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充血性心力衰竭新进展,上海市北站医院心内科 杨荣平,前 言,心力衰竭是各种严重心脏疾病终末阶段所 表现出来的一种临床综合征。其病情复杂，预 后不良。病情严重者一年内病死率高达50以 上，病死者中约有一半为心律失常所致的猝死, 另一半死于进行性泵功能衰竭。因此，如何防 治心衰，提高心衰病人的生存率和生活质量， 乃是摆在我们当前的新课题。,内 容,心衰的发病情况、病因及病机 心衰的分类、分期与程度判断 心衰的治疗新进展 （药物治疗及非药物治疗）,心衰的当代四大特点（四高）,发病率高 住院率高-症状反复，难以控制(难治性心衰) 医疗费用高-反复住院 死亡率高,心衰的发病率,发生率：高血压从20世纪60年代的3000万上升至1亿6千万 50岁60岁：1% 80岁以上：10% 基础心脏病以高血压、冠心病为主。 原因：人口老龄化 冠心病（尤其是心梗）治疗方法的进步 使许多病人得以存活，心衰增多。,心衰的死亡率,死亡率：与肿瘤相仿。 一旦出现心衰 1年死亡率达43% 5年达75% 心衰死亡率是同龄48倍，住院费是肿瘤的2倍,心衰的死亡原因与存活情况,心衰死亡常见原因 功能衰竭（59%） 心律失常（13%） 心源性猝死（13%） 心衰猝死原因： 恶性室性心律失常 急性心梗 肺栓塞 心脏破裂,心衰的死亡原因与存活情况,存活率：25%男性患者及38%女性存活5年 （低于某些肿瘤） 住院年死亡率：3050%,病 因,原发心肌损害 缺血性 心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍：维生素B1缺乏 糖尿病性心肌病 心肌负荷过重 压力负荷（后负荷）过重：高血压、主狭、肺狭 容量负荷（前负荷）过重：瓣膜反流、心内分流,病 理 生 理,原发性心肌损害,压力负荷过重,容量负荷过重,代偿机制,心输出量降低,心力衰竭,心功代偿,充分,不充分,是临床“充血”症状的病理生理基础， 是心力衰竭的结果。,血流动力学异常,肺淤血PWP 18mmHg 体循环 CVP 瘀血 12cm水柱,外周循环阻力 终末器官异常,中心 弱泵,CO,LVEDP,RVEDP,病 理 生 理,十大诱发因素,感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热,十大诱发因素,心肌缺血或原心脏病加重及合并症： 如冠心病并发心梗、甲亢心等,PCI,十大诱发因素,高血压,十大诱发因素,过度体力活动,十大诱发因素,心律失常：如心房纤颤、心动过速等,十大诱发因素,妊娠分娩,十大诱发因素,摄入钠盐过多,十大诱发因素,输液过多、过快,十大诱发因素,电解质紊乱和酸碱平衡失调,十大诱发因素,治疗不当：洋地黄过量或不足，降压药不当,心衰的分类、分期与程度判断,心衰的分类,新发的心力衰竭 首次发作的心力衰竭 急性或慢性发作 一过性的心力衰竭 反复发作或间断发作 慢性心力衰竭 持续性 可以稳定性、恶化或急性失代偿,2019 ESC 指南,心衰的分类,按发生部位分： 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 按发病缓急分： 急性 慢性 按血液动力学方向来分： 前向性心衰 后向性心衰 双向性心衰 按病情严重程度分： 轻度心衰 中度心衰 重度心衰,心衰的分类,按心肌舒缩功能来分： 收缩功能不全性心衰 有心衰表现、心腔扩大、LVEF40% 舒张功能不全性心衰 有心衰表现、左室肥厚不扩大、 LVEF = 40% - 50%或正常 混合型心衰 两者均有 2019 ESC 指南,心衰新的分期概念,A期心衰易患期 有高危因素（高血压、心绞痛、代谢综合症等） 无心脏结构无心衰表现。 B期无症状心衰期 有心脏病（结构异常 ）无心衰表现 C期心力衰竭期 有心脏病心衰症状 D期难治性心衰期 常规治疗后仍有心衰 NYHA1994年：客观评估（ECG、负荷试验、X线、 心脏超声）,心衰的程度判断,一、NYHA（纽约心脏病学会）心功能分级（1928） 一般将心功能分为四级，心衰分为三度。 