脊柱的解剖与针刀疗法南方医大李义凯.ppt

1,脊柱的解剖与针刀疗法,李义凯 南方医科大学中医药学院骨伤推拿科,2,枕下部的界限,上为枕骨的下项线，下为枢椎，内为枢椎的棘突和寰椎的后结节，外为乳突和寰椎的横突。 本症候多是由肌筋膜的退变和劳损所致外，另外,上颈段的椎动脉发育异常、创伤以及骨关节炎等病理性因素，也日趋成为人们关注的热点,3,4,概 述,临床上诊断为颈型颈椎病的患者很多，颈椎病的定义是因颈椎间盘本身退变及其继发性改变刺激或压迫邻近组织、并引起各种症状和体征者 由于枕骨一C1C2之间没有椎间盘，因而颈型颈椎病的诊断就不适用于上颈段。临床上相当一部分由于上颈段病变引起的枕下痛患者被错误地诊断为颈型颈椎病 实际上引起枕颈部疼痛的病因很复杂。病因主要是由于枕颈部的关节和肌肉等组织损伤所致,5,临床表现,症状：主要是枕部和上颈段的疼痛不适，有时疼痛可放散至颞部、头顶或眼眶部 体征：触压时可在枕下部，多数是在C1横突、C1后结节、C1、2小关节、枕下小肌群、胸锁乳突肌和斜方肌等处发现明显的压痛点 可伴有神经根或其他等症状，但以枕下痛为主 此类患者常被诊断为偏头痛和神经血管性头痛或 颈椎病或寰枕后膜挛缩,6,目前的认识,颈型颈椎病：这是个普遍错误认识，从颈椎病定义上看完全可以否定这个病名诊断 颈源性头痛：认为C3以上任何组织结构病变所引起的头痛（包括肿瘤？），太笼统 肌肉筋膜病变或劳损（比较新的认识） 偏头痛或血管神经性头痛（神经内科或传统认识） 寰枢关节半脱位（推拿正骨科的认识） 寰枕后膜挛缩（小针刀认识） 其他，如颈椎骨性结构的发育畸形、神经血管束的嵌压等,7,颈源性头痛的原发性疾病,有菌或无菌性炎症 高位颈椎间盘炎、高位颈椎结核、高位颈椎退行性改变所致小关节、韧带、肌筋膜无菌性炎症 巨细胞动脉炎、肿瘤如后颅窝肿瘤、高位颈椎肿瘤、 挥鞭伤、高位颈椎骨析脱位 先天或后天畸形如动静脉畸形 椎动脉粥样硬化、椎动脉炎和颈椎退行性骨关节病、椎间盘突出、颅颈连接部畸形等各种异常因素刺激、挤压或牵拉椎动脉均可引起枕颈部疼痛 其他如神经节卡压,8,枕下痛的常见病因,肌肉筋膜（胸锁乳突肌、枕下小肌群等） 颈椎骨关节（C4以上，包括C1-2，C1上关节等结构） 枕神经（枕大神经、枕小神经、C1颈神经） RA或AS 结核、肿瘤等 高尿酸血症 其他（寰枕后膜？）,9,1. 肌肉筋膜,椎枕肌（头后小直肌、头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌） 胸锁乳突肌 斜方肌（主要是斜方肌的上部纤维）,10,椎枕肌,骨骼肌学习的五要素：起点、止点、作用、血供和神经支配 椎枕肌有四对，发育良好，只出现在高等哺乳动物。作用于寰枕和寰枢关节，由枕下神经支配 四对椎枕肌是：头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,2.枕下部神经,枕大神经（第二颈神经后支的皮支） 枕小神经（颈丛的皮支） 耳大神经（颈丛的皮支） 枕下神经（第一颈神经的后支，较前支大，属运动神经，时有感觉神经，分布枕下部） 第三枕神经（第三颈神经后内侧支） 后两者与枕大神经相连结,23,24,25,26,27,3.