腹内压监测与腹腔室间隔综合症.ppt

腹内压监测和 腹腔间隙综合征,概念,腹腔间隙综合征（ACS）这一概念最初与创伤医学紧密相关，但进一步研究发现，ICU病人均能发生ACS，它是导致ICU病人死亡率增加的重要原因之一。 因此，作为ICU医护人员，我们应熟悉其症状、体征及测量诊断标准，以早期发现，降低死亡率。,腹内压的概念 intra-abdominal pressure,IAP,“IAP是腹膜腔内在的压力 正常0-5mmHg，1mmHg1.36cmH2O,“成年危重病人通常IAP约5-7 mmHg.”,IAP随疾病严重程度变化 IAP15 mmHg 可以引起明显的脏器功能不全、甚至衰竭,危重病人IAP水平,概 念,腹内高压（intra-abdominal hypertension IAH）是指46小时内3次准确的测量腹内压其最小值12mmHg和/或两次测量腹腔灌注压(Abdominal perfusion pressure，APP)60mmHg 腹腔灌注压APP即腹腔内脏器的灌注压平均动脉压腹内压。,概 念,腹内高压根据腹腔内压力可分为四级： 级1215mmHg；级1620mmHg；级2125mmHg；级25mmHg。 腹腔间隙综合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）是指46小时内3次准确的测量腹内压，其最小值20mmHg和（或）两次测量腹腔灌注压50mmHg，或腹腔内出现新的脏器功能障碍。,腹腔间隙综合征 （Abdominal Compartment Syndrome，ACS）,气道峰压（PAP）40cmH2O 氧输送指数（DO2I)600 尿排出量0.5mL/kg.h 颅内压增高 ACS = IAH + 脏器功能不全,ACS 是指持续性IAP 20mmHg ，并伴发以下情况之一：,ACS是一种危重征象，可影响机体的多个器官和系统。最易累及呼吸系统、心血管系统和泌尿系统，其次是胃肠道、中枢神经系统、肝脏和腹壁,甚至危及生命，是一种尚未得到足够重视而预后极其凶险的并发症。,Intra-Abdominal Hypertension Abdominal Compartment Syndrome,病理生理,心血管: IAP增高引起: 下腔静脉受压 胸内压（ITP）升高 结果: 静脉回流减少 心脏受压舒张末期心室容积下降 CAP机械性压迫全身血管阻力增高 CO,HR,后负荷增加,肺: IAP增高引起: 膈肌抬高，肺容量减小，肺泡充气减少，肺间质液体增加（淋巴回流阻塞） 结果: 胸内压升高 肺顺应性下降，气道峰压增高 肺间质水肿，肺不张，低氧，高碳酸 呼吸机相关肺损伤/气压伤,胃肠道: IAP升高引起: 肠系膜静脉和毛细血管受压/充血 肠道供血减少 结果: 肠道静脉高压，水肿和渗漏加重 缺血，坏死，细胞因子释放，中性粒细胞激活 肠粘膜屏障受损，细菌移位 SIRS发生 IAP进一步增高,肾脏: IAP增高引起: 心排量下降 肾血管受压 肾实质受压 结果: 肾血流量减少 肾小球滤过率(GFR)下降 肾脏充血、水肿，少尿/无尿, ARF,神经: IAP增高引起: ITP增高 上腔静脉(SVC)压力增高，脑回心血量减少 结果: 颅内压增高 脑灌注压下降 脑水肿，脑缺氧，脑损伤,腹腔间隙综合征病死率,ACS 发生后3 h 内及时治疗病死率10 %30 % 超过24 h 后处理的患者, 病死率66 %。 而若能及时进行减压者,存活率可达到59% 。 在IAP 35mm Hg 而保守治疗者, 死亡率达100% , 即使手术者死亡率也高达90%。,IAH ACS 发病率,腹内压升高的常见病因,腹腔内容物体积病理性增加 腹膜炎、胰腺炎、脏器肿瘤 腹腔内非正常物质的积聚 腹水，血液，体液，肿瘤，腹腔填塞，肠梗阻 水肿等 限制腹壁扩展的情况 烧伤焦痂、加压关闭腹腔或腹壁缺损和巨大切口疝修复所造成的腹外挤压 经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。失血性休克,ACS的分类,根据腹腔内压力升高的原因和方式可将ACS分为 原发性ACS、继发性ACS,原发性ACS,“与腹腔盆腔内损伤或疾病有关的ACS，通常需要早期外科或介入干预.”,创伤性损伤 腹水/积液 腹腔肿瘤,继发性ACS,指非起源于腹腔/盆腔区域的ACS(腹外因素）,脓毒症/毛细血管漏 烧伤 大量液体复苏,ACS诊断,诊断主要依靠病史和体征，监测IAP 病史 严重腹部创伤史或手术史等 体征 早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿30ml/h ；晚期明显腹胀、腹壁紧张、少尿或无尿、呼吸衰竭、低血压（需药物维持)甚至休克。 