级：日常活动不受限，不引起心力衰竭病状（呼吸 困难、乏力等）；即心功能代偿期 级：日常活动出现心力衰竭病状；度或轻度心衰 级：低于日常活动出现心力衰竭病状；级或中度衰 级：休息时也出现心力衰竭病状。 度或重度心衰,心衰的程度判断,二、6分钟步行试验：适用于慢性心衰 方法： 6分钟步行试验是一种运动试验，方法简单易行 在平坦的地面划出一段长达 30.5 米的直线距离,两端 各置一椅作为标志。患者在其间往返走动，步履缓急由患 者根据自己的体能决定。在旁监测的人员每 2 分钟报时一 次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体 力难支可暂时休息或中止试验。 6 分钟后试验结束，监护 人员统计患者步行距离进行结果评估。,心衰的程度判断,6分钟步行试验判定 ： 150m重度心功能不全 150425m 中度心功能不全 426550m 轻度心功能不全 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评 价心衰治疗的疗效。,心衰的程度判断,三、急性心衰严重程度(指左心)分级 （Killip分级）一般用于心梗 级：无心衰 病死率0-5% 级：有心衰 病死率10-20%。 心衰1度 级：急性肺水肿 病死率35-40% 心衰2度 级：心原性休克 病死率85-95%。心衰3度 （泵衰竭心原性休克急性肺水肿）,心衰的程度判断,四、脑钠肽前体（NTproBNP）： 年龄与急性心衰的参考值（2019年国际共识） ： 小于50岁450ng/L， 50-75岁900 ng/L， 大于75岁1800ng/L。 排除心衰：小于300 ng/L，不依赖年龄。 NT-pro-BNP 与BNP的检测主要用于急性心衰及呼吸 困难的鉴别。,脑钠肽（BNP),BNP pg/ml NT-proBNP pg/ml 非 HF 100 400 2000,2019 ESC 指南,心衰四大重症,急性肺水肿 心源性休克 晕厥 心跳骤停 心脏停搏：4s一过性黑朦 5-10s晕厥 15s抽搐（阿斯）,心功能不全呼吸困难表现形式,呼吸困难可表现4种形式： 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸困难 急性肺水肿。,心脏大小正常的肺水肿,心梗后二尖瓣破裂所致急性 左心衰（肺水肿）,4小时后心衰、肺水肿加重,心衰的研究历程,30年前研究的主要方向为： 血液动力学变化 因而倡用血管扩张剂。 80年代后期： 神经内分泌激素的激活、自主N紊乱 除对血液动力学变化有恶化作用外有， 还对心肌有直接的危害作用。,心衰的研究历程,90年代中期以后： 明确了心室重构是心衰发生和发展的基本机制。 心肌重构心肌肥厚心腔扩大 而神经内分泌激素、细胞因子的长期、慢性激活 以及细胞凋亡（细胞的自然死亡），可促进心肌重塑， 加重心肌损伤和功能恶化。,心衰的研究历程,目前研究方向： 心脏损伤后的修复，并认为： 1,心室重构可使左室顺应性下降，并使心衰预后不观。 2,心肌细胞外基质的改变可导致心肌硬化，改变心室腔 的几何构型。 3,长期使用正性肌力药物可能会产生不良后果。,心衰的治疗新进展 药物治疗新理念 非药物治疗,心衰的治疗目标与方法,治疗目标： 短期：纠正血液动力学异常、改善症状、提高运动耐量 改善生活质量 （治标改善症状） 长期: 延缓、阻断心室重构或逆转病程，提高存活率 （治本抑制神经内分泌过度激活 ） 治疗方法: 病因治疗 消除诱因 药物治疗 非药物治疗,心衰治疗决策的改变,过去认为：慢性心衰是一不可逆、终未期过程 目前观点：慢性心衰是心脏结构和功能上缺陷， 需用生物学来改善。 治疗概念转变： 1，从改善短期的血液动力学（症状）转为长期修复。 