抗生素合理使用版.ppt

Precision Medicine Initiative,病原菌评估: 部位、CA/HA、时机、耐药评估、危险因素评估（G+ or G- or Fungal) 、局部流行病学、抗生素使用史,感染？,感染源控制?,感染部位？,严重程度、器官功能,病原学评估、临床评估,病原学送检、经验性抗生素,目标治疗 ( de-escalation/escalation) Streaming/switching,常规抗生素使用模式,Pk/Pd,经验 & 目标,经验性抗生素使用：在尚未获得明确的病原学结果的情况下，应用抗生素。猜得准，猜 = 水平 目标性抗生素应用：在已经获得明确病原学及敏感性的基础上应用抗生素。打得准，准 = 水平,提 要,经验性抗生素应用靠的是什么？ 如何做到经验到目标的过渡？ 目标性抗生素应用靠的是什么？,提 要,经验性抗生素应用靠的是什么？ 如何做到经验到目标的过渡？ 目标性抗生素应用靠的是什么？,经验抗生素：不是简单意义的经验 猜的准：靠什么 = 病原学的理解,病原学基础 感染部位与病原学关系 不同屡获地点（社区/医院） 不同时间阶段（肺炎：早发/晚发） 抗生素应用历史（尿路感染） 危险因素（不同细菌危险因素） 局部流行病学,修正因子,病原学基础 感染部位与病原学关系 不同屡获地点（社区/医院） 不同时间阶段（肺炎：早发/晚发） 抗生素应用历史（尿路感染） 危险因素（不同细菌危险因素） 局部流行病学,修正因子,经验抗生素：不是简单意义的经验 猜的准：靠什么 = 病原学的理解,G+ / G-,革兰氏染色法 细菌学中广泛使用的一种鉴别染色法，这种染色法是由一位丹麦医生汉斯克里斯蒂安革兰(Hans Christian Gram，1853年-1938年)于1884年所发明,阳紫 阴红,G+/G-,G+ 葡萄球菌 肠球菌 链球菌,Staphylococcus 葡萄球菌,Staphylococcus aureus (SA) 金葡 Coagulase-negative Staphylococci (CoNS),S. Epidermidis (表皮葡萄球菌） S. Haemolyticus (溶血性葡萄球菌） S. Lugdenensis （里昂葡萄球菌） S. Hominis （人葡萄球菌） S. Scleferi,Enterococci 肠球菌,Intrinsically resistant to cephalosporins Enterococcus faecalis 粪肠球菌 Enterococcus faecium 屎肠球菌,Streptococcus 链球菌,Alpha-hemolytic Streptococcus Viridans streptococcus 草绿链 Streptococcus Pneumoniae 肺链 Beta-hemolytic Streptococcus (Lancefield Groups) Group A Streptococcus (Streptococcus Pyogenes) 化脓链 Group B Streptococcus (Streptococcus Agalactiae) Group C Streptococcus Group F Streptococcus Group G Streptococcus Non-hemolytic Streptococcus Streptococcus faecalis (Group D S. bovis) Certain members of Groups B, C, D, H, and O, -HS, -HS,-HS,葡萄球菌,肠球菌,链球菌,G+,G- 肠杆菌科 非发酵菌 其他,临床常见革兰氏阴性杆菌-肠杆菌科细菌,大肠埃希菌属 大肠杆菌 志贺菌属 痢疾志贺菌 爱德华菌属 迟钝爱德华菌 沙门菌属 伤寒沙门菌 枸橼酸菌属（柠檬酸） 弗劳地枸橼酸菌 克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌菌，产酸克雷伯 肠杆菌属 产气肠杆菌，阴沟肠杆菌 哈夫尼亚菌属 蜂窝哈夫尼亚菌 沙雷菌属 粘质沙雷菌 变形杆菌属 普通变形, 奇异变形杆菌 摩根菌属 摩氏摩根菌属 普罗威登斯菌属 雷氏普罗威登斯菌 耶尔森菌属 鼠疫耶尔菌 欧文菌属 草原居民欧文菌,菌属（菌种数） 代表种,肠杆菌科 大肠、肺克、阴沟,临床常见革兰氏阴性杆菌-非发酵菌,非发酵革兰阴性杆菌：一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧的革兰阴性杆菌；多为条件致病菌。 