《尿崩症病例学习》PPT课件.ppt

,病例讨论,2013-05-08,尿 崩 症 Diabetes Insipidus DI,儿科30床 ID 15856020 张伟祥,*13岁少年 男 汉族 *福建漳州平和县人 *在校五年级学生 *入院时间：2013-04-27,病例资料：一般情况,主 诉：烦渴、多饮、多尿5月余,现 病 史,2012年12月下旬无明显诱因出现烦渴、多饮、多尿，日饮水量6L/日以上，排尿次数较平素增加10次/日，渐出现体力、食欲下降、手足冰凉，偶有右膝关节、右上肢酸痛，注意力易分散，学习成绩中等，较平素未下降。无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无视物模糊，无听力下降，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无肉眼血尿，无尿急、尿痛、水肿，多次就诊当地诊所，口服中药，症状未好转。2013-04-07就诊漳州市医院，查“尿常规示尿比重1.000；甲状腺功能正常；胸片未见异常”，予“奥美拉唑、吗叮啉”口服，症状无好转。 2013-04-25转诊我院，,查尿常规：尿比重1.000尿白细胞、尿蛋白阴性；血生化：尿素4.1mmol/L、肌酐45umol/L、白蛋白52g/L、钾4.4mmol/L、钠140 mmol/L；颅脑MRI平扫：垂体柄增粗；颅脑未见明显异常。遵医嘱在家监测19小时饮水量6.25L、尿量8.75L，门诊拟“尿崩症？”收入我科。发病以来，患儿精神一般，饮食、睡眠欠佳，小便同前述，大便正常，体重较前减少1.5kg。,家 族 史,父母身体状况良好，非近亲结婚 1姐姐，15岁，身体状况良好 否认家属中有类似病史 否认有糖尿病、先天性耳聋、先天性视力障碍等病史 否认家族遗传病史 否认家族中有传染病史。,体 格 检 查,一般情况： 体温：36.6 脉搏：69次/分 呼吸：20次/分 血压：113/73mmHg 身高：160cm 体重：44.5kg 体表面积1.65m2 BMI：17.4 发育正常，营养一般，正常面容，神志清醒，查体合作。全身皮肤稍干燥，皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布均匀，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。,头颅无畸形，未触及包块，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。口唇红，口腔粘膜无异常，舌苔正常，齿龈正常，咽部粘膜无充血，扁桃体度肿大。 颈无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，甲状腺未触及肿大，无压痛、振颤、血管杂音。 胸廓无畸形，胸骨无压痛，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。,腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未及，肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音34次/分。 脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。,入院前检查检验,血生化：尿素4.1mmol/L、肌酐45umol/L、白蛋白52 g/L、钾4.4mmol/L、钠140mmol/L 尿常规：尿比重1.000、尿白细胞阴性、尿蛋白阴性 脑 MRI：垂体柄增粗(0.4cm)，请结合临床；颅脑未见 明显异常,入 院 后 检 验（血）,血常规：白细胞7.7109/L、粒细胞65.24%、淋巴细胞27.94%、红细胞5.11012/L、血红蛋白145.0g/L、血小板316109/L 外周血人工分类：原始幼稚0.0%、异型淋巴0.0% 血生化：尿素4.2mmol/L、肌酐59umol/L、尿酸387 umol/L、葡萄糖5.4mmol/L、白蛋白47g/L、丙氨酸转氨酶19U/L、CK-MB19U/L、谷草转氨酶35U/L、胆固醇4.43 mmol /L、甘油三酯1.06mmol/L、钾4.2mmol/L、钠142mmol/L、氯化物104mmol/L、钙2.35mmol/L、磷1.69mmol/L、胱抑素C 0.84mg/L 。