强心利尿扩血管 ACEI利尿剂B阻滞剂 地高辛 （经典心衰常规） 转变为 （新的治疗常规） 2，药物: 1,强心甙地位 2,利尿剂、转化酶抑制剂、-阻滞剂地位,心衰治疗的历史回顾,第一阶段：60年代主要是洋地黄和利尿剂 第二阶段：70年代血管扩张剂减轻心脏负荷 第三阶段：80年代新型非洋地黄正性肌力药物 第四阶段：19902019年血管紧张素转换酶抑制剂 B受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 第五阶段：基因治疗,心衰的治疗新标准,新的标准常规治疗： 级心衰患者：全用ACEI（ACEI是基石） 心衰病情稳定者： 利尿剂 心功能级：B阻滞剂 重度心衰：醛固酮拮抗剂（安体舒通） 症状不能控制：地高辛,I II III IV,心脏移植,辅助装置 多巴酚丁胺,血管扩张剂 利尿剂 地高辛 -受体阻滞剂 ACEI,（NYHA）,心衰的治疗新理念,心衰治疗方式的选择,第一步：应用利尿剂，最早。 第二步：尽早加用ACEI、受体阻滞剂 ，早用早受益 第三步：联合应用ACEI、受体阻滞剂 ，经典常规， 尽早联合，均无须等达最大量（目标量）。 第四步：加地高辛或螺内酯。 第五步：合用地高辛螺内酯联合多种药物。,心衰的药物治疗,一、利尿剂： 速尿（高效）、双克（中效）、螺内酯（低效） 要求：1，小剂量开始渐加量 2，水肿消退后以小剂量长期维持，可隔日口服 以防水电紊乱。 3，重度心衰：加用醛固酮受体拮抗剂: 螺内酯 依普利酮（新的醛固酮拮抗剂）： 50-100mg 1-2次/日 改善内皮功能，抑制重构，对心脑肾有保护作用,心衰的药物治疗,托拉塞米：高效力尿剂，作用机理与速尿相同 5%GS+托拉塞米10mg-20mg 静注 片剂：10mg 1/日 比呋塞米强8倍，排钾少，抑制血管紧张素的收缩 血管和促生长作用，用于进展性心衰。,心衰的药物治疗,利尿剂抵抗： 解决办法：间断用药 2种以上小剂量联用 更换 持续静脉用药：呋塞米1-5mg /h 改善肾血流：短期小剂量用 多巴胺或多巴酚酊胺2-5ug/kg/分,心衰的药物治疗,利尿剂不良反应： 电解质紊乱：低钾、低镁、低钠血症，而诱发心律紊乱 神经内分泌激活：可激活RAAS。故利尿剂应与ACEI、受体阻 滞剂联合应用。 低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮 质血症也可能是心衰恶化的表现。可以用 多巴胺。,心衰的药物治疗,二、ACEI:是心衰病人治疗的基石 机 制：主要抑制RAS 适应症：左室射血分数（LVEF）40,无论有无症状,均可使用 主要用于慢性心衰长期治疗 要求：1，小剂量开始，12周内加倍，直达目标剂量。 如：卡托普利6.25mg 3/日 目标剂量为2550mg 3/日 2，且需终身应用 副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳 新观点：因咳嗽副作用，已被ARB替代，如科索亚、代文等,起始剂量 目标剂量 卡托普利: 6.25 mg，3次/天； 25-50 mg，3次/天； 依那普利： 2.5 mg，3次/天； 10 mg，2次/天； 福辛普利： 10 mg，1次/天； 20-40 mg，1次/天； 西拉普利： 0.5 mg，1次/天； 1-2.5 mg，1次/天； 赖诺普利： 2.5 mg，1次/天； 5-20 mg，1次/天； 雷米普利： 1.25 mg，1次/天； 2.5-5 mg，1次/天；,常用ACEI的用法和参考剂量,利尿剂、ACE 抑制剂 好比减轻货车上的货物,心衰的药物治疗,ARB科索亚：能提高心衰患者的存活率。 1，可降低周围血管阻力或后负荷，提高心排血量， 改善心力衰竭症状。 2，能拮抗血管紧张素 II 刺激生长的作用，故能减轻 或逆转左室肥厚。 