临床医学概要教学糖尿病临床概论.ppt

历史,公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识 1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水） 1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜） 1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群蚂蚁，该病与胰腺有关。 1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。, 牛牛文库文档分享,Global PrGojections for the Diabetes Epidemic: 20032025(millions),25.0 39.7 59%,10.4 19.7 88%,38.2 44.2 16%,1.1 1.7 59%,13.6 26.9 98%,World 2003 = 189 million 2025 = 324 million 增加 72,81.8 156.1 91%,北美,中美 南美,非洲,欧洲,亚州,18.2 35.9 97%,中东,大洋洲, 牛牛文库文档分享, 牛牛文库文档分享,糖尿病已成为发达国家中,继心血管病和肿瘤之后的第三大慢性非传染性疾病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。, 牛牛文库文档分享,什么是糖尿病？,糖尿病(DM)是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的内分泌代谢紊乱综合征； 由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪等代谢异常； 随病程延长可出现多系统损害，导致心脑血管、眼、肾、神经等慢性并发症； 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。, 牛牛文库文档分享,病因和发病机制, 较复杂，尚未完全阐明, 牛牛文库文档分享, 牛牛文库文档分享, A细胞： 20% 胰高血糖素 B细胞： 70% 胰岛素 D细胞： 10% 生长抑素 F细胞： 很少 胰多肽, 牛牛文库文档分享,胰岛素的作用,1.糖代谢 组织对葡萄糖的摄取和利用 糖原合成,葡萄糖转变为脂肪 糖原分解,糖异生 胰岛素缺乏血糖糖尿 2.脂肪代谢 脂肪合成和贮存,分解氧化游离脂肪酸 胰岛素缺乏脂肪分解增强,血糖,酮症酸中毒,血脂升高, 牛牛文库文档分享,3. 蛋白质代谢 氨基酸摄取和蛋白质合成,分解,促进生长, 全面促进合成代谢的激素，基本作用是促进糖、蛋白质和脂肪的储备。, 牛牛文库文档分享,1.1型糖尿病(自身免疫性疾病) （Type 1 diabetes mellitus,T1DM） 2.2型糖尿病 （Type 2 diabetes mellitus,T2DM） 3.妊娠糖尿病 （Gestational diabetes mellitus，GDM） 4.继发性(其它类型)糖尿病 （Other types diabetes mellitus）,糖尿病分型, 牛牛文库文档分享,T1DM病因和发病机制- 6个阶段,1.遗传学易感性: HLA系统多态性、主效基因。 2.启动自身免疫反应:在遗传易感性基础上，环境因素，如病毒感染，可启动免疫反应。 3.免疫学异常: 出现自身抗体。, 牛牛文库文档分享,T1DM病因和发病机制- 6个阶段,4. 进行性胰岛细胞功能丧失, 仍能维持糖耐量正常。 5. 临床糖尿病: 残存细胞10-20%, 胰岛素分泌不足, 需补充外源胰岛素。 6. 病后数年, 胰岛细胞几乎完全消失, 临床表现明显, 依赖外源胰岛素维持生命。, 牛牛文库文档分享,T2DM的发病机制- 4个阶段,遗传易感性及环境因素:多基因疾病，遗传异质性(非肥胖 危险因素。 2. 胰岛素抵抗和细胞的功能缺陷。 3. 糖耐量减低(IGT)和空腹血糖受损(IFG)。 4. 临床糖尿病。