颈椎骨关节,寰枕关节，第一颈椎的上关节面等 齿突与侧块间隙 C4以上的小关节等,28,3.其他,神经嵌压 RA AS 肿瘤 解剖结构畸形等,29,诊断和鉴别诊断,病史 临床表现 X线片 CT等 实验室检查等,30,治疗,肌肉筋膜：手法、理疗、药物、针灸、封闭等 骨关节：药物、手法等 RA和AS：药物 其他（小针刀？） 药物：中药（雷公藤制剂？）和西药 西药主要是非甾体的抗炎制剂,31,枕下小肌群在枕骨的附着,32,寰枕后膜的临床意义,病理：是否会出现挛缩？是否会影响或累及枕大神经等枕下部的组织结构？如果能影响椎动脉，那么病变的具体部位应该在哪里？ 相应基础研究无一篇，解剖上寰枕后膜与硬脊髓膜紧密相连 临床意义：小针刀切割治疗的准确性？以及由此带来的安全性？累及椎动脉的部位应该是在椎动脉沟管,这与有关描述是自相矛盾的 小针刀切割的很可能是头后小直肌和筋膜等组织结构,33,以往对颈段硬膜与周围组织间的生理性连结的描述不尽一致。研究发现：在硬脊膜与其后部结构（头后小直肌）间有附着物（结缔组织桥）存在，因此解剖结构的存在，在头后小直肌痉挛时，可通过此结缔组织桥牵拉硬膜，导致了一部分颈源性头痛的发生 但此桥是何组织结构尚不清楚。有研究对硬脊膜与项韧带和枕下小肌群之间的解剖关系做了研究。发现在硬脊膜与其后部结构间没有附着物存在。但在头后小直肌深面至寰枕后膜的横向纤维结构之间有一个结缔组织桥存在，并向外延伸加入到椎动脉周围的血管周围组织当中,34,关于本征候群的思考,颅底是人类进化过程中最容易发生变异的部位之一 上颈段肌肉与颅内的某些结构在胚胎发育上同源性 各个肌肉筋膜病变所致牵涉痛的各自特点 中枢的会聚、本体感受器以及深层次解剖学和组织学研究等问题 软组织与骨关节病变的关系,35,脊柱的解剖学,36,骨性结构,颈椎骨（C1、2、7与C3、4、5、6） 典型椎骨（包括椎体和椎弓两个部分） 从上至下尺寸和外形有较大变化 特殊颈椎（C1、C2和C7） 椎体相对椎弓和椎孔小且薄，横向尺寸小于前后方向尺寸 颈椎最明显的诊断学特征是横突孔 椎体上部外侧缘向上隆起形成的钩突,37,38,39,寰椎无椎体，代之为前弓，可将枢椎的齿突看作为其椎体 寰椎围绕齿突而旋转 寰椎的侧块是头部运动的主要结构 寰椎的横突粗大，其横突孔较枢椎宽，男性大于女性，左侧大于右侧 寰椎侧块后有椎动脉沟 寰椎的椎动脉沟有时可形成骨桥（环），这是椎动脉入颅的最后一个通道,40,寰椎上关节面的解剖形态学,临床上常用颈部触诊和检查颈部活动度的方法来推断患者有无颈椎半脱位等病变，对此需要有解剖学基础的支持 解剖学教科书上对C1上关节面的描述多为“呈肾形或椭圆形的浅凹状”,41,结 果,典型的肾形小关节面很少见，比较双侧关节面，没有一个关节面是对称的，关节面的形状多为哑铃状或葫芦状 接近一半标本的左右侧关节面明显地不对称,42,结论,根据本观察，临床上很难解释一些触诊所见。