,凝血功能：凝血酶原时间11.30sec、PT-INR0.97、活化部分凝血活酶时间30.00sec、凝血酶时间19.8sec、 D-二聚体0.1mg/L、纤维蛋白原2.51g/L 自身免疫：抗核抗体阴性、抗双股DNA抗体阴性、抗Sm阴性、抗SSA阴性、抗SSB阴性、抗组蛋白抗体阳性、抗核糖体P蛋白抗体阴性 体液免疫：IgG12.6g/L、IgA1.04g/L、IgM0.743g/L、补体C3 1.12g/L 、补体C4 0.216g/L C-反应蛋白3.5mg/L 糖化血红蛋白5.4%,垂体激素,醛固酮 （ALD）：373.2pg/ml (放免法) 参考范围：卧位 12-150；立位 70-350 促肾上腺皮质激素（ACTH）：6.22pmol/L（化学发光） 参考范围：10.21 垂体催乳素（PRL）：23.49ng/ml（电化学发光法） 参考范围：男成人4.04-15.20 垂体后叶素（AVP）：省内及金域检验公司未查。 生长激素（HGH）：未查，随访。,病原学,乙肝两对半：HBsAg阴性、HBsAb阳性、HBcAb阳性 丙肝抗体定量0.05 甲肝抗体阴性 肺炎支原体血清学试验阴性(1:20) 巨细胞病毒DNA测定1000IU/ml EB病毒DNA测定1000IU/ml 抗“O”15.0IU/ml,尿 液 检 验,每日饮水量6500-8000ml 每日尿量5840-7680ml 尿比重：1.004 内生肌酐清除率1.227ml/s 24小时尿糖定量6.42mmol/24h 24小时尿钾26.864mmol/24h 24小时尿钠89.936mmol/24h 24小时尿肌酐4701.2umol/24h 24小时尿尿素161.18mmol/24h 24小时尿蛋白定量0.058g/24h 、微量蛋白0.01g/L 尿量5840ml/24h,影像学检查MRI,2013-04-25颅脑MRI平扫示：垂体柄增粗，请结合临床；颅脑未见明显异常。冠状面扫描示垂体柄居中、增厚，较厚处约0.4cm，垂体信号均匀，未见明显异常信号影，垂体高度约为0.5cm，双侧大脑半球对称，灰白质对比正常，未见局灶性信号异常，各脑室、脑池大小形态正常，中线结构居中，幕下小脑、脑干无异常。,正常解剖及影像学表现,影像学检查CT,2013-05-04头颅CT增强+三维重建示：椎体柄稍增粗，余颅脑未见明显异常。冠状面扫描示垂体柄居中、增厚，较厚处约0.4cm，双侧大脑半球对称，脑实质内未见明显异常密度影，诸脑室、脑池、脑沟未见异常，中线结构居中，所见小脑及脑干未见明显异常。,其他检查,心电图：窦性心律不齐 胸部正位片：胸片所示未见明显异常征象。两肺未见实质性病变影，肋骨骨质结构完整，未见明显异常征象 腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾结构、膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见扩张；腹膜后未见明显肿大淋巴结。 骨髓细胞学检查：正常骨髓像。,相关科室会诊,五官科会诊：行电测听 眼科会诊：检查眼底,提示：右耳轻度神经性耳聋,提示：眼底未发现异常,禁水试验,原理 正常时：禁水后，血渗透压升高，循环血量减少，刺激AVP释放，使尿量减少，尿比重升高，尿渗透升高，而血渗透压变化不大 尿崩症：禁水后，血浆AVP无变化，尿量稍减少，尿比重、尿渗透无变化，而血渗透压可升高,方法 禁水68小时 08：00开始禁饮禁食排空膀胱，测体重、血压、尿量 抽血查 肾功能5项+电解质7项、尿常规 监测每小时体重、血压、尿量 08：00-9：00 1小时内饮水20ml/Kg，44.5Kg，890ml 09：00开始查尿常规（门诊）1/1小时 肾功能5项+电解质7项 1/2小时 终点：1）患儿烦渴加重，并现出现严重脱水症状（低血压、低血容量） 2）体重下降达3-5% 尿渗透压大于等于800 mmol/L 相邻2次尿渗透压之差连续2次小于30mmol/L,结 果,备注：血渗透压=2X（血钠+血钾）+血糖+血BUN（mmol/L） 尿渗透压=尿比重尾数X32（mmol/L）,禁水加压试验,原理 正常时：禁水后，血渗透压升高，AVP升高，尿量下降，尿比重、尿渗透压升高，予外源性AVP，尿量无变化。 尿崩症：禁水后，血浆AVP无变化，尿量稍减少，尿比重、尿渗透无变化，予外源性AVP，尿量减少，尿比重、尿渗透压升高。