, 牛牛文库文档分享,临床表现,糖代谢紊乱表现： “三多一少”: 多饮、多食、多尿、消瘦 T1DM酮症酸中毒倾向明显 T2DM无症状，体检、出现并发症或手术前发现高血糖而确诊, 牛牛文库文档分享, 牛牛文库文档分享,并发症,急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征 2. 感染: 化脓性感染、真菌性感染 皮肤化脓性感染：疖、痈、败血症等 真菌感染：足手癣、体癣、真菌性阴道炎 肺结核、胆道感染 泌尿系感染：肾盂肾炎、膀胱炎、肾乳头坏死, 牛牛文库文档分享,并发症,3. 慢性并发症 大血管病变 微血管病变 神经病变 糖尿病足 DM相关其他病变, 牛牛文库文档分享,DM慢性并发症, 牛牛文库文档分享,DM慢性并发症-大血管病变,动脉粥样硬化(主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉) 心血管病变: 冠心病,心肌梗塞 脑血管病: 中风 肢体动脉硬化:下肢疼痛、感 觉异常、间歇性跛行甚至肢体坏疽导致截肢, 牛牛文库文档分享,DM慢性并发症-微血管病变,微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在100微m下的毛细血管以及微血管网的病变 DM的特异性并发症 典型改变: 微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚 主要累及: 视网膜、肾、神经, 牛牛文库文档分享,糖尿病肾病的临床表现, 蛋白尿 水肿 高血压 肾功能损害, 牛牛文库文档分享,微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张,正常,糖尿病视网膜病, 牛牛文库文档分享,眼底片状出血,正常, 牛牛文库文档分享,新生血管形成,正常, 牛牛文库文档分享,视网膜剥离, 牛牛文库文档分享,神经病变, 病变部位 包括中枢神经系统并发症、周围神经及自主神经病变, 牛牛文库文档分享,DM慢性并发症-糖尿病足(Diabetic Foot),下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏。, 牛牛文库文档分享,糖尿病与痈, 牛牛文库文档分享,糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤, 牛牛文库文档分享,尿毒症,失明,下肢血管,心、脑血管,17倍,25倍,5-10倍,3倍, 牛牛文库文档分享,诊断,1.血糖测定： 诊断DM的主要依据和判断病情和控制情况的主要指标 反映瞬间血糖状态 诊断时须用静脉血浆测定,正常为 3.9-5.6mmol/L 疗程中血糖监测可用便携式血糖仪测末梢血糖, 牛牛文库文档分享,糖尿病诊断标准 (WHO DM专家委员会报告, 1999年),(1) 糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl) 或 (2) 空腹血浆葡萄糖（FBG）水平7.0mmol/L(140mg/dl) 或 (3) OGTT试验中，2hPG糖水平11.1mmol/L 注：需再测一次，予以证实，诊断才成立, 牛牛文库文档分享,5.6,7.0,7.8,11.1,Fasting plasma glucose FPG,2HPG 2h plasma glucose,DM,正常,impaired fasting glucose IFG,IGT Impaired glucose tolerance, 牛牛文库文档分享,2. 微量血糖仪测定： 测定微血管全血糖。 微血管全血糖 1.102 = 静脉血糖 对比测定结果时，静脉血糖较微血管全血糖高10.2%0.4%。, 牛牛文库文档分享,3. 糖化血红蛋白(GHbA1)： GHbA1为血红蛋白与葡萄糖非酶化结合而成 其量与血糖浓度呈正相关 因红细胞的平均寿命120天,GHbA1测定能反应3个月内血糖的平均水平 临床常用HbA1c,正常参考值为3.8-6.4%，是判定血糖控制的金指标。, 牛牛文库文档分享,4. 糖化血清蛋白测定: 糖化血清蛋白(GSP)是人血清蛋白(主要为白蛋白)与葡萄糖发生非酶化反应而形成； 血清白蛋白半衰期为19天，故GSP反映测定前2-3周体内血糖的平均水平； DM患者近期病情监测指标； DM患者明显高于正常人。