（医学课件）中枢神经系统影像学

1,中枢神经系统影像学诊断,2,检查方法 颅脑平片 脑血管造影 脑CT 脑MRI,脑,头颅平片（正侧位像）,、冠状缝；2、矢状缝；3、蛛网膜颗粒压迹；4、蝶鞍；5、脑膜中动脉压迹,3,头颅平片诊断价值有限,观察异物的存在和骨质结构的明显变化 显示骨折、肿瘤骨转移、网状内皮系统疾病、代谢性骨病、骨纤、畸形性骨炎等 观察颅骨骨折，有学者建议直接行CT 注意辨别正常颅缝、血管沟和骨折线 有时可看见颅内钙化，如松果体钙化、肿瘤钙化等 侧位可观察蝶鞍的形态，如扩大提示垂体瘤等，但不扩大也不能排除病变,4,脑血管造影,这是DSA图像，即数字减影血管造影,1,2,4,3,、颈内动脉颈段；2、颈内动脉虹吸部；3、大脑前动脉；4、大脑中动脉；,5,DSA(digital substraction angiography)原理,最常用的是: 动脉DSA(intraarterial DSA) 最常用的方法：时间减影法（temporal subtraction method) 经导管向血管内快速注入造影剂，在造影剂未到达、峰值和廓清的时间段内连续采集图像10帧（1帧/秒） 取1帧血管内含造影剂的图像减去血管内不含造影剂的图像（蒙片），使骨骼和软组织影像被抵消 获得清晰的血管影像 为什么称Digital? 与原先的光学减影法相对应 所采集的图像都经过数字化处理，使减影更方便、准确,6,脑血管造影适应征,诊断脑动脉瘤、血管发育异常、血管闭塞 了解脑肿瘤的供血动脉 可同时行介入治疗！-神经介入医生 溶栓 Coil（螺圈）闭塞动脉瘤和血管畸形等 术前栓塞富血管性肿瘤如脑膜瘤 其他,7,Neuro CT- CT在CNS的应用,常规扫描技术与参数 扫描基线 眦耳线；层厚 8- 10mm; 增强造影剂用量 80-100ml; 主要依赖于软件功能的更新，余多层螺旋CT没有大的优势 有可能降低造影剂用量 使某些联合扫描计划成为可能 CT平扫 普及，价廉 怀疑急性颅内出血的首选检查手段 若CT已有梗塞征象，则不应系统溶栓 CT血管造影（CT angiography, CTA) CT 脑灌注成像（CT perfusion),8,什么是MRI,是通过对人体施加强磁场及射频照射，利用组织中的氢质子 产生磁共振信号扫描获取人体内部信息，由计算机合成断层影像的 诊断设备.,MRI - Magnetic Resonance Imaging,Magnetic Field（磁场） Radio Frequency Wave （射频脉冲）,9,硬件：主磁体、梯度场、 发射和接受线圈、 控制系统 软件：脉冲序列,MR 系统,10,MRI( Magnetic Resonance Imaging),曾经称为核磁共振( Nuclear MRI) 采用的是电磁波，没有辐射伤害 为避免误解会产生有害射线，现称磁共振（MRI） 原理较复杂 主要是四个环节： 向稳态的原子核发射射频脉冲 原子核发射信号 梯度磁场进行空间编码 产生不同MR信号的图像,11,基本影像学检查手段,MRI原理,12,MRI tips,MRI是一种灵活多变的技术 主要基于3个可变的生物学参数： 质子密度（proton density） 纵向驰豫恢复时间（T1 relaxation time) 横向驰豫恢复时间（T2 relaxation time) 通过采用不同的脉冲序列和不同的成像参数，获得反映上述生物学参数对比的MR图像，即质子密度加权像（PDWI)、T1加权像（T1WI) 和T2加权像（T2WI) 这些图像上的信号强度与特定的组织特征有关。 