陈祥锦--SABCS乳腺癌诊断和外科治疗研究进展.ppt

2014 SABCS,乳腺癌诊断及外科治疗研究进展,福建医科大学附属第一医院 甲状腺，乳腺外科 陈祥锦,内 容,一、乳腺癌影像诊断 二、乳腺癌保乳手术 三、乳腺癌前哨淋巴结活检 四、对侧乳腺预防性切除术 五、乳房重建 六、男性乳腺癌,内 容,一、乳腺癌影像诊断,1.致密型乳腺双侧乳腺超声筛查的4年应用经验(S5-1) 2.腺体密度与MRI成像在钼靶成像中的隐性乳腺癌中的应用(P1-01-02) 3.乳腺MRI在乳腺癌患者术前腋窝的评估价值(P1-01-03),1、纵使天天不能相见，也不能阻挡我的日日怀念!牛郎织女七夕见，我们不久会相见!在没见面前，我也要对你说那句“两情若是长久时，又岂在朝朝暮暮!” 2、银河的一边是牛郎，一边是织女，每逢七夕有鹊桥，鹊桥相会;时空的这边是我的思念，那边是你的思念，每当念起有信息，短信传情。幸福七夕! 3、夜色绮丽，月照七夕;我紧握手机，将真诚与祝愿融汇，编辑字字珠玑，让祝福穿越记忆中的往昔，传去我久违的爱意，捎来我依然的气息!祝你幸福、安康! 4、思念的弯月一摇一摇，一端是我一端是你;牵挂的烛光一闪一闪，这边是我那边是你;爱情的银河，你是牛郎，我是织女，愿月月日日都七夕，分分秒秒相偎依! 5、爱缠绵，心缠绵，与汝共缠绵!爱了然，心了然，与汝难了然!天上人间，岁岁年年，今宵团圆，唯愿永远!只想对你说：爱你的那颗真心，今生不变! 6、幸福是用来追求的，快乐是用来分享的，朋友是用来珍惜的，祝福是用来传递的，思念是用来牵挂的，短信是用来联系的，七夕是用来表白的：我爱你一生一世。 7、年年七夕，今又七夕。鹊桥横架，相思如雨。月华似练，千年不变。繁星点点，爱恋缱绻。水不可阻，山不可断，愿美好祝福永围你,1.致密型乳腺双侧乳腺超声筛查的4年应用经验,目的： 双侧乳腺超声筛查能否提高乳腺摄片发现乳腺组织致密（50%）人群中乳腺癌的发现率.,Jean M weigert et al.2014 SABCS S5-1,双侧乳腺超声筛查流程,5,Jean M weigert et al.2014 SABCS S5-1,1.致密型乳腺双侧乳腺超声筛查的4年应用经验,6,1.致密型乳腺双侧乳腺超声筛查的4年应用经验,1，2，3，4年筛查结果,Jean M weigert et al.2014 SABCS S5-1,7,1，2，3，4年统计结果,1.致密型乳腺双侧乳腺超声筛查的4年应用经验,Jean M weigert et al.2014 SABCS S5-1,8,第4年的病灶特征,1.致密型乳腺双侧乳腺超声筛查的4年应用经验,Jean M weigert et al.2014 SABCS S5-1,对乳腺钼靶摄片发现乳腺组织致密（50%）人群中，增加双侧乳腺超声将提高乳腺癌的发现率 新发现的肿瘤以小肿瘤、淋巴结阴性为主，但可能存在高分级 对这部分人群应每年定期行超声筛查,结论,1.致密型乳腺双侧乳腺超声筛查的4年应用经验,Jean M weigert et al.2014 SABCS S5-1,2.腺体密度与MRI成像在钼靶成像中的隐性乳腺癌中(MOBC)的应用,方法： 双侧乳腺入组本中心2010-2014年间1781名乳腺癌患者，其中110(6%)为钼靶成像的隐性乳腺癌(MOBC),余1671(94%)为钼靶诊断阳性乳腺癌(MEBC).利用MRI检测并记录了纤维腺体组织(FGT)和背景实质增强密度(BPE).,Chun Jennifer et al.2014 SABCS P1-01-02,结果： 入组患者中位诊断年龄为59岁，72%患者为早期乳腺癌，61%患者为浸润性癌。MEBC患者导管内癌比例(22%)高于MOBC(17%). 钼靶腺体密度高与MOBC发生密切相关(P0.001);FGT与BPE与MOBC的发生无关。在MOBC组中，钼靶检测的腺体高密度患者比例高于MRI检测的高密度患者(74% vs 48%).,结论： MRI受腺体密度影响较低，而腺体密度影响了钼靶诊断；故建议具有高风险MOBC的高密度乳腺患者行MRI检查.,3.