因为关节面常常不在同一平面上，这些解剖变异可使检查者主观地认为患者的枕骨或寰椎发生了移位 本研究支持半脱位不一定发生骨位移的论点 有一些所谓的轻度排列不齐是属于正常的解剖范畴，这就不需要手法矫正，除非正确的检查,43,44,45,46,47,枢椎上部具有独特形状，下部与一般颈椎相似 枢椎的棘突最大、枢椎的横突短小 枢椎是颈椎头颈部的枢纽 枢椎横突孔是个弯曲骨性管道而非简单的短孔 横突的外孔，男性大于女性，左侧大于右侧 枢椎的上关节面较大，几乎接近横突，棘突有很多肌肉附着，所以粗大 寰枢复合体结构独特（点头和旋转）,48,颈椎横突和棘突的形态学特征及在颈部定位中的临床意义,颈椎旋转手法众多，但无论是采用何种旋转手法，它作用的对象都是颈椎，都必须在手法治疗之前确定所要推拿的颈椎节段 但以往的文献并没有具体介绍如何确定所要“复位”的节段。多数是以摸清楚棘突作为推拿的定位依据，少数是以横突作为依据的,49,C1横突很容易摸清楚，而其他颈椎横突则很难摸清楚，摸到的多半是小关节，但其棘突位于皮下，很容易摸到 C7棘突很长，但在分叉后的部分则非常短，不象其上节段棘突分叉那样明显 C2和C7可分别作为颈部定位标志，在应用手法治疗之前必须要分清是由先天性颈椎棘突分叉所致棘突偏歪还是由颈椎偏移所引起的棘突偏歪,50,51,52,钩 突,是为了适应颈椎直立所产生的应力出现的 C56的钩突较大，C7最小 钩突多呈椭圆形，少数为三角形 C5的有效切应力最大 椎间盘退变后，钩突关节与上位椎体接触更为紧密，为应力集中区 钩突的功能是阻挡椎间盘向外突出 如果钩突斜度过大，可向外使横突孔狭小,53,颈椎间隙狭窄和椎间孔的大小,在16具颈椎的解剖样本上采用计算机辅助模拟C4-5、C5-6和C6-7椎间隙狭窄，以确定椎间孔横切面与颈椎间隙狭窄之间关系 与正常椎间孔面积相比，椎间隙狭窄1mm，椎间孔的面积就会减少20%-30%；椎间隙狭窄2mm，椎间孔的面积就减少30%-40%；椎间隙狭窄3mm，椎间孔的面积就减少35%-45%,54,研究发现，在椎间隙不同程度的狭窄后，椎间孔现存的横切面有显著的统计学差异 椎间隙狭窄后所导致的神经根在椎间孔内受到压迫的这种情况不能被忽视。采取适当的措施来维持椎间隙的正常高度是必要的 椎间孔的大小与椎间隙的宽窄直接相关。椎间隙的垂直高度减少3mm时常伴有比较严重的神经管狭窄,55,主要的韧带结构,椎弓间的韧带有：成对的黄韧带、横突间韧带、棘间韧带和棘上韧带 前纵韧带 后纵韧带 寰椎横韧带、翼状韧带（成对）、齿突韧带、覆膜,56,黄韧带,从C2始至腰骶间有黄韧带桥连结于相邻的椎板间 始于关节突的基底部，于棘突根部与对侧黄韧带相续 黄韧带的纤维与椎板垂直 由于上位椎板的重叠，故黄韧带呈叠瓦状排列 黄韧带含有大量的弹性纤维，有很好的延伸性,57,58,59,横突间韧带,横突间韧带是位于横突间的连结，很难与附着的肌腱区别 横突间韧带在颈段是较坚韧的细纤维，在胸段与肋间韧带混杂，而在腰段最为明显,60,61,62,63,棘突间韧带,棘突间韧带是连结于相邻棘突间的纤维膜，位于一对棘突间肌的内侧，该肌为在棘突尖部起止的薄肌 棘突间韧带的纤维斜行排布，起于上位棘突的基底部，止于下位棘突的骨嵴和尖部。