（医学课件）症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄科学声明解读

规范诊治症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄,1,目录,声明背景 疾病概念 诊断进展 治疗进展,2,新数据-中国的卒中疾病负担更加严重！,一项中国卒中疾病负担的横断面调查研究, 对中国大陆31个省的155个城市和农村进行了入户调查，共覆盖480,687名年龄20岁的成人，对中国卒中患病率、发病率、死亡率，以及过去30年的趋势进行了调查。,Wang W et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771,据此推算，我国每年： 240万新发脑卒中 110万死于脑卒中 1100多万名脑卒中患者存活,3,非心源性缺血性卒中的根本病理基础：动脉粥样硬化,中国缺血性卒中亚型CISS分型,中国缺血性卒中患者 65%存在颅内外动脉粥样硬化,Gao S, et al. Front Neurol. 2011 Feb 15;2:6.,4,症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄是中国缺血性卒中的重要亚型,中国国家卒中登记(CNSR),CICAS研究,中国国家卒中登记(CNSR)数据显示：大动脉粥样硬化性卒中约占所有缺血性卒中的45%。 CICAS研究数据显示：在缺血性卒中与TIA患者中，颅内动脉狭窄的比例占到46.6%。,1.中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71. 2.Wang Y,et al.Stroke.2014 Mar;45(3):663-9.,5468/12063,1335/2864,5,近年发布的相关专家共识&指南规范诊疗方案,中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.,但一直缺乏对于症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄的全面系统、更新的专家共识或指南,6,2017年中国卒中学会发布了最新科学声明,中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.,7,科学声明的文献引用标准,中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.,8,推荐意见的分类与证据等级标准,中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.,9,目录,声明背景 疾病概念 诊断进展 治疗进展,10,颅内外动脉范围界定,颈内动脉Bouthillier分段法,中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71. Melanie J,et al.JCOM.2016;23(6):267-274.,11,01,04,02,03,颅内外动脉狭窄,中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.,定义：颅内/外动脉狭窄是指以上动脉出现一处或多出狭窄率50%-99%的病变,狭窄严重程度分级 轻度：狭窄率0-49% 中度：狭窄率50%-69% 重度：狭窄率70%-99%,颅内狭窄率计算方法 华法林、阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄的随机对照研究（WASID）所公布的计算方法：Ds（病变血管最狭窄处直径）/Dn（病变血管近端正常处直径）,颅外狭窄率计算方法 NASCET法：通过测量血管最狭窄部分的残余管腔直径，并将其与狭窄远端正常颈内动脉管腔直径进行比较来计算狭窄率,12,症状性脑血管事件,指突发的与对应的动脉供血区相匹配的（通常位于显著的动脉粥样硬化性病变的同侧）局灶性神经系统症状，包括一个或多个部位的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作。 目前对于症状性脑血管事件的发生时间尚无统一界定。,中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.,13,症状性脑血管事件,症状性颈动脉狭窄是指既往6个月内相应颈动脉供血区发生急性脑血管事件。 而无症状颈动脉狭窄则指近6个月内无卒中、TIA或一过性黑蒙发作。 症状性颅内动脉狭窄是指近3个月或6 个月内发生的缺血性卒中和（或）TIA，伴有颅内动脉狭窄（狭窄率50%99%） 根据中国缺血性卒中分型标准，诊断颅内、外大动脉粥样硬化性狭窄所致脑血管事件，需除外心源性卒中及其他可能病因如血管炎、凝血异常及肿瘤性栓塞等。