包含：假单胞菌属（铜绿假单胞菌、其他）、不动杆菌属（鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌）、嗜麦芽窄食单胞菌、产碱杆菌属、无色杆菌属、莫拉菌属、金氏杆菌属、黄杆菌属（脑膜炎败血性黄杆菌）、伯克霍尔德菌属（洋葱伯克霍尔德菌）、艾肯菌属、土壤杆菌属、黄单胞菌属、丛毛单胞菌属等。,非发酵菌 鲍曼、铜绿、嗜麦芽,G- 肠杆菌科 非发酵菌 其他,基础临床细菌学,Gram stain : 阳紫阴红 G+：葡萄球菌（金葡、表葡）；肠球菌（粪肠、屎肠）；链球菌（肺链、草绿链、化脓链） G- ：肠杆菌科(大肠、肺克、阴沟); 非发酵菌(鲍曼、铜绿、嗜麦芽）；其他,阳紫阴红 三阳三阴 三肠三非,CHINET 2016,三阳 三肠 三非,87.84%,CHINET 2016,三阳 三肠 三非,87.84%,病原学基础 感染部位与病原学关系 不同屡获地点（社区/医院） 不同时间阶段（肺炎：早发/晚发） 抗生素应用历史（尿路感染） 危险因素（不同细菌危险因素） 局部流行病学,修正因子,经验抗生素：不是简单意义的经验 猜的准：靠什么 = 病原学的理解,不同感染部位的常见感染性病原体,口腔 消化球菌属 消化链球菌属 放线菌,皮肤软组织 金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属,骨关节 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌,腹腔 大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属 厌氧菌,尿道 大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生),上呼吸道 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌,下呼吸道(社区) 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体,下呼吸道(院内) 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌,脑膜炎 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,病原学基础 感染部位与病原学关系 不同屡获地点（社区/医院） 不同时间阶段（肺炎：早发/晚发） 抗生素应用历史（尿路感染） 危险因素（不同细菌危险因素） 局部流行病学,修正因子,经验抗生素：不是简单意义的经验 猜的准：靠什么 = 病原学的理解,下呼吸道(社区) 肺炎链球菌 肺炎克雷伯菌 流感嗜血杆菌 支原体，衣原体、军团菌,下呼吸道(院内) 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌,肺部感染：不同屡获地点常见感染性病原体,肺部感染：不同屡获地点经验抗生素方案,年轻人：非典型病原老年人：GNB 更多,下呼吸道(社区) 肺炎链球菌 肺炎克雷伯菌 流感嗜血杆菌 支原体，衣原体、军团菌,下呼吸道(院内) 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌,院内肺炎：不同时间阶段的常见感染性病原体,下呼吸道(院内) 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌,下呼吸道(院内) 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌,院内肺炎：不同时间阶段的常见感染性病原体,病原学基础 感染部位与病原学关系 不同屡获地点（社区/医院） 不同时间阶段（肺炎：早发/晚发） 抗生素应用历史（尿路感染） 危险因素（不同细菌危险因素） 局部流行病学:不同地域、不同医院、不同学科,修正因子,经验抗生素：不是简单意义的经验 猜的准：靠什么 = 病原学的理解,经验抗生素：不是简单意义的经验 猜的准：靠什么 = 病原学的理解,病原学基础,病原学 & 感染部位,地点、时间、抗生素历史、危险因素、流行病学,疾病程度 + 脏器功能,经验性抗生素： Pk/Pd,提 要,经验性抗生素应用靠的是什么？ 猜的准 = 病原学的理解 如何做到经验到目标的过渡？ 