两侧棘突间韧带之间有明显的可分离裂隙,64,65,棘上韧带,棘上韧带是连结于棘突尖部的连续的纤维性脊索，见于从C7到骶正中嵴的下端 棘上韧带的浅层为长纤维，跨越数个节段，深层为短纤维，分布两三个节段,66,67,前纵韧带,前丛韧带是位于脊柱的腹侧面的强壮的纤维束，起自颅骨，止于骶骨 在上颈段，本韧带最窄，呈索条状，附着于寰、枢椎和其间的关节囊 向下变宽，在下腰椎，前纵韧带覆盖了椎体前外侧大部和椎间盘，后与骶前纤维混合 前纵韧带分为三层，深层纤维只跨越一个节段，中层纤维分布于2-3个节段，而外层纤维连结于4-5个椎体 前纵韧带与椎体前唇的骨膜连结紧密，而与纤维环较为松弛,68,69,后纵韧带,临床意义大于前纵韧带 同样起于颅骨，止于骶骨，但位于椎管内 中部纤维从上至下渐变窄，而椎管的大小却增加 本韧带最显著的特点是其呈节段性的纺锤形外观 后纵韧带不与椎体后部粘连,70,71,寰枕和寰枢椎间关节,寰枕关节由枕髁与寰椎的上关节凹构成 寰枢关节有： 1.寰枢外侧关节寰椎的下关节面与枢椎的上关节面构成，左右各一 2.寰齿前关节由齿突的前关节面与寰椎的齿突关节面构成，关节囊松弛 3.寰齿后关节由齿突的后关节面与寰椎的横韧带构成，关节囊松弛,72,寰枕间的连结韧带,寰枕前膜连结枕骨大孔前缘与寰椎前弓上缘之间，韧带的中部有前纵韧带移行而变厚 寰枕后膜连接枕骨大孔后缘与寰椎后弓上缘之间，前面与硬脊膜紧密相连，后面接头后小直肌，中间有椎动脉和枕下神经通过 寰枕外侧韧带连结于寰椎横突的上面与枕骨颈静脉突之间,73,74,75,连结枢椎与枕骨之间的韧带,覆膜位于椎管内，宽而坚韧，自斜坡沿齿突及周围的韧带下降，于枢椎体的后面移行于后纵韧带，前连寰椎十字韧带 翼状韧带为强韧的圆索状韧带，左右各一，位于寰椎横韧带的上方，起自齿突尖的两侧，止于枕骨髁内侧面的粗糙部 齿突尖韧带为细小的索状韧带，位于两侧翼状韧带上缘之间，连结齿突尖与枕骨大孔前缘,76,77,78,枕颈段的治疗重点,点按时，应以头后大小直肌在枕骨上的附着点或C1为主横突 在寰椎后弓部，特别是在椎动脉沟部，最好避免重手法按压，以免伤及此段向后突的椎动脉 有关本领域或本主题的基础和应用基础研究甚少，希望今后得到加强,79,肌肉及筋膜结构,前群：颈长肌、头长肌、头前直肌和头侧直肌 外侧群：斜角肌（前、中、后） 后群： 斜方肌、背阔肌、肩胛提肌、菱形肌（浅层） 上后锯肌（中层） 夹肌（深层），分为头夹肌和颈夹肌以及竖脊肌（属长肌浅层） 半棘肌、多裂肌和回旋肌（第2层） 椎枕肌、横突间肌和棘突间肌（第3层）,80,筋 膜,颈部深筋膜的位置与躯干有很多不同。