比如：血肿的化学和物理结构随时间而变化，直接影响其MR图像的信号强度 由此提供出血时间的信息 ，急性？亚急性？还是慢性？,13,其他方法,气脑造影及脑池造影 Air encephalography and cisternography 有创性检查，现已基本不用。 USG 用于囟门未闭的婴幼儿，观察脑内结构； TCD: 检测颈部及颅内动脉血流动力学变化，了解头颈部血管病变的情况。,14,Imaging features 中枢神经系统正常及异常影像学表现,15,CT 图像,CT值-组织对X线的吸收系数-密度 图像上越亮，说明CT值越高，组织密度越高 将水的CT值定为0，骨皮质定为1000，空气定为-1000；其余介于中间,1,2,3,4,5,6,7,8,、颅骨；2、小脑；3、松果体钙化；4、侧脑室前角；5、额叶；6、颞叶； 7、枕叶；8、丘脑；,16,MR I图像,T1加权像： -看正常解剖- 脑脊液和房水是黑的 灰质比白质暗（就像真的）,T2加权像： -看病理改变- 脑脊液和房水是白的 灰质比白质亮,1,1,2,3,4,5,5,6,7,、颅骨(黑色)；2、鞍上池（2中内含的黑色小圆点为基底动脉）；3、脑桥；4、第四脑室上部；5、脂肪；6、颞叶；7、枕叶,17,颅脑正常的MRI信号,18,颅脑X线解剖简介,19,平片-正位像,20,矢状缝,人字缝,冠状缝,额窦,颅骨正位片,21,平片-侧位像,22,额骨,顶骨,枕骨,人字缝,蝶鞍,乳突气房,冠状缝,血管压迹,颅骨侧位片,23,CT- 颅底蝶鞍层面,蝶骨小翼,前床突,颞骨岩部,脑桥,小脑半球,枕内隆凸,第四脑室,颞叶,24,鞍上池层面,额叶,颞叶,鞍上池,脑桥,第四脑室,小脑半球,额窦,25,第三脑室层面,侧脑室前角,第三脑室,四叠体池,松果体钙化,大脑镰,枕叶,额叶,尾状核头部,外侧裂池,26,侧脑室体部层面,透明隔,大脑镰,脉络丛,大脑内静脉,大脑镰,侧脑室,枕叶,27,侧脑室上部层面,大脑镰,尾状核体部,侧脑室,额叶,顶叶,枕叶,放射冠,28,大脑皮质下部层面,额叶,大脑镰,半卵圆中心,顶叶,29,中枢神经系统的MR影像解剖,1.颅底层面：从前向后包括额窦与筛窦、眼眶、蝶鞍、中颅窝、枕大孔与后颅窝等颅底结构。,30,中枢神经系统的MR影像解剖,2.蝶鞍层面：此层面前可见额叶底部、眼眶顶壁，向后可见垂体窝、岩锥，并可见中颅窝和后颅窝的脑组织。,31,中枢神经系统的MR影像解剖,3.鞍上池层面：可见六角或五角星形水样信号的鞍上池，其后为中脑，再后可见四脑室。,32,中枢神经系统的MR影像解剖,4.三脑室前部层面：三脑室为双侧丘脑与下丘脑结构间的窄带状缝隙，内含脑脊液，呈水样信号，此层面位置稍低，可见三脑室的前部，于中脑后部可见四叠体池。,33,中枢神经系统的MR影像解剖,5三脑室后部层面：可见三脑室后部及其后方的松果体，此层面是观察三脑室与松果体区病变的重要层面。三脑室前部可见两侧的侧脑室前角。 6基底节层面：此层面重要的结构是两侧的内囊、基底节区和丘脑，该区是脑卒中的好发部位。,34,中枢神经系统的MR影像解剖,7侧脑室体部层面：可见双侧侧脑室体部，脑皮质、髓质和大脑纵裂，脑皮质包绕的髓质区称为半卵圆中心。,35,中枢神经系统的MR影像解剖,8脑室上层面：可见双侧额、顶叶的脑沟、皮质、髓质和大脑纵裂。,36,37,中枢神经系统的MR影像解剖,矢状面也是头颅MRI的常用检查层面，可显示中线结构的形态及其毗邻关系，明确幕上和幕下结构。在正中矢状面上，可见中间的胼胝体，由前向后分为膝部、体部和压部，脑干从上向下依次可识别中脑、脑桥和延髓。