目标性抗生素应用靠的是什么？,提 要,经验性抗生素应用靠的是什么？ 猜的准 = 病原学的理解 如何做到经验到目标的过渡？ 目标性抗生素应用靠的是什么？,阳性,采样：血、其他标本（痰、尿、其他）,涂片/染色直接镜检 血培养、其他标本取样培养皿,送检,Gram stain 染色镜检,结果报告临床（菌种、药敏）,选择培养皿再培养 + 药敏,选择菌落自动生化、手动鉴定菌种,常规微生物方法,18- 48h,18- 48h,快 2h,阳性,采样：血、其他标本（痰、尿、其他）,涂片/染色直接镜检 血培养、其他标本取样培养皿,送检,Gram stain 染色镜检,结果报告临床（菌种、药敏）,选择培养皿再培养 + 药敏,选择菌落自动生化、手动鉴定菌种,临床送检/医嘱：涂片 + 培养,18- 48h,18- 48h,快速 2h,培养 菌落形态十分重要,涂片+ 染色+ 镜检 的意义十分重大 快速有效 G+ & G- 细菌有无荚膜：铜绿 肺克 肺链 菌体大小： 肺克 大， 铜绿小 G- 球杆菌：鲍曼,目前微生物检出方法比较,抗感染治疗况,提 要,经验性抗生素应用靠的是什么？ 猜的准 = 病原学的理解 如何做到经验到目标的过渡？ 涂片 + 培养 + 先进的病原检出 目标性抗生素应用靠的是什么？,提 要,经验性抗生素应用靠的是什么？ 猜的准 = 病原学的理解 如何做到经验到目标的过渡？ 涂片 + 培养 + 先进的病原检出 目标性抗生素应用靠的是什么？,在全球范围内，“ESKAPE ”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,Enterococcus,Staphylococcus,Klebsiella,Acinetobacter,Pseudomonas,faecium(屎肠球菌),aureus(金黄色葡萄球菌),pneumoniae(肺炎克雷伯菌),baumannii(鲍曼不动杆菌),aeruginosa(铜绿假单胞菌),细菌耐药性已成为全球关注的焦点 Bad bugs No ESCAPE,ESKAPE = 两阳 + 两肠 + 两非,Enterobacteriaceae (大肠杆菌),阳性球菌耐药,Enterococcus,Staphylococcus,Faecium (屎肠球菌),Aureus (金黄色葡萄球菌),对抗MRSA,对抗VRE.f,抗耐药阳性菌,肠杆菌科,肠杆菌科（两肠）,ESBL ? 超广谱内酰胺酶？,CR? 碳青酶烯耐药？,CR = 碳青酶烯耐药,肠杆菌科,肠杆菌科（两肠）,ESBL ? 超广谱内酰胺酶？,CR? 碳青酶烯耐药？,CR = 碳青酶烯耐药,ESBL水解及抗生素选择,ESBL+ 肠杆菌,增加剂量,联合治疗：阿米卡星；磷霉素（氟喹诺酮对大肠耐药率高）,CR肠杆菌科(CRK.p)细菌感染的治疗方案推荐,Guan X, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S15-25.,CR = 碳青酶烯耐药,肠杆菌科,肠杆菌科（两肠）,ESBL ? 超广谱内酰胺酶？,CR? 碳青酶烯耐药？,非发酵菌,非发酵菌（两非）,CR? 碳青霉烯耐药？,CR- 铜绿,CR-鲍曼,CR = 碳青酶烯耐药,非发酵菌,非发酵菌（三非）,CR? 碳青霉烯耐药？,CR- 铜绿 30%,CR-鲍曼 75%,CR =碳青酶烯耐药,非发酵菌-铜绿假单胞菌,抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类、单环类 头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南 碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南 - 其他抗生素：多粘菌素BE 氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 - 磷霉素、利福平,多为联合或上述药过敏而选用,厄他培南：对非发酵菌无效；替加环素：对铜绿无效,CR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐,Guan X, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S15-25.,非发酵菌,非发酵菌（二非）,CR? 碳青霉烯耐药？,CR- 铜绿 30%,CR-鲍曼 75%,抗铜绿 + 氨基糖/氟喹诺/磷霉素,舒巴