儿童发热处理原则.ppt

儿童发热处理原则,北京和睦家医院儿科 Department of Pediatrics United Family Hospitals and Clinics,徐志信，医学研究博士，新生儿围产医学专业博士后，美国儿科医学学会专家考试认证 1982年贵阳医学院医学系，获学士学位。 1985年浙江医科大学微生物免疫学专业，获硕士学位。 1986年考入上海医科大学攻读新生儿专业博士学位，成为中国新生儿专业鼻祖金汉珍教授首位博士研究生 1989年获上海医科大学与美国耶鲁大学联合培养博士学位。 1989年起受聘上海医科大学儿科医院任主治医师。,1991年再度赴美国耶鲁大学作新生儿围产医学专业博士后，遂后留任副研究员。 1998年至2001年耶鲁大学桥港医院完成三年住院医生训练 2002年至2005年纽约上州哈德逊中区 儿科诊所任主治医师 2005年至2007年纽约市纽约皇后医疗中心，法拉盛儿科诊所任主治医师 现任北京和睦家医院儿科主治医师。,发热:一个常见的主诉,来之美国加州洛杉矶大学（UCLA）的经验 每年有37,000 个急诊病人 每年有5,500个儿科病人 每年有1,400个儿科病人 - 3 岁以下并且发热 在美国,1/3儿科门诊 患儿以主述发热就诊,婴儿发热 = 难题,发热:一个常见的主诉,3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断 不会说话由家长代述病史 免疫系统未健全 机体不能很好局限病灶 体检常缺失典型症状,讲习中心内容,发热的定义 发热的原因和利弊 发热患儿的临床评估 发热的临床处理原则 美国儿科学会发热处理的临床指南 不明原因发热的临床处理指南 感染性疾病的新进展,发热的定义,体温38 C 经直肠测定 无过度包裹的 4-6小时内未服过退热剂 近日无免疫接种史,发热的定义,正常体温38 C 直肠 36.937.9 C (Core Temperature) 口腔 36.637.6 C 腋下 36.237.2 C,发热的定义,生物钟昼夜节律，日差1 C ，最高点6PM,最低点6AM. 4% 38.3 C 1（1341 个例） 10.5% 3-24月的婴儿最高体温38.2 C 2 （ 1068 个例）,6am 6pm 6am,发热的定义,准确体温建立在核心体温的准确测量上 经直肠测定：最精确，可作权威标准 经食道测定：精确，但不实用 经耳测定：快速， 3 岁以下不准确 经体表或腋下：不准确，受环境温度影响,包裹与发热,过度包裹= 5 条褥子加1个帽子 20个过度包裹婴儿的平均体温+ 0.56 C 20个对照组婴儿的平均体温 - 0.04 C 其中 2个婴儿的平均体温达 38.0 C,Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238,发热的机理,Pyrogenic activators 外源性致热原,Endogenous pyrogen producing cells 内源性致热原产生细胞,EP production and releasing 内源性致热原产生释放,Thermoregulatory center 体温调节中枢,Central mediators releasing 中枢性介质释放,SP elevated 调定点上移,Shivering 寒颤 Skin vasoconstriction 表皮血管收缩,Heat production 产热,Heat loss 散热,发热与过热的区别,产热 ,散热 ,体温中心 调节紊乱,被动性体温 (0.5 C),T SP,致热原,调整性体温 (0.5 C),体温调定点,发热,过热,发热的定义,无局部病灶的发热 (FWS) 儿童持续发热1周或少于1周,详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释 不明原因的发热 (FUO) 儿童发热超过38C至少8天,在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断,发热：朋友还是敌人？,机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用 在体温38-40C时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。 中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。 细菌和病毒的复制直接受到抑制。,发热：朋友还是敌人？,发热的不利 代谢率增加 氧耗增加 二氧化碳产生增加 对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题） 加重脑损害 使病人不舒服 易致高热抽搐,如何评估发热患儿,如何正确评估发热患儿,诊断要点 年龄 中毒性表现 详细问病史 仔细查体征 选择性化验,是否住院？ 如何查验？ 如何治疗？,儿科发热的诊治指南,儿科发热的诊治指南,年龄是诊断要点 1) 致病原不同 2) 临床检查不同 3) 免疫系统能力不同 因此， 不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！,儿科发热的诊治指南,出生-28天（新生儿期）,免疫功能不全，易感染扩散 临床体征常不可靠 新生儿脑膜炎10% 体检正常，只有15%前囟凸出， 10-15% 颈项强直， 约20%不以发热为前驱症状 高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点,新生儿期诊断要点,重症细菌感染的前驱症状： 拒奶，溢奶，吐奶 低热或体温不升 嗜睡或烦躁 呼吸暂停或困难 黄疸 血压偏低 腹部膨胀，腹泻 抽搐,新生儿期诊断要点,大部分新生儿发热系非特异性病毒感染 12%系重症细菌感染(SBI) 常被条件致病菌感染 常导致严重感染结果 B族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎(39%),脑外病灶 (10%), 败血症 (7%) 最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症,新生儿期常见的致病菌,新生儿期感染的危险因素,早产儿 胎膜早破 12 小时 绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热 泌尿系感染 多胎妊娠 缺氧 Apgar score 6 贫穷或年龄20岁 1/3-1/2新生儿感染并非有危险因素！