乳腺MRI在乳腺癌患者术前腋窝的评估价值,方法： 2010年1月-2013年7月1803名接受手术(包括腋窝淋巴结手术)的乳腺癌患者，其中763名患者行术前MRI.,Sean C Dupont et al.2014 SABCS P1-01-03,结果： 入组患者中位诊断年龄为57岁，MRI可疑淋巴结转移的患者有240例(31%)，其中有123(51%)名患者经病理确诊存在淋巴结转移。年龄大于50患者其MRI诊断特异性更佳(P=0.007)，I期患者的敏感性及阳性预测价值均较低。,结论： MRI可有效预测腋窝淋巴结情况，肿瘤生物学亚型不影响MRI的诊断，但肿瘤分级可影响MRI的敏感性及阳性预测价值。,内 容,二、乳腺癌保乳手术,1.保乳术后无需放射治疗的患者选择 (ES4-1) 2.浸润性小叶癌保乳切缘对局部复发率的影响(P1-16-01),1.保乳术后无需放射治疗的患者选择,Ian Kunkler et al.2014 SABCS ES4-1,行保乳手术的低危乳腺癌患者治疗选择问题,1.保乳术后无需放射治疗的患者选择,Ian Kunkler et al.2014 SABCS ES4-1,PRIME 2试验,本研究评估术后全乳放疗对低复发风险老年乳腺癌患者(接受保乳术+辅助内分泌治疗)局部控制情况的影响,入组标准,排除标准,多中心临床研究，入组了6个国家98个癌症中心的1326乳腺癌患者，中位随访时间为5.0年，最终截至日期为2013.12.9,1.保乳术后无需放射治疗的患者选择,Ian Kunkler et al.2014 SABCS ES4-1,PRIME 2试验,放疗组与无放疗组局部复发、远处转移、对侧乳腺癌以及新发癌症的5年发生率,1.保乳术后无需放射治疗的患者选择,Ian Kunkler et al.2014 SABCS ES4-1,PRIME 2试验,局部复发情况与ER表达水平的关系,与局部复发的多因素分析,是否接受放疗、ER表达水平均是局部复发独立的预后因素,1.保乳术后无需放射治疗的患者选择,Ian Kunkler et al.2014 SABCS ES4-1,PRIME 2试验,放疗组与无放疗组生存率,死亡率比较,乳腺癌相关的死亡人数占所有死亡人数的13.5%,1.保乳术后无需放射治疗的患者选择,Ian Kunkler et al.2014 SABCS ES4-1,PRIME 2试验结论,接受保乳手术及内分泌治疗的65岁，pT1-2N0，HR阳性的乳腺癌患者中，未接受全乳放疗的患者，5年同侧乳腺癌复发率为4.1%。,尽管局部放疗可显著降低同侧乳腺癌复发率，但是对于HR高表达的患者中其降低程度较低，仅为2.4%。,是否接受放疗并不影响总生存,根据其5年同侧乳腺癌复发率及总生存情况，对于HR高表达的患者不接受术后辅助放疗也可作为一个理性的选择。,1.保乳术后无需放射治疗的患者选择,Ian Kunkler et al.2014 SABCS ES4-1,2014 Ann oncol文献：,Bane et al.Ann Oncol.2014,25:992-998,989名入组患者，单中心进行的病理复习，根据ER、PR、HER-2、ki67、CK5/6及EGFR表达，分为Luminal A、Luminal B、HER2阳性或basal-like型,中位随访时间为12年,首要研究终点局部复发,1.保乳术后无需放射治疗的患者选择,Ian Kunkler et al.2014 SABCS ES4-1,多因素分析显示：患者的局部复发率仅与其分子分型有关(P0.001)，与放疗与否无关(P=0.40) ER阴性或低表达患者的局部复发率较高,Bane et al.Ann Oncol.2014,25:992-998,1.保乳术后无需放射治疗的患者选择,Ian Kunkler et al.2014 SABCS ES4-1,Bane et al.Ann Oncol.2014,25:992-998,结论,对于年老的，pT1-2N0，HR+的乳腺癌患者而言，保乳术后无需放射治疗是可考虑的治疗方案。 保乳术后不行放射治疗在ER阴性或低表达的患者中应谨慎应用。,方法： 回顾性研究了809名浸润性小叶癌(ILC)的临床病理特征，保乳切缘的判定标准遵循最新的ASCO/ASTRO/SSA 共识。,结果： 399名(49%)名患者接受了保乳手术，其中180名(45%)切缘阴性，64名(16%)阳性，71名(18%)切缘1mm，84名(21%) 为较近切缘(1-3mm).