,14,易损斑块、易损血管、易损组织,中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.,其病理特点主要包括薄和（或）破裂的纤维帽、大脂质坏死核、斑块表面溃疡及血栓形成、斑块内出血、炎症细胞浸润、新生血管形成等。,15,目录,声明背景 疾病概念 诊断进展 治疗进展,16,斑块稳定性及血流动力学影像诊断进展,中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.,17,HR-MRI有效评估颅内动脉斑块,MRI,DWI,HR-MRI,急性脑梗死,非急性脑梗死,Xu P,et al.Exp Ther Med.2015 Dec;10(6):2424-2428.,斑块稳定性检测方法,HR-MRI: 不仅可以显示血管狭窄程度、斑块大小和溃疡，还能提供斑块成分（如脂质坏死核、斑块内出血）、纤维帽厚度（薄或破裂的纤维帽、厚纤维帽）和血管壁特征（如钙化、新生血管形成）等斑块稳定性指标。 通过HRMRI检查对动脉斑块的形态学及组成特征进行评价，有助于判断脑梗死病因及发病机制，进而指导缺血性卒中的临床治疗及预后判断,18,分子影像学诊断,斑块稳定性检测方法,19,其他评估斑块稳定性的检查方式,Xu P,et al.Exp Ther Med.2015 Dec;10(6):2424-2428.,斑块稳定性检测方法,20,应用定量磁共振血管成像(QMRA)发现 脑动脉血流量下降患者的卒中复发风险升高,TIA/脑梗死伴有椎动脉或基底动脉狭窄、闭塞患者的卒中复发风险（QMRA检测血流量）,一项多中心队列研究，共纳入82例60天内患TIA或脑梗死的患者，伴有颅内外椎动脉或基底动脉狭窄（50%）或闭塞，应用QMRA的方法分析椎基底动脉脑血流。,Amin-Hanjani S,et al.JAMA Neurol.2016 Feb;73(2):178-85.,P0.05,血流动力学检测方法,21,压力导丝直接测量成功应用于脑动脉狭窄患者,狭窄率与血流量呈负相关,一项检查技术的可行性研究，来自北京天坛医院的研究小组成功的为20例需接受介入手术治疗的症状性颅内动脉狭窄患者进行微导管测压，并未增加围手术期并发症。,Miao Z,et al.Interv Neurol.2016 Jun;5(1-2):65-75.,血流动力学检测方法,22,SIR与CFD应用于血流动力学评估,中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.,血流动力学检测方法,23,推荐意见,24,目录,声明背景 疾病概念 诊断进展 治疗进展 双联抗血小板治疗时限及方案选择 其他抗血小板药物的选择 个体化降压治疗 他汀治疗对斑块稳定性的影响 支架治疗/手术治疗,25,CHANCE研究：双联抗血小板治疗无卒中生存率显著高于阿司匹林,一项多中心随机双盲安慰剂对照研究，共纳入5170例具有高复发风险急性轻型缺血性卒中或TIA患者，随机分入双联抗血小板治疗组与阿司匹林单药组，比较氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗与阿司匹林单药的有效性与安全性。,Wang Y,et al.N Engl J Med.2013 Jul 4;369(1):11-9.,双联抗血小板治疗时限及方案选择,26,CHANCE研究：颅内动脉狭窄(ICAS)亚组分析显示有ICAS的患者卒中复发率显著高于无ICAS患者,Liping Liu et al. Neurology 2015;85:11541162,CHANCE研究的一项亚组分析，共纳入1098例有MRA的CHANCE研究患者， 608 例(55.8%) 有颅内动脉狭窄（ICAS）， 481 例(44.2%)无ICAS，比较氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗与阿司匹林单药在有或ICAS患者中的有效性与安全性是否具有一致性,ICAS vs. 无ICAS P0.0001,27,CLAIR研究：与阿司匹林单药相比， 双联抗血小板治疗显著降低患者MES阳性率,MES阳性率,Wong KS,et al.Lancet Neurol.2010 May;9(5):489-97.,治疗期间患者MES阳性率变化(%),(%),CLAIR研究是一项随机开放性研究，共纳入100例发病7d内症状性颅内外大动脉狭窄且TCD监测发现有MES的患者，随机分入双联抗血小板治疗组与阿司匹林单药组，评估治疗第2天与第7天的临床疗效。,P=0.013,P=0.022,双联抗血小板治疗时限及方案选择,28,推荐意见：双联抗血小板治疗时限及方案选择,中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.,双联抗血小板治疗时限及方案选择,29,西洛他唑在缺血性卒中和TIA患者预防血管性事件方面不劣于阿司匹林且不增加出血风险,Shinohara Y,et al.Lancet Neurol.2010 Oct;9(10):959-68.,每年事件发生率,(%),随访期间的患者每年事件发生率(%),CSPS2研究是一项多中心随机对照研究，共纳入2757例亚洲缺血性卒中和TIA患者，随机分入西洛他唑或阿司匹林组，比较两种药物在缺血性卒中二级预防方面的疗效与安全性。