灵敏度调节不当或失灵 管道积水过多或漏气 呼吸机同步性能限制 呼吸机管道连接错误 氧气源压力不足或中断,4.人机对抗,常见原因（2） 气管插管或气管切开管相关因素 气管插管插入过深 气囊因素：漏气、疝出堵塞导管开口 分泌物堵塞 气管插管脱出到咽部 气管切开管脱出到气管外皮下组织,4.人机对抗,常见原因（3） 患者本身因素 气道阻力增加：分泌物潴留、支气管痉挛等 镇痛或镇静不足 机械通气时患者咳嗽，气流对抗 患者代谢率增加，耗氧量或二氧化碳生成量增加 疾病因素：肺不张、肺水肿、气胸、中枢性节律改变,4.人机对抗,人机对抗的影响 低氧血症 呼吸做功增加 循环负担增加,人机对抗的处理 紧急处理： 立即脱开呼吸机 利用气囊人工辅助呼吸 快速心肺体格检查 逐项分析有关原因并对因处理 适当镇静措施,5.通气不足,常见原因 导管气囊充气不足或漏气 呼吸机管道连接不紧 机体代谢率增加，二氧化碳生成增加： 高热、严重感染、创伤、手术应激 SIMV或CPAP通气时，自主呼吸变浅 压力控制通气时潮气量降低： 顺应性降低、气道阻力增加、气道分泌物潴留、管路积水或扭曲 严重人机对抗,5.通气不足,临床表现 二氧化碳潴留的表现 低氧血症 体征 血气分析 处理 寻找病因，对因处理,6.过度通气,临床表现 碱中毒：神经系统兴奋症状 血气分析 处理 调整分钟通气量及辅助支持水平 延长气管导管，增加无效腔 中枢性通气过度，可予以镇静,7.氧中毒,FiO2越高，肺损伤越严重 FiO2从60%到100%，肺损伤的程度呈指数性的加重 尚无FiO250%引起肺损伤的证据 尽量减少吸纯氧的时间,四、机械通气观察及护理,（一）有创机械通气时的观察监测： 1密切观察通气机运转和各项指标是否正常。检查机器故障的程序：查电源稳压器气源参数管道（打折扭曲）湿化器积水气囊: 听：有无漏气声 看：口、鼻有无气体漏出 试：气囊放气量与充气量是否相等 查：套管位置有无改变致漏气,2呼吸机报警系统监测：呼吸机功能故障，40%是由于外部回路，如故障可能立即排除，首先停止使用呼吸机，如病人无自主呼吸，使用简易人工呼吸器维持通气和供氧，保证病人安全。 3.通气量的观察： 影响因素：气囊漏气、管道衔接不紧、气源不足、病人烦燥、呛咳、辅助呼吸时，自主呼吸缓慢，微弱。,4气道压力的观察：吸气压力与潮气量大小相关。 压力增高：常提示气道阻塞或肺顺应性降低；如气管痉挛，呼吸道分泌物粘稠，气道异物堵塞或是有套囊脱落堵塞气管,通气管道折叠或被压于病人身下，通气管道内积水倒流至呼吸道发生呛咳，呕吐物误吸，食管气管瘘，设置的气道压力报警上限太低。 压力降低：常提示进气量不足或漏气；如各连接管道衔接不紧，湿化器盖未拧紧，气囊漏气等。,5.气囊压力的观察:使用呼吸机时气囊必须充气,以保证通气量。 压力一般25mmHg,气囊一般注气5-10ml,根据病情每4小时放松一次,每次5-10min。 方法:向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止，放松气囊后必须吸尽气道内分泌物，并按时充气，以防止低通气及皮下气肿。,（二）患者生命体征观察和监护。 1、体温： 体温升高通常是感染的一种表现，体温下降伴皮肤苍白、湿冷则是休克的表现。,2 呼吸频率：密切注意病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步，若不同步，多由通气不足或痰堵造成，应及时吸痰，增加通气量，辅助通气时自主呼吸频率是判断组织氧供和气体交换是否满足机体需要的客观指标。呼吸频率监测也是撤机的重要指标。 3 神志：缺氧、CO2潴留会使病人出现烦躁不安，人机对抗。有神志改变时通气量不宜过大，避免呼吸性碱中毒带来的自主呼吸抑制和意识障碍加重，从而影响病人的意识恢复。,4 皮肤：皮肤干燥、红润、温暖，提示组织灌注供氧良好，机械通气效果满意；皮肤苍白、湿冷、紫绀，说明组织灌注不良，氧合欠佳。 5 循环功能：病人血压随潮气量的增加而降低，同时伴有心率增快，可以采取减小潮气量或每分钟通气量的方法，尽量减少死腔通气。 6 胸部体征：机械通气时，要观察患者两侧胸廓运动和呼吸音是否对称，强弱是否相等。,五 心理护理和教育,1气切或气插前向病人和家属解释说明插管术目的及可能出现的问题，对使用无创面罩通气治疗时应向患者说明机械通气需要配合的方法。 2耐心细致地做好解释和语言精神安慰可以起到增强病人的自信心和通气治疗效果的作用。,3多与患者交流，并提供非语言交流的措施： 1）教会患者与医护人员沟通的方法，如 特定的手势、书写、摇