,38,中枢神经系统的MR影像解剖,头颅的冠状面常用于鞍区病变的显示，在垂体层面中线区由上向下可见大脑镰、胼胝体、两侧侧脑室、视交叉、垂体柄和垂体，下为蝶窦和后鼻孔。丘脑外侧可见内囊和豆状核等。,39,脊髓的MR影像解剖,脊髓的MRI常用矢状面和横断面显示，在脊椎的正中矢状面可见椎管内的脊髓，最下端即脊髓圆锥，位于T12或L1水平，向下脊神经延续为终丝和马尾。周围可见在T1WI呈低信号、在T2WI中呈高信号的脑脊液影像，与呈灰色信号的脊髓对比清晰。但在MRI上，仍不能区分硬膜和蛛网膜结构。,40,脊髓的MR影像解剖,横断面上则可于椎间孔层面显示向两侧走行的神经根，神经根的信号强度较低，在周围高信号的脂肪组织衬托下显示十分清楚。,41,Frontal view of ICA injection,Cervical Petrous Laceral Cavernous Superclinoid Clinoidal Ophthalmic Communicating,42,DSA(digital substraction angiography),43,眼动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,颈内脉脉,后交通动脉,脉络丛前动脉,44,大脑前动脉,大脑中动脉,颈内脉脉,45,椎动脉,小脑下后动脉,基底动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,小脑下前动脉,46,Lateral view of ICA injection,Cervical Petrous Laceral Cavernous Superclinoid Clinoidal Ophthalmic Communicating,1,2,3,4,、大脑前动脉及其分支；2、大脑中动脉及其分支；3、颈内动脉颈段；4、颈内动脉虹吸部,47,Frontal view of vertebral injection,Caldwell,Townes,1,2,4,3,、椎动脉；2、基底动脉；3、大脑后动脉；4、小脑上动脉,1,48,Lateral view of vertebral injection,1,2,3,3,1,2,4,、椎动脉；2、基底动脉；3、大脑后动脉；4、小脑上动脉,49,Frontal view of venous phase,1,2,3,4,2,3,4,、上矢状窦；2、横窦；3、乙状窦；4、颈内静脉,50,Lateral view of venous phase,51,CTA,脑血管 颈内动脉 大脑中动脉 大脑前动脉 椎动脉 大脑后动脉,、大脑前动脉；2、前交通支；3、大脑中动脉；4、颈内动脉；5、后交通支；6、基底动脉；7、大脑后动脉；8、下矢状窦；9、大脑大静脉；10、直窦；11、上矢状窦；12、窦汇,52,MRA,53,MRA,54,常见变异,脑室系统 第五脑室 第六脑室 大枕大池、蛛网膜囊肿及脉络膜裂囊肿 生理性钙化 松果体、脉络丛、苍白球、大脑镰等钙化 Willis环的变异,55,常见变异：第五、第六脑室,透明隔间腔（第五脑室）,Vagae间腔,56,常见变异：Willis环,左侧大脑后动脉直接起自左侧颈内动脉； 右侧后交通动脉缺如。,57,中枢神经系统基本病变影像表现,58,基本病变：X 线平片,头颅大小异常 头颅增大 头颅变小 颅骨骨质异常 骨质破坏 骨质增生 颅骨骨折和骨缝分离 颅压增高 蝶鞍的吸收、增大和变形 病理性钙化,59,CT 片上脑实质密度异常 高密度: 钙化, 颅内出血 et al. 