, 牛牛文库文档分享,5. 血浆胰岛素和C-肽测定： 胰岛素和C-肽以等分子数从胰岛细胞合成和释放; 胰岛素释放试验和C-肽释放试验； 反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能; 用于评价胰岛B 细胞功能和指导治疗; 正常人空腹胰岛素基础值为5-25mU/L， C-肽为1.1-5.0mg/ml； C-肽不受胰岛素抗体和外源胰岛素影响，故更能准确反映胰岛B细胞功能。, 牛牛文库文档分享,各种状态下胰岛素的分泌情况,正常,T1DM,T2DM,胰岛素分泌量,时间, 牛牛文库文档分享,6. 其他实验室检查: 血脂: TG为主、TC次之； 肾功能:早期微蛋白尿、持续蛋白尿、GFR; 酮症酸中毒: 血酮及尿酮，电解质、PH、及 二氧化碳结合力等改变。, 牛牛文库文档分享,在作出DM诊断时,要考虑是否符合诊断标准，并做出分型,有无并发症,伴发病的诊断。, 牛牛文库文档分享,治疗, 原则：早期、长期、综合、个体化。 目标：近期使血糖达到或接近正常水平, 纠正代谢紊乱, 消除糖尿病症状; 远期防止或延缓并发症; 保证DM儿童正常生长发育, DM成人有正常的工作和劳动能力，提高生活质量，降低病死率。 方案：“五驾马车”: DM教育、饮食控制、适当运动、降糖药物治疗、病情监测, 牛牛文库文档分享, 牛牛文库文档分享,糖尿病教育, 认识DM是终生疾病 了解DM基本知识和治疗控制要求 良好生活方式 配合饮食、运动和药物治疗 学会测定尿糖、血糖 学会胰岛素注射方法, 牛牛文库文档分享,药物治疗,口服降糖药物: 分为五类 磺酰脲类(SU) 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD） 非磺酰脲类胰岛素促泌剂, 牛牛文库文档分享,口服降糖药物的作用机理模拟图,高血糖,磺脲类药物 和格列奈类 刺激胰岛素分泌,-糖苷酶抑制剂 延迟碳水化合物的 分解吸收,双胍抑制糖异生 及糖原分解,双胍类促进外周组织无氧糖酵解,TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性, 牛牛文库文档分享,第一代 甲苯磺丁脲 (D860) 第二代 格列本脲（优降糖） 格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡达、瑞易宁） 格列喹酮（糖适平） 第三代 格列美脲(亚莫利),1. 磺酰脲类, 牛牛文库文档分享,苯乙双胍 (降糖灵)、二甲双胍 (格华止、美 迪康),2. 双胍类,3. -糖苷酶抑制剂,阿卡波糖 (拜糖平)、伏格列波糖 (倍欣),4. 噻唑烷二酮,吡格列酮 (艾丁)、罗格列酮 (文迪雅),5. 非磺酰脲类胰岛素促泌剂,瑞格列奈(诺和龙), 牛牛文库文档分享,口服降糖药副作用,主要副反应为过敏反应、消化道反应及肝肾功能损伤； 磺脲类可致低血糖和白细胞减少； 预防意识、及时处理，必要时改为胰岛素治疗。, 牛牛文库文档分享,口服降糖药应用原则,1.任何一类口服降糖药均可与另一类联合应用 2.同类口服降糖药不宜合用 3.任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用 4.严格掌握适应症和禁忌症, 牛牛文库文档分享,胰岛素治疗, 适应症 制剂类型和作用时间 胰岛素的副作用, 牛牛文库文档分享,世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,胰岛素,加拿大多伦多大学 胰岛素发现组： Banting & Best, 牛牛文库文档分享, T1DM DM合并各种急、慢性并发症 手术、妊娠和分娩 新发病且与T1DM难鉴别的消瘦DM 新诊断T2DM明显高血糖或疗程中体重下降 T2DM经饮食、运动及口服降药治疗血糖控制不良 继发性糖尿病及某些特殊类型DM,胰岛素治疗适应症, 牛牛文库文档分享,胰岛素种类,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 人胰島素 胰岛素类似物, 牛牛文库文档分享,胰岛素的分类（按作用时间）, 牛牛文库文档分享,胰岛素注射用