后，102名(25%)患者进行了二次手术(96名扩大切除+6名乳房全切)，其中40名患者发现了残余浸润癌成分。进行了中位随访时间为72个月的随访，12名(3.1%)同侧复发，5名(1.2%)其他区域复发，15名(3.8%)远处转移。单因素分析显示：切缘情况与局部区域复发率及DFS密切相关.再次扩大切除并不能改善较近切缘或切缘1mm患者的DFS，其可显著改善切缘阳性患者的DFS。,结论： 局部肿物切除术后，较近切缘或切缘1mm的ILC患者的局部复发率较低，且与切缘阴性患者相当。,2.浸润性小叶癌保乳切缘对局部复发率的影响,Yasuaki Sagara et al.2014 SABCS P1-16-01,内 容,三、乳腺癌前哨淋巴结活检,法国GANEA前瞻性多中心临床试验 (P2-01-01),目的： 法国GANEA前瞻性多中心临床试验对病理证实腋窝阳性，接受新辅助化疗(NAC)的患者进行研究，评估其前哨淋巴结活检(SLND)的检出率(DR)和假阴性率(FNR),结果： 在2010年7月-2014年2月间，共从19个中心入组242名患者。NAC后1/3患者腋窝淋巴结转移阴性(80/142).检出率为83.1%(201/242)。NAC后SLND检测腋窝阴性的患者中有一半接受了腋窝清扫术。全部患者的假阴性率为14.2%，而在仅有1个SLN检测的患者中FNR为24.5%，1个SLN的患者中FNR为8%.在淋巴结的Sataloff评分中，20个假阴性的患者中18个评分为C或D(C,n=15,存在转移但治疗有效；D，n=3，存在转移且治疗无效),结论： 对于NAC前证实淋巴转移的患者而言，仅有1个SLN检出，其FNR为24.5%；当有2个或2个以上SLN检出时，SLND及其相关检测技术可将FNR降低到10%。,法国GANEA前瞻性多中心临床试验,Jean-Marc Classe et al.2014 SABCS P2-01-01,内 容,四、对侧乳腺预防性切除术(CPM)：争议与趋势,26,乳腺癌外科治疗趋势：对侧预防性乳房切除术呈上升趋势,Habermann E B et al. JCO 2010;28:3437-3441,2014 SABCS CS1-1,2,3,四、对侧乳腺预防性切除术争议与趋势,患侧+对侧预防性切除,患侧乳房切除术,对侧乳腺预防性切除术,27,乳腺癌外科治疗趋势：对侧预防性乳房切除术呈上升趋势,JAMA,2014,312(9):902-914,四、对侧乳腺预防性切除术争议与趋势,2014 SABCS CS1-1,2,3,早期乳腺癌的手术治疗：国家癌症数据库-美国外科学会,Albornoz/ Matros et al. PRS in press,四、对侧乳腺预防性切除术争议与趋势,2014 SABCS CS1-1,2,3,保乳手术,患侧乳房切除术,对侧乳腺预防性切除术,29,Tracy et al. Breast Cancer Res Treat 2013,获益,风险,降低对侧乳腺癌的风险,减少监察的需求,表面对称,增加手术/术后并发症风险,外观，性，情感的影响,可能需要后续随访,CPM决策,四、对侧乳腺预防性切除术争议与趋势,2014 SABCS CS1-1,2,3,Rosenberg et al. Annals of Internal Medicine 2013,可能的需求包括希望降低对侧乳腺癌的发生，减轻焦虑，改善生存，预防乳腺癌转移，担心筛查效果不佳，乳腺外观一致，家族史，遵从医生的建议，家属或朋友的建议,选择CPM的重要原因,四、对侧乳腺预防性切除术争议与趋势,2014 SABCS CS1-1,2,3,多元回归分析表明CPM的收益与以下几个方面具有显著关联： 基因检测（阳性 or 阴性） 乳腺癌或卵巢癌的家族史 磁共振成像的结果 高等教育 担心复发,Hawley et al. JAMA Surgery 2014,CPM的社会和临床决定因素,四、对侧乳腺预防性切除术争议与趋势,2014 SABCS CS1-1,2,3,CPM要考虑的几个问题,患者可能会高估对侧乳腺癌发生的风险 相比于单侧乳房切除及重建，患者可能更倾向双侧乳房切除及重建的更好的对称性 基因检测的增加 术前乳腺癌MRI的广泛应用 观察性研究表明CPM与乳腺癌死亡率和全因死亡率减少有关,Rosenberg et al., SABCS 2013,(n=556),由谁决定手术？