颈部的封套附着于颅骨、下颌骨下缘、胸骨、锁骨、肩峰和肩胛冈，向后附着于项韧带和第七颈椎棘突 封套筋膜在中间分为两层包绕胸锁乳突肌和斜方肌以提高这两块肌肉的收缩效率 椎前筋膜由颅底伸展至第四胸椎，包绕着椎前、椎旁、椎后的颈部内在肌，并向后附于项韧带上,81,颈神经,周围神经（颈丛和臂丛） 中枢神经（脑和颈脊髓）,82,颈丛,由C1-4颈神经的前支构成，发出皮支和肌支 皮支由胸锁乳突肌后缘中点附近，自深层浅出后，散开行向各个方向 皮支浅出部位位置浅表，是颈部皮肤浸润麻醉的一个阻滞点 皮支有枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经 枕大神经不属于颈丛，为C2后支的内侧支，粗大,83,肌 支,膈神经是颈丛中最重要的神经 膈神经是混合性神经，有运动和感觉纤维 膈神经受到刺激时可发生呃逆 胆囊炎症可刺激分布于膈下中央部腹膜和胆囊的右膈神经末梢，造成患者右侧肩部疼痛（牵涉痛）,84,颈椎间盘、椎间孔和神经根之间的解剖关系,应用外科显微镜对颈椎间孔、神经根和硬膜内神经根丝进行解剖学研究 目的：观察颈神经根受压情况，以获得与颈椎间孔减压治疗神经根型颈椎病的解剖学依据 研究背景：临床多采用椎间孔切除的方法来治疗神经根型颈椎病，但是有关椎间孔切除的解剖学基础还没有被完全阐述清楚,85,切除颈椎标本的软组织，而后利用外科纤微镜进行C4至T1的椎板和小关节切除术。对N根及其周围环绕的解剖结构，包括椎间盘和椎间孔进行了暴露 椎间孔形状近似于漏斗状，入口处是其最狭窄处；N根丝呈圆锥形，在硬膜囊的穿出点就是其最粗大的部位 N根压迫是发生在椎间孔入口部。来自前方对N根压迫是由突出椎间盘和增生的钩椎关节所致。而上关节突、黄韧带和N根周围的纤维结构构成了N根的后方压迫,86,研究发现C5N根在椎间盘中份走行，而C6和C7N根横行走行于临近的部分椎间盘。C8N根在椎间孔几乎不与C7T1椎间盘重叠。C6和C7N根丝在硬膜囊内通过两个节段的椎间盘 硬膜内C5、C6和C7节段背根N根丝间有众多的联系 研究证实N根、N根丝和椎间孔的解剖，这些都有助于了解N根型颈椎病的病理。在硬膜囊内，背根N之间的联系以及N根走行与椎间盘的关系可以解释由颈椎节段N根被压迫所致的症状各异的原因,87,臂 丛,臂丛是由C4-8颈神经前支和T1前支大部分纤维组成 组成臂丛的神经先合成上、中、下三个干 每个干在锁骨上方又分为前、后两股 上、中干的前股合成外侧束；下干前股自成内侧束，三干后股汇合成后束，三束分别从内外后三面包围腋动脉 外侧束（胸外侧神经、肌皮神经、正中神经）、内侧束（正中神经、尺神经、胸内侧神经、前臂内侧皮神经、臂内侧皮神经）、后束（肩胛下神经、胸背神经、桡神经、腋神经）,88,中枢神经,脊髓位于椎管中央，全长40-50cm 因椎管发育速度较脊髓快，成年时脊髓上升至L1下缘或L2上缘 脊髓下端尖削称圆锥，圆锥尖端移行为细的终丝，向下附着在S2椎体后面 脊髓可分31节，每节发出1对脊神经，共计31对（颈8对、胸12对、腰5对、骶5对和尾1对）,89,中枢神经,脊髓的被膜（硬脊膜、蛛网膜和软脊膜） 硬脊膜与椎骨骨膜间的狭窄腔隙为硬膜外腔 蛛网膜外面与硬膜间有窄隙，为硬膜下腔；其内面与软脊膜间有宽大的间隙，为蛛网膜下腔，内容脑脊液 蛛网膜下腔上与脑部蛛网膜下腔相通，下成盲端，称终池，内有马尾 软脊膜的外层是由胶元纤维束组成的网，与蛛网膜小梁相连。