胸痛心悸及危险程度的判别.ppt

1,胸痛心悸 及危险程度的判别 宋东平,2,胸痛,3,胸痛的概念及常见病因,一、胸痛的概念 胸痛是指位于胸部（颈与肋骨下缘之间）的疼痛。,4,4,急诊常见 重症警钟,一、USA 5%，500万/年 中国：医院急诊日日见 二、CAD（ACS、AP） PE 共同主诉 AD,5,5,胸痛的解剖学基础,可引起胸痛的结构： 胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经、肋骨、胸膜） 纵隔 心脏和近心大血管 肺 气管和支气管,6,6,胸痛传入径路,胸壁壁层 脊神经脊髓 丘脑 大脑 心脏痛觉 伴随交感（心中、心下） 胸1-胸5脊髓 丘脑 大脑,脊髓丘脑束,脊髓丘脑束,丘脑皮质束,丘脑皮质束,7,7,内脏痛与躯体痛区别,内脏痛传入弥散 传入多节段 多内脏传入单根脊神经 难定位 痛觉模糊 躯体痛传入单一 定位准确 痛觉尖锐,8,牵扯痛(放射痛）,概念：当某些内脏器官发生病变时，常在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象牵涉痛。 机制：其原理尚不清楚，一般认为内脏传入和皮肤传入的冲动均达脊髓同一阶段，并在后角内密切联系。,9,9,心脏 体表相邻部位 （左前胸、左臂内）,颈8-胸5脊神经,脊 髓 固 有 核,脊髓丘脑束,丘脑,大 脑,10,10,致胸痛主要疾病,1、胸壁各部病变 2、胸腔脏器病变 3、纵隔及纵隔内脏器病变 4、腹部脏器病变 5、胸部创伤,11,11,胸壁各部病变,带状疱疹（疹前） 肋间神经炎 胸髓受压 肋间神经根痛 肋软骨炎 胸椎结核,12,12,胸腔及胸腔脏器病变,心绞痛 原发性肺动脉高压 心肌梗死 肺动脉栓塞 冠脉瘤 气胸 肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎 心脏瓣膜病 胸廓出口综合征 先心病 膈疝 心肌炎 肺炎 主动脉窦动脉瘤 肺癌,13,13,纵隔及纵隔内脏病变,纵隔炎 食管破裂 纵隔气肿 气管炎 食管炎 胸主动脉瘤 胃-食管反流 主动脉夹层 食管憩室 食管痉挛 贲门失弛缓,14,胸痛的危险分类,高危胸痛-指那些可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛-指那些慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛,15,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,16,低危胸痛,肺部疾病-大叶性肺炎、肺结核、肺癌等 胸膜疾病-胸膜炎、胸膜间皮瘤等 纵膈病变-纵膈炎、纵膈气肿等 心包疾病 -心包炎等 消化道疾病- 反流性食管炎、胃或食道溃、 胆囊炎等 颈或胸壁组织病变- 带状疱疹、肋软骨炎、蜂窝组织炎、肋骨损伤、颈椎病变等,17,胸痛诊断流程,1、详细询问病史：性质 诱因 部位 放射 持续时间 缓解方法 与既往异同 年龄 CAD危险因素 其它病史 2、体检：心肺 胸廓 上腹部为重点 3、ECG 4、怀疑心肌缺血：TNI/TNT 5、疑及其它疾病时选择辅助检查： 胸片疑及AD 食管病 肺疾患 胸廓病 并存疾患 心脏超声疑及其它心脏病、肺栓塞、AMI待定 AD 动脉血气 D-dimer疑及PE,17,18,询问病史,问诊要点： 重点围绕主诉、现病史 关注胸痛特征 了解伴随症状 注意既往病史,19,1、胸痛特征,6要素： 疼痛部位 疼痛性质 持续时间 有无放射 诱发因素 缓解方式,20,（1）疼痛部位：心前区、胸骨后、 多见于心绞痛、急性心肌梗死、肺栓塞、急性心包炎、食管及纵膈疾病,21,22,（2）疼痛性质 闷痛、紧缩感、压榨痛提示心绞痛、心肌梗死,23,24,3、持续时间 心绞痛 -一般不超过15分钟 急性心肌梗死- 常超过半小时，可达数小时或更长 主动脉夹层- 持续剧烈疼痛,25,注意： 如果胸痛从无到有、从轻倒重、疼痛时间从短到长、疼痛发作更加频繁，这说明病情变化，要积极处理。,26,（4）疼痛放射 放射痛内脏与体表某一部位同受脊神经后根的传入神经支配时，则来自内脏疾病的痛觉冲动到达大脑皮层后，除可产生局部疼痛外，还可出现相应体表区域的疼痛感觉。,27,如心绞痛可向左肩、臂内侧或左手内侧的三个手指放射。,28,疼痛放射,29,（5）缓解方式 休息或含化硝酸甘油片（1-5分钟）缓解,30,31,（6）诱发或加重因素 心绞痛运动、情绪激动诱发，活动加重疼痛,32,33,2、胸痛伴随症状,34,3、既往史 心绞痛、AMI-常有冠心病史、高血压、糖尿病、吸烟史等。,35,主动脉夹层-多有高血压病史 急性肺栓塞常有静脉血栓史、外科手术史、长期卧床史。 消化道溃疡可有溃疡或“胃炎”史,36,体格检查 生命体征 全身检查,37,1、生命体征,38,39,40,41,42,43,44,45,46,其他: 血常规、心肌酶、血气分析、凝血时间测定、胸片、肺CT、肺CTA、心脏超声检查、腹部超声、冠脉造影、主动脉CTA等,47,病例分析： 患者姚,男，63岁，沧州市人。主因活动后胸闷、气短10天，加重1天于2013-2-16 11 ：51入院。 25天前因右股骨颈骨折，并手术治疗，术后卧床，目前右下肢水肿。高血压多年，最高200/110mmHg、糖尿病10年。 查体：体温36.6、脉搏95次/分、呼吸20次/分、血压160/90mmHg。双肺呼吸音清，心率95次/分，心音低、未闻及杂音。 D-dimer 6.0ug/ml（0-1.5ug/ml）FDP51.6ug/ml(0-5ug/ml) 肺动脉CTA双侧肺动脉栓塞。