等密度: 亚急性出血, 脑肿瘤 et al. 低密度: 脑肿瘤, 囊肿, 脑梗死, 脑水肿 et al. 混杂密度: 颅咽管瘤, 恶性胶质瘤, 畸胎瘤 et al.,基本病变：CT & MRI,60,高密度：脑出血,低密度：不同时间的脑梗塞,MCA：大脑中动脉；PCA：大脑后动脉；1、急性梗塞；2、陈旧梗塞,1,2,61,混杂密度： 室管膜瘤 ependymoma,19月小儿，头围增大、运动发育迟缓。,62,MR片上脑实质信号异常,基本病变：CT & MRI,63,听神经鞘瘤,T1低信号 T2高信号,64,病灶的强化类型 均一强化：脑膜瘤、生殖细胞瘤 et al. 环状强化：脑脓肿、转移瘤 et al. 不均匀强化：血管畸形、恶性胶质瘤、炎症 et al. 脑回状强化：脑梗死 et al. 病灶的强化程度 明显强化、中等强化、轻度强化、不强化,基本病变：CT & MRI,65,脑膜瘤 MRI,头部外伤后两周，CT发现前颅窝占位。1、均匀强化,1,66,脑脓肿 CT 平扫及增强,7岁男孩，头痛1周、呕吐1天。既往反复中耳感染、扁桃体切除史。 1、环状强化,1,67,转移瘤 MR增强,1,1,1,1、环状强化（示多发转移瘤）,1,68,梗塞灶增强-脑回样增强,69,转移瘤-来自结肠腺癌,M62, 部分性发作继发为全面性强直痉挛发作。 结肠癌史，已有肺及肝转移。,70,脑水肿 血管源性水肿 vasogenic edema 细胞毒性水肿 cytotoxic edema 间质性水肿 interstitial edema,基本病变：CT & MRI,71,各型脑水肿的发生机制,72,各型脑水肿的影像表现,73,血管源性水肿,T1WI T2WI DWI ADC map,74,细胞毒性水肿,T2WI DWI ADC map DWI指扩散加权像，是目前检出细胞毒性水肿最敏感的方法,75,脑积水 hydrocephalus 机制： 脑脊液的分泌、循环和吸收任一环节障碍 分类： 交通性脑积水 正常脑压性脑积水 阻塞性脑积水,基本病变：CT & MRI,76,解剖基础,脑室系统 侧脑室 前角 后角 下角 第三脑室 中脑导水管 第四脑室 脑池的概念,77,脑积水,Axial T2WI 三脑室、双侧侧脑室明显积水扩张,1,1,2,1、侧脑室前角和后角； 2、第三脑室,78,占位效应 space occupying effect 机制： 肿瘤、出血等占位组织对周围结构的压迫推移 常见表现： 中线结构移位、 脑室及脑池移位、脑沟狭窄闭塞等 脑实质受压，水肿,基本病变：CT & MRI,79,占位效应,高血压性 颅内血肿（高密度） 中线结构易位,80,颅内压升高 侧卧位脑脊液压力超过kpa 脑疝形成 herniation 机制： 升高的颅内压引起脑组织移位、脑室变形，使部分脑组织嵌入颅脑内的分隔和颅骨孔道。 常见类型： 大脑镰下疝（扣带回疝） 小脑天幕疝（海马钩回疝） 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）,基本病变：CT & MRI,81,枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）,82,颅内出血 hemorrhage 机制： 高血压、动脉瘤、肿瘤性、出血性脑梗塞、外伤性 影像学方法优选： CT是脑出血的主要检查手段，尤其在超急性和急性期 MRI 