IAP20mmHg,腹内压测定 是重要的辅助诊断方法。,如何测量IAP,体检，量腹围 判断IAP不准确 敏感性40-61% 阳性预测值45-76%,Kirkpatrick, Can J Surg 2000,临床不能把握测量时机,腹内压测量,直接腹内压测量 是直接置管于腹腔内，然后连接压力传感器，或在腹腔镜手术中通过气腹机对压力连续监测。 间接腹内压测量 通过测定内脏压力间接反映腹腔内压力，膀胱、下腔静脉、胃、直肠的压力。,直接腹内压测量,腹腔置管或腹腔引流管 脐与髂前上棘连线中点处穿刺 连接压力换能器或水柱标尺测量 腋中线为零点 不足：创伤，腹腔感染，导管无液体不易测量,经腹腔引流管 直接腹内压测量,间接腹内压测量,胃内压 胃排空，向胃中缓慢注射50-100ml盐水后,用鼻胃管或胃造口管进行测压。压力传感器。腋中线零点，但临床相关性较差。,下腔静脉压,通过股静脉置管来测量下腔静脉压力，置管30cm，相关性较好。 有创检查，并发症多，穿刺技术要求高,间接腹内压测量,间接膀胱测压法（UBP）,因为膀胱是腹内结构，膀胱壁顺应性良好，注入50-100ml液体可使膀胱成为一个被动蓄水池。膀胱内压力的变化可以反映腹内压的变化 该方法简单、实用、准确。 连续监测膀胱压是早期发现ACS的“金标准”。,膀胱内压（UBP）测量方法,留置16或18号双腔气囊尿管。 尿管与引流袋之间连接三通,三个端口分别接导尿管、尿袋、压力换能器或自制测压管（长约60cm的输血器在有厘米刻度的标尺上固定） 无菌操作,膀胱内压（UBP）测量方法,仰卧位 排空膀胱 注入生理盐水 50100ml Children:1ml/kg up to 20kg 注入生理盐水30-60s后测压，避免逼尿肌紧张 去除腹肌紧张的因素 零点 腋中线，髂棘 呼气末，注意机械通气PEEP影响 大于12mmHg 4-6h测量一次,关于零点？,腋中线第四肋 腋中线髂嵴 耻骨联合,经腹腔引流管 直接腹内压测量,经膀胱 间接测量腹内压,如何确认IAP监测的有效性?,确认方法: 压力波形随呼吸变化 手拍下腹振动试验阳性 重复性良好,快速振动试验,什么病人应测量腹内压,1.新收ICU 2.临床恶化或新的 脏器功能衰竭证据,病人符合下列条件之一并具备至少两个IAH危险因素,IAH危险因素 1.腹壁顺应性减退 急性呼衰，腹部手术后绷带紧密包扎；大创伤/烧伤 俯卧位，床头30，中央型肥胖 2.胃肠腔内容物增多 胃瘫、肠梗阻、膨胀 3.腹腔内容物增多 腹腔积血/积气 4.毛细血管漏/液体复苏 严重酸中毒、低血压、大量输血、凝血病、大量液体复苏 胰腺炎、少尿、脓毒症、创伤,IAH ACS 管 理,IAH管理-WSACS IAH/ACS 指南 （2009）,非手术处理,手术处理,IAH: 非手术处理,改善腹壁顺应性 降低IAP 压力容量曲线右移,IAH非手术处理：体位,伸展,床头抬高,肥胖,超重,正常,避免俯卧位 避免床头30,IAH: 非手术处理,排空胃肠内容物/腹腔积液 减少腹内容量 压力容量曲线下移 （无论顺应性）,排空胃肠内容物/腹腔积液积气,粪便,气体,腹水,脓肿,排空肠腔/腹腔积液,Sun, 2006: Indwelling peritoneal catheter vs conservative measures in fulminant acute pancreatitis. 110例急性重症胰腺炎 对照组:常规ICU支持治疗 研究组:常规ICU治疗 IAP监测(第1天平均21 mmHg) 放置腹腔引流管(第1天引流1800 ml) 结果: 对照组：死亡率 20.7%,住院时间 28 d 研究组：死亡率 10.0% (p0.01), 住院时间15 d,IAH:非手术处理,优化液体管理: 减轻肠道/肠系膜水肿,Bowel edema,脓毒症毛细血管渗漏,肠壁水肿,IAH: 非手术处理,改善全身/局部灌注: “平衡复苏” APP60 mmHg 充足的液体 但不过多 血管活性药物支持以增加灌注,Cheatham, Malbrain 2007,血液净化治疗,体液过负荷 CVVH治疗后,17例重症胰腺炎伴IAH IAP25 mmHg,IAP平均值15 mmH