,48,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,49,肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。 常见的症状为呼吸困难和痛，发生率均达80%以上。 胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致。 晕厥常是肺梗塞的征兆。 常见的体征：（一）呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；肺野偶可闻肺血管杂音；胸膜摩擦音或胸腔积液体征。（二）循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂；三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现。（三）约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热,50,肺栓塞诊断,病史：长期卧床、下肢、盆腔手术、下肢静脉炎 在用避孕药 临床特点：症状起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难 体征HRRR咯血 紫绀 晕厥 休克 辅助检查：血气 D-dimer 胸片 心电图 特殊检查：通气/灌注扫描 肺动脉造影 肺CT（CTPA）,50,51,先天因素,抗凝因素： AT缺乏症（50Yr者中2/3发生血栓-洋人） 蛋白C缺乏症（活化蛋白C可中和FVa及Fa） 蛋白S缺乏症（活化蛋白C辅因子;占血栓形成危险因素 14.9%-国人） 活化蛋白C抵抗(Factor结构异常，国人罕见) 凝血酶原基因G20210A变异（主要见于白人） 纤溶异常:纤溶酶原活性降低,51,52,获得性因素,既往 VTE 血栓性静脉炎 静脉曲张 高龄 外科手术 骨盆/ 髋骨/ 长骨骨折 急性感染 心梗 心衰 动脉疾病（冠脉或颈动脉） 恶性肿瘤50%癌症患者 90%转移癌患者 凝血因子 、 、 、及tPA抑制物升高 妊娠 服避孕药 结缔组织病 真性红细胞增多症 肾病综合征 抗磷脂抗体综合征 长时间制动,52,53,肺栓塞概率 日内瓦Wicki评分 (修订）,65岁-1 曾DVT/PE-3 一周前手术/下肢骨折-2 癌活动期-2 单侧下肢痛-3 咯血-2 心率75-94pbm-3 95 pbm -5 下肢触痛或水肿-4,53,评价： 0-3分低度可能 8%发生PE 4-10分中度可能 28%发生PE 11分高度可能 74%发生PE,54,病例分析： 患者孙XX,男，72岁，沧州肃宁。主因突发胸背部和腹部疼痛3小时，于2013-1-4 12 ：54入院。疼痛为撕裂样。有高血压20年和吸烟史。 查体体温37、脉搏80次/分、呼吸28次/分、血压190/100mmHg面苍白、大汗、烦躁。双肺呼吸音清，心率80次/分，未闻及杂音。胸片提示纵膈明显增宽，胸CTA提示主动脉夹层，主动脉弓近降主动脉处可见撕裂口。,55,主动脉夹层动脉瘤,指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态 死亡率高,56,诊断,X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG CT、核磁（MRI) 主动脉造影 诊断的准确率,57,主动脉夹层,注意 发病的突然性 早期症状和体征的波动性(包括神经症状) 疼痛的持续性和移行性 重视 病史和认真查体早期识别关键 特别是周围血管的检查 包括腹部听诊 放宽 影像学检查胸片 ECG -常规 CTA TEE需放宽,57,58,特别提醒 出汗-ACS！ 憋气PEorACS 剧痛ADD 双侧测压 心脏听诊,58,59,急性冠脉综合征 （ACS） ST ACS（STEMI） ACS UAP ST不ACS NSTEMI,60,诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常 因此，持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。,61,61,62,62,63,自发性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状 胸部x线检查可确诊,64,65,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度,66,一、基本原则 首先应尽快判断是否为高危胸痛；其次再考虑危险性低的胸痛疾病。,67,68,69,70,胸痛的处理措施 胸痛的处理原则 转诊注意事项 胸痛处理流程图,71,72,73,74,心悸,75,临床特点及诊断,心 悸,非心律 失 常,76,一、 病因归纳,（一）生理性: 1、交感N兴奋性:烟酒、浓茶、咖啡、激动运动、药物、疲劳 2、 迷走N张力:运动性心动过缓,过渡忧虑,静气功. （二）病理性: 1、 心性:各种心律失常及心脏病(快速性及缓慢性心律失常,先天性及获得性心脏病). 2、 心外:甲亢发热,贫血失血,缺氧,低血压,电解质紊乱,代谢性疾病.,77,心 动 过 速,非阵发性交界性心动过速 频率70130次/分，逐渐发生、逐渐停止,鉴别要点,78,心 动 过 速,心 房 扑 动 心率多在250350次/分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整,心 房 颤 动 心房f波的频率为350600次/分，心室律绝对不规则，QRS波不增宽,室性心动过速 频率在140200次/分，