,四、对侧乳腺预防性切除术争议与趋势,2014 SABCS CS1-1,2,3,保乳手术 单侧乳房切除术 双侧乳房切除术,1998年到2011年,双侧乳房切除术的使用在整个加利福尼亚地区明显增加，但是与死亡率低于保乳手术加放疗并不相关,Kurian A, JAMA Sept 2014,四、对侧乳腺预防性切除术争议与趋势,2014 SABCS CS1-1,2,3,J Clin Onc 2011 June,影响CPM决策的临床因素,四、对侧乳腺预防性切除术争议与趋势,2014 SABCS CS1-1,2,3,乳房重建是否增加CPM的治疗决策,乳腺癌根治术患者进行乳房重建（黑色）或进行CPM（灰色）的比例增加并且趋近,CPM在美国及世界其他地方呈上升趋势，许多因素影响CPM决策，目前尚无证据支持CPM降低乳腺癌死亡率 目前的数据发现更多的女性基于不正确的乳腺癌风险的理解而选择CPM，在缺乏医生指导和足够信息的情况下做出治疗决定，应充分沟通获益和风险 乳腺癌术后乳房重建影响CPM，患者更看重“外观对称”，而单侧植入物重建较自体重建满意度随时间而降低,小结,四、对侧乳腺预防性切除术争议与趋势,2014 SABCS CS1-1,2,3,内 容,五、乳房重建,肿瘤外科医生和整形外科医生的目标,主要目标：癌症的最佳治疗 次要目标：重建乳房满足 柔软 对称 可感觉的 无疤痕的（或者隐藏疤痕）,37,五、乳房重建研究进展,重建的时间 即刻 vs. 延迟 病人的意愿 合并症 对术后放疗的需求 通常使用膨胀剂然后植入 延迟自体重建使用/不使用膨胀剂 化疗的需求 重建不应该延迟辅助治疗，如果没有开放性伤口则开始药物治疗,2014 SABCS ES1-1,2,3,NSQIP：再造患者整体情况： 较年轻，白种人，非吸烟，合并症少 导致并发症的因素：高龄，肥胖，糖尿病，吸烟，COPD，高血压，BMI 手术时间每增加一小时，整体并发症增加18%,38,再造并发症的高风险人群特征,延迟vs即刻重建 高风险人群,密歇根乳房重建术的疗效研究 发生较高并发症的相关因素 即刻（49%-60%）vs. 延迟（31%-37%） BMI较高的并发症发生率高 自体重建与植入重建之间没有差异,五、乳房重建研究进展,2014 SABCS ES1-1,2,3,乳头保留 vs. 乳头重建：生活质量和满意度,Scott A, Price A, Miller H ISOQOL 2012,五、乳房重建研究进展,2014 SABCS ES1-1,2,3,UCSF 2001-2010，657名患者中49%接受新辅助治疗，18%接受辅助化疗，27%进行术后放疗 发生感染18% ，乳头坏死3.5% ，术后皮瓣坏死12%，隆起损失10% 哈佛医院：通过严格的筛选标准，645患者的乳头坏死率低,40,保留乳头乳房切除术及并发症,五、乳房重建研究进展,2014 SABCS ES1-1,2,3,患者对乳腺重建的期望有助于改善临床治疗 患者报告满意度有助改善外科医生治疗决策和帮助患者获得更佳治疗效果 提前计划 多学科合作 考虑不确定因素：SLN+，特殊病理类型 可能的术中决策,小结,五、乳房重建研究进展,2014 SABCS ES1-1,2,3,内 容,六、男性乳腺癌,国际男性乳腺癌项目首次结果：男性乳腺癌的特征(S6-5),EORTC 10085/TBCRC/BIG/NABCG国际男性乳腺癌项目,六、男性乳腺癌的研究进展,回顾性 1990-2010年 N=1483 FFPE为入组必要条件,前瞻性,临床研究,Fatima Cardoso et al.2014 SABCS S6-05,与女性乳腺癌相比，男性诊断时年龄较高，为68.4岁； M0患者中更多患者为淋巴结阳性,44,基线特征,Fatima Cardoso et al.2014 SABCS S6-05,六、男性乳腺癌的研究进展,45,M0:4%接受BCS,淋巴结处理：18%接受SNB,辅助放疗,绝大部分患者接受辅助放疗，但是36%N1和15%N2未接受放疗,六、男性乳腺癌的研究进展,46,(新)辅助化疗,辅助内分泌治疗,Fatima Cardoso et al.2014 SABCS S6-05,六、男性乳腺癌的研究进展,90%为ER高度阳性，77%的患