3，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少蛋白尿， 增加尿酸排泄， 故有保护肾脏功能 4, 开始每日12.5mg，隔7日后调整每日为25mg 直至每日50mg，,心衰的药物治疗,三、B阻断剂： 机理：1，B阻断剂可使B1受体密度上调 心脏B1受体有正性肌力用 正常时：心肌B1B2比值为77:23 心衰时：二者比值可降至60:38 结论：心衰时B1受体密度下调 2，抑制心脏和血管重构 3，消除儿茶酚胺对心肌的毒性作用及血管的损害 4, HR，耗氧量，抗心律失常，可降低猝死率,-阻滞剂限制毛驴速度, 从而 节约能量,心衰的药物治疗,B阻断剂适应症：主要用于慢性心衰 有心衰症状（心功能级的病情稳定者） LVEF40% 新发生的和陈旧性心梗（无论射血分数如何） 禁忌症：支哮 心动过缓HR55/分 二度以上AVB,心衰的药物治疗,B阻断剂使用注意事项： 1,小剂量开始: 倍他乐克12.5mg qd 靶剂量为150mg/d 比索洛尔1.25mg qd 靶剂量为10mg/d 卡维地洛3.135mg qd 靶剂量为50-100mg/d 若能耐受，每24周剂量加倍。 2,清晨醒静息HR55次/分，即为目标剂量及最大耐受量之征 3,靶剂量优于低剂量，低剂量仍可降低病死率。 4,达到最大耐受量后长期维持，避免突然停药，以防病情恶化,心衰的药物治疗,B阻断剂与ACEI 联用： 心率快、室早多可先用B阻断剂。 与ACEI低或中等剂量合用时，有协同作用，死亡率下降36%。 治疗效应: 1,治疗初期心功能有抑制（初期心衰加重） 长期治疗：3月心功能可明显改善 412月能逆转心肌重构 2, B阻断剂可掩盖低血糖症状 糖尿病在治疗过程中若出现了低血糖症状如心悸,出汗等交感兴奋症状，使用B阻断剂后该症状可不出现。但目前资料研究表明，应用B阻断剂糖尿病患者获益更多，所以心衰糖尿病仍可应用。,心衰的药物治疗,四、扩血管药： 单独用效果不佳，常与强心利尿药合用 急性心衰静脉用药 慢性心衰口服用药 动脉立其丁 静脉硝酸盐类 动静脉硝普钠 注：肼苯哒嗪和硝酸盐类口服治疗慢性心衰已很少用，多被 ACEI和B阻滞剂取代,五、正性肌力药物 洋地黄： 二大作用：治疗心衰及室上性快速心律失常 急性或慢性心衰加重：西地兰 慢性：地高辛 注意： 低钾易中毒 肺疾病敏感性增加，故用量应小 心肌疾病耐受性差 心梗耗氧增加，扩大梗塞面积，24小内禁用 肾衰肾小球滤过下降，地高辛浓度增加,心衰的药物治疗,地高辛就像放在毛驴前面的 萝卜，吸引毛驴快跑,心衰的药物治疗,拟交感胺药物 多巴胺：有正性肌力、利尿作用 2-5 ug/kg.min维持。 多巴酚丁胺： 2-5 ug/kg.min开始， 用量可增加到10ug/kg.min。 间断使用，可减少药物耐受性 如：可用米力农几天，然后再用此药。,心衰的药物治疗,磷酸二酯酶抑制剂：心肌细胞内CAMP 米力农： 50 ug/kg.min负荷后 0.25-1.0 ug/kg.min持续静脉输注 特点：增加心肌收缩力 降低体循环阻力 作用比安力农强10倍 试验表明：接受米力农治疗的NYHA IV级的患者，死 亡率增加了53%，故临床不作为常规使用。,和钙,心衰的药物治疗,六、其它新型抗心衰药： 脑利钠肽，促红素，钙增敏剂左西孟旦等 正在研究探索之中 七、抗凝剂：有栓塞或房颤可长期用 窦性心率患者不可常规使用,心衰的药物治疗,八、心衰与心律失常的治疗 胺碘酮的临床应用： 70年代初抗心绞痛药物问世 70年代中期发现其抗心律失常作用 70年代末在欧洲上市 80年代初因副作用，包括肺间质纤维化、致心律失常作用 80年代中期，胺碘酮跌入谷底 2000年国际心肺复苏指南，确立了本药的地位：在心衰时 作为心律失常的首选药,心衰的非药物治疗,心衰的非药物治疗,器械辅助循环装置：只是一种过渡治疗方案。 主动脉内气囊反搏泵（IABP）： 主要用于难治性心衰、难治性心绞痛、心源性休克、心梗 并发泵衰竭、高危病人心脏介入（低血压、心功能不全、 左主干、三支病变或左室功能减退冠脉搭桥前预防性使用 IABP）。左主干阻塞70% 的搭桥术、心脏移植。 现代