显示后颅窝、脑干血肿更好 与血肿期龄密切相关,CT & MRI基本病变：,83,高血压性脑出血-破入侧脑室,1,1,1、液平，由于含铁血黄素和脑脊液分离,84,脑出血MR信号演变,超急性期（14天）-氧化铁和含铁血黄素 - -中心等T1、长T2, 周边略长T1、短T2,85,铁沉积 iron accumulation 生理性铁沉积 神经核团：苍白球、齿状核等 病理性铁沉积 脑皮层：早老性痴呆 壳核、苍白球：帕金森病等,基本病变：CT & MRI,86,脱髓鞘 demyelination 病因和分类： 原发性 正常髓鞘的脱髓鞘疾病：多发性硬化等 髓鞘形成不良性：脑白质营养不良等 继发性： 轴突变性 影像表现： 病变常位于侧脑室旁、皮层下及脑干 CT：低密度区 MRI: 在T1WI上等或稍长信号；T2WI 上高信号,基本病变：CT & MRI,87,脱髓鞘性疾病-多发性硬化,M30, 左眼视物模糊，双腿麻木刺痛、蹒跚步态,88,脑萎缩 brain atrophy 各种原因引起的脑组织缩小，并继发脑室和蛛网膜下腔扩大 影像表现： 脑沟宽度大于5mm，脑池增宽，脑室扩大,基本病变：CT & MRI,89,90,脑MRI,病变分析 形态 大小 边缘 部位 不同参数条件下信号变化,中枢神经系统疾病诊断,91,脑瘤 急性脑外伤 脑血管疾病 颅内感染 其他,92,脑瘤,原发性 脑组织内：星形细胞瘤 髓母细胞瘤 脑组织外：脑膜瘤 听神经瘤 继发性 转移瘤,疾病诊断,93,星形细胞瘤 astrocytoma,平片 颅内高压征 肿瘤定位征 生理性钙斑移位 病理性钙化灶出现,成人多见于大脑 儿童多见于小脑 分4级6型,94,星形细胞瘤,血管造影 脑血管聚集、分离、扭曲 大脑前动脉移位 血循环异常,95,星形细胞瘤诊断,脑内肿块 不规则/环状强化 不同程度脑水肿 占位效应,96,脑膜瘤 meningioma,平片 颅内高压 颅骨改变 钙化 脑膜中动脉压迹增宽 棘孔扩大,起于蛛网膜粒，居脑外 与脑膜结构紧贴 好发 镰旁 矢状窦旁 蝶骨嵴 小脑幕 大脑凸面 鞍结节,97,脑膜瘤,血管造影 脑膜中动脉增粗扭曲 肿瘤涂染 邻近血管移位,98,脑膜瘤,CT 与颅骨/脑膜紧邻 等/稍高密度、钙化 均匀增强、界清 “脑膜尾征” 不同程度脑水肿 占位效应,Meningioma in cranial middle fossa,99,脑膜瘤MRI,T1WI T2WI Gd-T1WI 肿块 低/等 稍高 + 脑水肿 低 高 钙化 低 低 ,100,101,脑膜瘤诊断,病灶与颅骨/脑膜结构紧邻 界清 均匀强化、“脑膜尾征” 颅骨改变 脑膜动脉供血、涂染,102,蝶鞍区肿瘤,垂体瘤 脑膜瘤 颅咽管瘤,103,垂体瘤 pituitary adenoma,平片 蝶鞍改变 鞍内型：气球状扩大、鞍背后移 鞍旁型：双鞍底、前床突吸收,功能性腺瘤 非功能性腺瘤,104,垂体瘤,CT 肿瘤居鞍内或突向鞍上 类圆形 “雪人征” 等/稍高密度，均匀强化 鞍上池变形，闭塞,105,垂体瘤,MRI T1WI： 等信号 T2WI： 高信号 Gd-T1WI：高信号,106,垂体微腺瘤 pituitary microademoma,CT、MRI 垂体上缘膨隆 蝶鞍底下陷 垂体柄增粗 垂体柄偏曲 垂体上下径8mm，10mm 增强扫描：动脉期低密度/低信号小结节,107,垂体瘤诊断,蝶鞍扩大 鞍内/鞍内 鞍上类圆形肿块 均匀强化 微腺瘤在动脉期多呈低信号,108,颅咽管瘤 craniopharyngioma,儿童多见 鞍上多见 