,新生儿期感染的危险因素,筛查指标: 白细胞20,000, 多核细胞 10,000 血小板1, 肝功能指标升高 (提示单纯疱疹病毒感染),新生儿期感染的处理原则,任何新生儿 38C 入院 血培养 尿培养导尿或膀胱穿刺 腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量 静脉抗生素 氨卞青 + 庆大霉素(或头孢噻肟), 慎用阿昔洛韦,29-90天婴儿发热,大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染 患儿发热39C 细菌性占 3-11% 肺炎链球菌 70% 嗜血性流感杆菌 15% 大肠杆菌 11% 非细菌性(病毒?)占 89%,29-90天婴儿不明原因的发热 （38C)的处理,处理：,外表健康,血检白细胞15,000，尿检阴性，脑脊液白细胞记数8,否,是,血、尿、脑脊液培养 胸部X线片,如果疑有肺炎 静脉应用抗生素,门诊处理,选择其一,选择1 血、尿、脑脊液培养 头孢曲松钠50mg/kg 24小时后重新评估,选择2 血、尿培养 24小时后重新评估,入院,29-90天婴儿发热的诊断要点,婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键 婴儿发热并且表现中毒性外表 收住院 全套婴儿感染系统诊治 静脉抗生素，氨卞青 + 头孢噻肟, 婴儿发热表现健康并无中毒性外表 满足Rochester 标准 门诊治疗较为“安全” 1-2.9% 仍发展为重症细菌感染, 0.7%败血症, 0.14%脑膜炎.,Rochester标准/低危标准,无毒性外表最关键亦最困难 既往健康, 足月儿，出生体重2.5公斤 检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎 白分正常 5,000-15,000/mm3 杆状核1500/mm3 尿常规及革兰氏染色正常 如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/hpf. 如果有呼吸系统症状，胸片必为正常 阴性预测率98.9%,28-90天婴儿发热的诊治要点,如能满足Rochester 标准, 院外观察 1)血, 尿培养，腰穿,头孢曲松50mg/kg肌注， 24小时内复查 2)血, 尿培养， 24小时内复查 家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在30分钟内急诊，家中有体温表和电话 如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症状,24小时内复查要点,如果所有培养阴性: 体温正常,无毒性外表，继续仔细随访观察 如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松 如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗 如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗,儿童体格检查,一般情况 舒服程度：安静，焦虑，害羞 健康状态：正常，有病表现，萎靡不振 活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁 外表：整洁，不整洁 行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗 体质：超重，体重低，个子矮，个子高 营养状况：营养不良，正常，肥胖,发热儿童体格检查,整体表现 呼吸方式Breathing pattern 皮肤颜色Skin color 中毒或病态表现Toxic or ill appearance 心率Heart rate 呼吸频率Respiration rate 毛细血管再充盈Capillary refill 神志状态Mental status,如果儿童看起来有病,注意病人的自主体位 完全安静地躺在检查床上 言语上有反应 试着变换体位时有退缩表现，可能表明急腹症 取坐直前倾位表明哮喘加重,如果儿童在哭,注意哭的程度和强度 狂暴的使劲的大哭，可以放心 虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病 高调尖叫，表明颅内压增高,神志状态,清醒 对声音有反应 只对疼痛有反应 无反应 更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化,神志状态,需要立即对儿童进行评估的变化： 氧供、通气和灌注状况 以下是脑灌注降低的征象： 迷糊 易激惹 萎靡不振 兴奋,皮肤检查,正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖 如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色 当心博出量下降时，皮肤从外周末梢开始变凉，延伸至近心端,毛细血管再充盈,抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血 轻压使甲床变白 去掉压力，计算甲床颜色恢复时间 正常 3 秒,发热和皮疹,很常见的症状群 通过仔细询问病史和查体，找到可能的病因 与感染性疾病强烈相关 儿童时期疾病：麻疹、水痘、风疹、感染性红斑、婴儿玫瑰疹、猩红热、急性风湿热、川崎综合征、非脊髓灰质炎肠道病毒,柯萨奇病毒感染的粘膜疹,柯萨奇病毒引起的手足口病中发现的微黄色的黏膜水疱损害,感染性单核细胞增多症,全身性、红斑性、斑丘疹爆发，常见于应用氨苄青霉素后的感染性单核细胞增多症病,草莓舌,有明显乳头状突起的红斑性舌，看起来像草莓，发现于有川崎病的这名病人。