,其他抗血小板药物的选择,西洛他唑头痛、腹泻、心悸、头晕、心跳过速的发生率高于阿司匹林,30,SOCRATES研究：在降低90天的卒中、心梗和死亡的复合终点事件的风险上，替格瑞洛不优于阿司匹林,治疗90天内主要终点 （卒中、心梗或死亡）发生率(%),SOCRATES研究是一项国际多中心随机双盲平行对照研究，共纳入发病24小时内急性缺血性卒中或TIA患者13199例。随机分入替格瑞洛组或阿司匹林组，疗效随访90天及安全性随访120天。,Johnston SC,et al.N Engl J Med.2016 Oct 6;375(14):1395.,其他抗血小板药物的选择,替格瑞洛目前在中国的适应症为治疗急性冠脉综合征 替格瑞洛在中国未注册缺血性卒中和TIA的适应症。,31,SOCRATES研究：替格瑞洛与阿司匹林的安全性相当,治疗90天内大出血发生率(%),SOCRATES研究是一项国际多中心随机双盲平行对照研究，共纳入发病24小时内急性缺血性卒中或TIA患者13199例。随机分入替格瑞洛组或阿司匹林组，疗效随访90天及安全性随访120天。,Johnston SC,et al.N Engl J Med.2016 Oct 6;375(14):1395.,其他抗血小板药物的选择,替格瑞洛目前在中国的适应症为治疗急性冠脉综合征 替格瑞洛在中国未注册缺血性卒中和TIA的适应症。,32,SOCRATES研究：在亚洲人群中，替格瑞洛有优于阿司匹林的趋势,SOCRATES研究是一项国际多中心随机双盲平行对照研究，共纳入发病24小时内急性缺血性卒中或TIA患者13199例。随机分入替格瑞洛组或阿司匹林组，疗效随访90天及安全性随访120天。,其他抗血小板药物的选择,治疗90天内主要终点 （卒中、心梗或死亡）发生率(%),Johnston SC,et al.N Engl J Med.2016 Oct 6;375(14):1395.,替格瑞洛目前在中国的适应症为治疗急性冠脉综合征 替格瑞洛在中国未注册缺血性卒中和TIA的适应症。,33,推荐意见：其他抗血小板药物的选择,症状性颅内外动脉粥样硬化性缺血性卒中需要进行抗血小板治疗,抗血小板药物抵抗或者其他原因导致的药物不耐受或禁忌症,考虑给予西洛他唑或替格瑞洛治疗,中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.,34,血压升高显著增加患者缺血性卒中复发风险,不同收缩压水平患者的随访期缺血性卒中发生风险(%),WASID研究是一项多中心随机双盲研究，选取该研究中的567例颅内动脉狭窄患者进行亚组分析，评估患者血压水平与随访期卒中风险的相关性。,Turan TN,et al.Circulation.2007 Jun 12;115(23):2969-75.,个体化降压治疗,35,推荐意见：个体化降压治疗,对于症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄患者进行降压治疗可能降低脑缺血风险。 但对于低血流动力学风险较高的病例需制定个体化的降压方案。,中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.,36,降低LDL-C水平可延缓动脉粥样硬化进程,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372. Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,*LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇 AS：动脉粥样硬化,心肌梗死或其他急性冠脉综合征 冠脉或其他血运重建,短暂性脑缺血发作 缺血性卒中,外周动脉粥样硬化性疾病：包括踝肱指数0.90,颈动脉斑块狭窄50% 冠状动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤,启动动脉粥样硬化,LDL-C升高,粥样斑块形成,粥样斑块破裂,心脑血管事件发生,他汀治疗对斑块稳定性的影响,37,2014年AHA/ASA卒中指南： 强化他汀治疗仍是血脂管理的核心,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.,动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA且LDL-C100mg/dl的患者,动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA且LDL-C100mg/dl的患者,缺血性卒中或TIA并合并其他ASCVD的患者*,颅内动脉50%99%狭窄引起的缺血性卒中或TIA患者,推荐使用 强化他汀降低LDL-C50% 治疗以降低卒中 和心血管事件风险,* 基于2013ACC/AHA指南进行的内容修订,他汀治疗对斑块稳定性的影响,38,2014年中国指南： 高强度他汀长期治疗，强化LDL-C目标值,中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国神经精神疾病杂志. 