在脊髓外侧,90,中枢神经,椎管长度的改变总是伴有脊髓的相应变化，脊髓的皱褶和伸展机制可以满足从脊柱完全伸直到完全屈曲所需的70%-75%的长度变化。其余的，即生理活动的极限部分，由脊髓组织本身的弹性变形来完成 脊髓长度改变的同时，同样伴有其截面积的变化，脊髓于受压时其截面积增大，而在拉伸时减小。当脊髓由完全屈曲转为完全伸直时，截面积从类圆形变为椭圆形,91,中枢神经,几英寸长的后脑和延髓，其变形能力大于1英尺多长的胸髓，这就说明延髓的活动度大于胸髓。体位的变化、脊柱屈伸的幅度以及反射活动等均可影响到后脑和延髓的功能。任何突入椎管内的凸出物都可造成严重的神经损害 颈椎后伸时，在椎管后壁所形成的皱褶是硬脊膜向内凸起所致，而不是凸起的黄韧带 硬脊膜所产生的皱褶是自身应力集中造成的，而不是黄韧带向内凸起引起的,92,中枢神经,颈椎前屈时椎管被拉长，贯穿全脊髓相邻齿状韧带间的距离增宽，硬脊膜变得光滑平展。齿状韧带的解剖结构和性质使得脊髓拉伸缩短成为可能。颈椎后伸时，由于弹性作用，相邻齿状韧带间的距离缩短变窄 相关内容可参阅脊柱推拿的基础与临床,93,颈椎的关节,寰枕关节、寰枢关节（寰枢外侧关节、寰齿前关节、寰齿后关节） 椎间盘 钩椎关节 关节突关节,94,钩椎关节,钩椎关节是指C3-7颈椎椎体上面的钩突与上位椎骨下面斜坡间的滑膜关节，德国人Von Luschka首先描述，故又称Luschka关节 新生儿钩椎关节不是滑膜关节，4-5岁后出现 40岁以后开始增生和退变 钩椎关节发生发展是适应颈部运动、负重生理过程 钩椎关节后邻脊髓；后外侧部构成椎间孔的前壁，邻接颈神经根和后根神经节外侧为椎静脉、椎动脉和围绕在椎动脉表面的交感神经丛，紧贴钩椎关节后面有窦椎神经和椎体的营养动脉，二者都发出分支至钩椎关节,95,椎动脉的临床解剖学研究及 临床意义,临床上将许多现象归因于椎动脉受压 转颈或转头以及后伸对同侧或对侧椎动脉血流有何影响？ 椎动脉发育性狭窄或扭转是否多见？ 椎动脉受压的常见部位？,96,97,98,99,100,颈椎曲度从自然后伸位到直立位时，双侧VA的滴数分别下降0.9%和3.4%，差异无显著性 与直立位相比，右旋至10度时，部分左侧VA的滴数开始下降，右侧VA滴数略有增加 右旋至极限时，左侧VA滴数平均减少44.6%，个别VA滴数几乎完全停止，此时右侧VA的滴数平均下降25%，与直立位相比，差异无显著性 从直立位到后伸位，平均下降21%，在后伸位置上极度旋转时，滴数明显下降 临床检测结果与实验结果相符,101,临床部分,共27例患者进行了TCD检查 左侧椎动脉在右转后，收缩峰期血流速度有18例下降、7例升高、2例无改变 平均血流速度有16例下降、6例升高、5例无改变 双侧椎动脉的收缩峰期、舒张期和平均血流速度在极度转颈后明显的减少,102,旋转时椎动脉形态最易发生改变的部位VA阻塞和一过性椎-基底A供血不足一般是发生C1-2连接处。有研究在活体上应用MRA、三维重建C1-2处正常旋转时的解剖结构，以发现发生在阻塞部位 方法：获得从枕骨大孔至C3的三维MRA的图像。体位分别是中立位和旋转45度体位。利用这些MRA图片进行三维