囊性、实性、囊实性,平片：鞍区钙化 鞍上型蝶鞍扩大 颅内高压 CT： 鞍区囊性/囊实性占位 钙化 MRI： T1WI-高、低信号 T2WI-高信号,109,听神经瘤 Acoustic Schwannoma,CT、MRI 桥小脑角区类圆形肿块 均匀/环状强化 内听道扩大 占位效应,110,脑转移瘤,CT、MRI 多发大小不等结节 多见于皮层/皮层下 脑水肿程度重,111,急性脑外伤,脑挫裂伤 脑内血肿 硬膜外血肿 硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血,112,脑挫裂伤 cerebral contusion and laceration,CT、MRI 着力或对冲部位 斑点状出血伴水肿 占位效应,113,硬膜外血肿 epidural hematoma,脑膜血管损伤所引起 血肿聚集于硬膜外间隙,CT 颅板下梭形高密度影 不跨越骨缝,114,硬膜下血肿 Subdural hematoma,桥静脉或静脉窦损伤所致 血肿聚集于硬膜下腔,CT 颅板下新月形高密度影 占位效应明显,115,116,脑内血肿 Intracerebral hematoma,CT: 边界清楚的类圆形高密度影 MRI: 信号变化与血肿期龄有关,多见于额、颞叶 位于着力部位或对冲部位,117,CT 脑沟、脑池内密度增高，呈铸型 7天后CT可为阴性，MRI可见异常信号,蛛网膜下腔出血 Subarachnoid hemorrhage,118,开放性颅脑损伤,CT 颅骨骨折 颅内出血 颅内积气,119,脑血管疾病,高血压性脑内出血 脑梗塞 脑动脉瘤 脑血管畸形,120,Hb在MRI上的信号变化,T1WI T2WI oHb 低 高 dHb 低 低 MeHb (未溶) 高 低 MeHb (已溶) 高 高 H-S 低 低,121,各期龄血肿在MRI上的信号特点,T1WI T2WI 超急性 低 高/低 急性 低 低 亚急性（未溶） 外高内低 低 （溶） 高 高 慢性 低 低（或高）,122,123,高血压性脑出血,好发部位： 基底节、丘脑、桥脑、小脑 CT（密度）：高低囊腔 MRI（信号）：随血肿期龄而变,124,脑梗死,缺血性 大分支阻塞 腔隙性阻塞 分水岭性阻塞 出血性,125,缺血性脑梗死,DSA：阻塞远端血管不显影 CT： 低密度 MRI：T1WI ,T2WI ,126,Cerebral Infarction,36 hours 3 weeks enhancement,127,128,Sensitivity of DWI in Stroke,129,好发：基底节、丘脑、脑干 大小：直径1.5cm,腔隙性梗死,130,出血性脑梗死,常见于发病第2周 CT/MRI： 缺血性梗死灶 中斑片状出血,131,脑动脉瘤 cerebral aneurysm,好发于Willis环 呈囊状或管状 检查方法 DSA CT/CTA MRI/MRA,132,133,DSA,3D DSA,134,脑动静脉畸形（AVM),检查方法：DSA CT/CTA MRI/MRA 表 现：扭曲扩大的供应动脉 畸形血管团 曲张的引流静脉,135,-C,+C,AVM,Spiral CT,136,137,颅内感染疾病,脑脓肿 结核性脑膜炎 脑囊虫病,138,脑脓肿,分类：耳源性、血源性、其他 病理：脑炎期 化脓期 脓肿壁形成期,139,脑脓肿化脓及脓肿壁期,CT/MRI 平 扫：低密度/长T1长T2灶 中有等密度/信号环 增 强：类圆形环形强化,Hematogenous,Otogenous,