慢性肾衰的一体化治疗.ppt

慢性肾衰的一体化治疗 （Integrated Therapy On CRF）,问题的提出,慢性肾衰（CRF）是严重危害健康和生命的常见病。 治疗费用十分昂贵（美国：每年70亿） 因此，受许多国家的重视 有学者提出了CRF三级预防的慨念 近年来又提出“一体化治疗”,三级预防,一级预防（Primary Prevention):对已有的肾脏疾患或可能引起肾脏损害的疾患如糖尿病、高血压等进行及时有效的治疗，防止CRF的发生 二级预防（Secondary Prevention):对已有轻、中度CRF的病人及时进行治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生 三级预防（Tertiary Prevention):对早期尿毒症的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某些严重并发症的发生,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症，合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变,CRF是由多病因引起，早期发现（普查？）肾脏损害并进行有效治疗任务艰巨、繁杂。 一旦发现，及时转诊，专科治疗 避免或去除加重肾损害的因素：高（低）血压、心衰、脱水、大出血、肾毒性药物、严重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘状态、高钙、高蛋白饮食等。,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症，合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药,原有肾脏病的治疗,及时诊断和治疗CRF的原发病是关键 有些原发病有治疗价值，治疗后肾功能可望有一定程度的好转，少数可恢复到代偿状态，至少也能延缓肾功能恶化 如：镇痛药肾病（停药）、狼疮性肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、高血压,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药,饮食,延缓CRF的机制 降低肾小球高滤过、肾单位高代谢 减轻蛋白尿 减轻甲旁亢 直接或间接调节某些激素、生长因子、细胞因子和某些血管活性物质作用,蛋白尿肾毒性,小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白等均可导致肾小管中产生有害物质（氧自由基、补体、趋化因子等），导致肾小球和肾小管损伤 刺激肾内生长因子（如TGF-）分泌，引起小球系膜细胞增殖，细胞外基质（ECM）增多，致肾小球硬化，间质纤维化 （MCP-1、骨调素等表达上调）单核细胞浸润，间质炎症。,饮食,主要措施 适当的蛋白摄入量（0.60.8g/kgd)：当血Cr176.8221.0mol/L时应开始，如有可能，应加用EAA或-KA。 适当的蛋白比例：足够的优质蛋白（主要是动物蛋白质），5060% 植物蛋白（尤其豆类）可能具有减轻肾小球高滤过和抗氧自由基的作用,饮食,主要措施 各种营养素摄入的综合平衡：热卡、维生素、微量元素、L-肉碱、不饱和脂肪酸等 改善营养代谢的体内环境：纠酸、纠内分泌失调,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药,控制血压,目标：MDRD（改变肾脏病饮食协作组） 尿蛋白1克/日时，平均动脉(MAP) 应控制在92mmHg以下 尿蛋白1克/日时，MAP应控制在97 mmHg以下 其中收缩压及脉压降低更重要,降压治疗,如何选药？ 要能有效降压 常需多种降压药联合 尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢 能最有效地保护肾脏,降压治疗药物选择,ACEI 作用机理： 有效降低肾小球内压 改善肾小球滤过膜选择通透性，减少尿蛋白排出 减少肾小球内ECM蓄积，延缓肾损害进展,降压治疗药物选择,ACEI 如何选择？ 对肾组织渗透力强，抑制肾局部RAS作用强 双通道排泄，肾功能不全时不易蓄积,降压治疗药物选择,ARA 优点：无刺激咳嗽副作用 疗效不受ACE基因多态性影响 不受ACE逃逸的影响,降压治疗药物选择,钙拮抗剂（CCB）：分三类 Bezothiazepine(苯烷氨类)：Verapamil Diphenylalkylamin(苯噻氮卓类):Diltiazem Dihydropyridine(双氢吡啶类）Nicadipine, lacidipine,Amlodipine，Nifidipine,CCB,有关双氢吡啶类CCB的争论： 降低系统高血压降低肾小球内高压 扩张入球小动脉扩张出球小动脉增加肾小球内高压 有无肾保护作用关键是能否将血压降达目标值 如能达到目标值即能有效保护肾脏,CCB,血压非依赖性肾保护 减少肾脏肥厚 调节系膜大分子转运 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉积 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药,控制血糖,胰岛素强化治疗糖尿病,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药,其他措施,降脂 降血磷 纠正酸中毒 抗凝 中医中药,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症，合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗,防治尿毒症并发症，降低合并症的发生,心脑血管合并症 严重贫血 肾性骨病 糖尿病视网膜病变 营养不良 感染,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症，合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗,完善肾脏替代治疗前的准备工作,宣传教育：通过有系统、有计划、有组织的教育活动，促使人们自愿地采用有利于健康的措施，以消除或降低危险因素，降低伤残率和死亡率，提高生活质量。,完善肾脏替代治疗前的准备工作,建立通路：腹膜透析置管 血液透析造瘘,完善肾脏替代治疗前的准备工作,适时透析(timely dialysis) 是在病人出现明显尿毒症症状前即开始肾脏替代治疗，目的是提高患者的健康状况。 美国的NKF-DOQI（The national kidney foundation dialysis outcomes quality initiative)的建议是：当残肾每周的KT/V低于2.0时，即GFR(Ccr+Curea) 210.5ml/min-11.73 m2,相当于残肾Curea7ml或Ccr14ml时，应考虑开始透析。,适时透析,下列情况可暂缓透析 病人体重稳定或增加但没有水肿 无尿毒症症状或体征 nPNA(normalized protein equivalent of total nitrogen apperance)0.8g/kgd 注：糖尿病、老年人及女性患者宜早期开始透析。,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症，合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗,一体化治疗,常用替代治疗方法 腹膜透析（PD） 血液透析（HD）