这种损害也可发生在猩红热和中毒性休克综合征。,猩红热中的皮肤剥离,指尖皮肤剥离是猩红热的晚期发现。但也可发生在中毒性休克综合征和川崎病。,原发性水痘,以红斑为基底的水疱状损害是水痘的特征性表现。损害成批出现，从斑丘疹到水疱或甚至脓疱各期都存在。中心坏死和早期结壳也可见到。,婴儿玫瑰疹,麻疹皮疹,麻疹病人躯干的热烫的红斑性皮疹，有一些融合区域。,治疗发热,发热不总是需要处理 中耳炎,鼻窦炎,肺炎,脑膜炎对退热剂均可能见效 在以下情况发热才需处理 休克儿童 有神经系统或心肺系统疾病的儿童 高热 任何可能导致发热疾病的情形 为了使病人舒服,对症治疗的选择,应用能恢复下丘脑体温调节中枢调定点的药物 布洛芬：较其它退热剂更有效和疗效时间更长；临床重要性；对全身有抗炎效果 对乙酰氨基酚：没有全身的抗炎效果 阿司匹林：因为易致Reye综合症，禁止用于婴儿或儿童 对乙酰氨基酚和布洛芬联合治疗：可以减小用药的有效剂量,可以交替给药,对症治疗的选择,物理降温： 宽衣松裹 温水擦浴 不用酒精 不用冰敷,退热剂的毒性和剂量,布洛芬 易致胃炎和胃肠道出血？过量时，比对乙酰氨基酚和阿司匹林容易处理 每6小时用10 mg/kg 对乙酰氨基酚 除非过量，几乎无毒性 每4至6小时用10-15 mg/kg,3月-36月婴儿发热,婴儿败血综合症 Infant sepsis syndrome: 年龄 3月-36月 发热 39.5C 白细胞总数15000 或 中性粒细胞绝对值 10,000,3月-36月婴儿发热的诊断要点,如果婴儿达到该3项标准，3%可能会发展成肺炎，如未及时治疗， 3%可能会发展成脑膜炎 8-12月婴儿是菌血症发病高峰年龄 肺炎链球菌菌血症发病高峰在1岁，逐渐减少 肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在3-5月 经济状况与此发病高峰年龄无显著关联 其他原因；婴儿玫瑰疹HHV6(15%), 尿路感染（女孩3%，男孩0.6%),流脑双球菌菌血症(0.1%), 沙门氏菌菌血症(0.2%),嗜血流感杆菌菌血症(0.05%), 肠道病毒（7月至10月）,3月至36月婴儿不明原因的发热 （38C)的处理,处理：,外表有无中毒性表现？,是,否,血、尿、脑脊液培养 胸片：如果疑有肺部体征 静脉应用抗生素,体温39.5C？,尿培养：男孩6月，女孩 2岁 大便培养：脓血便，白细胞5/hpf 胸片：如果疑有肺部体征 血培养和用抗生素： 所有体温39.5C的患儿 所有体温39.5C，白分15000的患儿 24小时后重新评估,门诊处理 退热剂 不用化验或抗生素 24小时后重新评估,入院,否,是,3月-36月婴儿发热的诊断要点,尿常规加革兰氏染色镜检， 血常规加手工分类，血培养 腰穿：如果有脑膜刺激症，出血点或斑，中毒性表现，立刻作腰穿 胸部X片：如有以下表现必须排除肺炎 氧饱和度 39.50 C 和白分 20,000,3 月以上婴儿发热的治疗要点,抗生素选择: 如疑为中耳炎或肺炎: 需针对肺炎链球菌，非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌: 采用阿莫西林加克拉维酸, 头孢曲松 如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎链球菌和流脑双球菌，采用阿莫西林(80-100mg/kg/day), 头孢曲松 肺炎链球菌菌血症: 尽快重新评估, 如果外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗,24小时内复查要点,如果所有培养阴性: 体温正常,无毒性外表，继续仔细随访观察 如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松 如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗 如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗,阴性菌血症,20% 3 岁的发热婴儿并无局部发热病灶 5% 无局部病灶发热的婴儿实为阴性菌血症 发热的婴儿表现健康并无中毒性外表，完全可以门诊治疗，但是血培养阳性。,3-36 月发热儿童在HIB接种后 阴性菌血症病原,肺炎链球菌 92% 其他 8% 沙门氏菌 流脑双球菌 A族链球菌 B族链球菌,Lee Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:624,阴性菌血症,肺炎链球菌菌血症占了2/3 to 3/4的病例。 发病高峰年龄6至24月 往往高热达(39.4C或103F) 白分达(15,000) 未发现局部病灶,阴性菌血症,阴性菌血症,阴性菌血症发生率较低，仅管白分是个敏感性和特异性均较高的检验，但是阳性预测率较低，因而血常规并不能区别发热却无局部病灶的婴儿是否有菌血症 血培养仍然是金牌标准，尽管假阴性率和假阳性率都较高，需费时24至48小时，还有的肺炎链球菌阴性菌血症可能不治而愈。,阴性菌血症,单凭经验应用抗生素要针对肺炎链球菌，流脑双球菌和嗜血流感杆菌 阿莫西林 80-90mg/kg/day 阿莫西林+克拉维酸, 复方新诺明， 第2代或第3代头孢霉素，头孢曲松 50-75mg/kg 至要关键是紧密随访,感染性疾病的变化,八十年代初,头孢曲松面市了 长效第三代头孢霉素