2010;43(2):154-160. 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273,中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗（I，A）；证据表明，LDL-C50%或LDL-C 1.8mmol/L时，二级预防更有效 颅内/外大动脉粥样硬化性狭窄所致缺血性卒中/TIA患者，推荐予高强度他汀类药物长期治疗；狭窄为70% 99%的患者推荐目标值LDL-C1.8mmol/L （I，B） 高强度他汀定义：每日剂量能降低LDL-C50%的他汀,他汀治疗对斑块稳定性的影响,39,REACH研究,LRNC：富含脂质的坏死核心 PWV：血管壁体积百分比,Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014;14(1):83.,无降脂治疗史的患者 (n=32） 18-75岁 颈动脉狭窄16-69% 无症状的颈动脉粥样硬化 LDL-C100且250mg/dl,他汀治疗对斑块稳定性的影响,瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症； 瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。,月,*,*,*,*,*,*,与基线比： *：P0.05,7.3%,Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jul 14;14:83.,REACH研究：瑞舒伐他汀治疗3个月即可显著稳定斑块且长期改善斑块组分,他汀治疗对斑块稳定性的影响,瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症； 瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。,41,SAMMPRIS研究：综合、积极控制危险因素， 可显著降低主要终点事件发生率,Chimowitz MI, et al. N Engl J Med 2011; 365(11):993-1003.,3,6,9,12,15,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,3,6,9,12,15,0,1.00,0.90,0.80,0.70,0.60,0.50,0.40,0.30,0.20,0.10,0.00,主要终点的累积发生率,随机化后的时间 (年),强化药物治疗 包括瑞舒伐他汀 (n=227),强化药物治疗 包括瑞舒伐他汀 +PTAS (n=224),P=0.009,强化药物治疗：LDL-C1.8mmol/L ；SBP140mmHg；阿司匹林氯吡格雷3个月 入组发病30天内的TIA或非致残的卒中患者(n=451)，血管造影确定主要颅内血管中有直径70%-99%的狭窄 主要终点：入组后30天内的卒中或死亡、随访过程中因责任病灶行血管重建术、入组后30天以后至随访结束期间责任血管支配范围的梗死,他汀治疗对斑块稳定性的影响,瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症； 瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。,42,SAMMPRIS研究： LDL-C1.8mmol/L是降低事件风险的关键,Chimowitz MI, et al. N Engl J Med 2011; 365(11):993-1003. Bang OY. J Stroke. 2014; 16(1):27-35. 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273,他汀治疗对斑块稳定性的影响,43,SAMMPRIS研究： 早期稳定易损斑块可能是降低事件的重要机制,在动脉粥样硬化性颅内或颅外动脉狭窄的患者中，卒中复发与稳定易损斑块和改善侧支血流相关，而新的治疗方案可加速这一修复过程，从而成为这些高危患者治疗的重要组成部分,Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):333-41.,他汀治疗对斑块稳定性的影响,44,推荐意见：他汀治疗对斑块稳定性的影响,对于症状性颅外动脉粥样硬化性缺血性卒中，应用强化他汀长期治疗可稳定斑块成分和逆转斑块体积，降低血管事件再发的风险。,中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.,45,中国人群中