,方法 08：00开始行禁水试验，至体重下降达3-5% 15：00行加压试验 ，留血、尿标本后立即执行 垂体后叶素4U （0.1IU/Kg） 皮下注射 在2小时内查2-4次尿常规，测尿比重 记每小时体重、血压及每次尿量,结 果,结果分析,正常人禁水后 体重、血压变化不大 血渗透压295mOsm/kgH2O 尿渗透压可大于700mOsm/kgH2O,比重1.020 最大尿渗透压超过血浆渗透压 注射水剂加压素后，尿渗透压升高不超过5%,中枢性尿崩症患者在禁水后 体重下降3% 完全性DI 尿液浓缩不能大于血浆渗透压 用加压素后尿渗透压增加50%； 部分性尿崩症 尿浓缩可大于血浆渗透压 注射血管压素后尿渗透压增加9%,肾性尿崩症 禁水后尿液不能浓缩 注射水剂加压素无反应 精神性多饮者 接近或与正常人相似,肾性 280 150180 尿血 不变 不变 1.0011.005,部分性,正常人,精神性多饮,完全性中枢性,肾性尿崩症,加压素试验,尿渗透压（尿比重）,时间,注意事项,垂体后叶素副作用：血压升高、诱发心绞痛、腹痛、子宫收缩等 直立性低血压 心动过速 体重减少5%或更多,病 例 特 点,13岁少年 男 起病急 烦渴、多饮（5L/日）、多尿（4L/日） 发病后体力、食欲下降，注意力易分散，体重下降 查体营养中等、发育正常、皮肤稍干燥，余体征正常 低比重尿（低于1.005） 影像学头颅MRI及增强CT示：垂体柄稍增粗 禁水试验阳性，加压试验有反应 电测听提示右耳轻度视经性耳聋 骨髓细胞学检查正常 血电解质大致正常，查1次尿电解质除尿糖稍高，余正常 1次内生肌酐清除率下降，查抗核抗体谱中抗心磷脂抗体阳性,诊 断,中枢性尿崩症,诊断标准,尿崩症：病理性多饮多尿（每日大于2L/m2），血浆渗透压 300mOsm/Kg，尿渗透压300mOsm/Kg 摘自诸福棠实用儿科学7版 尿崩症（DI）：是由于患儿完全或部分丧失尿液浓缩功能，以为多饮、多尿、尿比重低为特点的临床综合征。造成尿崩症的原因很多，其中较多见的是由于抗利尿激素（ADH，又名精氨酸加压素，AVP）分泌或释放不足引起者，称中枢性尿崩症。 摘自人民卫生出版社儿科学7版,临床表现,本病可发生于任何年龄 以烦渴、多饮、多尿为主要症状 饮水多（可大于3000ml/m2） 尿量可达410L，甚至更多 夜尿增多，可出现遗尿。 婴幼儿烦渴时哭闹不安，不肯吃奶，饮水后安静，由于喂水不足可发生便秘，低热、脱水甚至休克，严重脱水可致脑损伤及智力缺陷，儿童由于烦渴、多饮、多尿可 影响学习和睡眠，出现多汗、皮肤干燥苍白、精神不振、食欲低下、体重不增、生长缓慢等症状。如充分饮水，一般情况正常，无明显体征。 伴随病症状(原发病症状)：肿瘤压迫、垂体前叶功能减退症状 幼年起病者，因渴觉中枢发育不全可引起脱水热及高钠血症,实验室检查,尿液检查 每日尿量可达410/L，色淡，尿比重小于1.005，尿渗透压可低于200mmol/L，尿蛋白、尿糖及有形成分均为阴性。尿电导率 血生化检查 血钠、钾、氯、钙、镁、磷等一般正常，肌酐、尿素氮正常，血渗透压正常或偏高，无条件查血浆渗透压的可以公式推算：渗透压2（血钠血钾）血糖血尿素等，计算单位均用mmol/L。 目前未能行血浆渗透压检测、尿渗透压检测 依上述公式推算血渗透压，豆丁网上1篇文献记载如何由尿比重推算尿渗透压（来自医学理论与实践 1991年4卷3期）,特殊检查,禁水试验 加压素试验 高渗盐水试验 静脉注射高盐水后，血浆渗透压升高， AVP大量释放，尿量明显减少，尿比重增加 血浆AVP测定 正常2.3-7.4pmol/L，禁水后明显升高,病因检查,头颅CT、MRI均提示垂体柄增粗。 行骨髓穿刺术，排查血液肿瘤 腹部彩超：肝、脾、腹腔、腹膜后未见占位、淋巴结肿大 胸片：未见占位病变 自身免疫检查 血常规、CRP、病原学检查 眼底镜检查 电测听检查 血糖测定 染色体检查,其 他,脑脊液检查 弓形虫、放线菌病检查 基因检查:编码AVP的基因（位于20p13）或运载蛋白的基因突变所造成，为常染色体显性或隐性遗传。 DIDMOD综合征（又称Wolfram综合征），同时伴有糖尿病、视神经萎缩和耳聋者，其致病基因位于4p16上wfs1基困多个核苷酸变异。 尿电导率与尿渗透压之间可以建立较好的相关性,鉴 别 诊 断,高渗性利尿：糖尿病、 肾小管酸中毒等 强迫性饮水(原发性多饮 或精神性多饮) 继发性肾性尿崩症 原发性肾性尿崩症 血管加压素不适当分泌 综合征 高钙血症 低钾血症：原醛,精神性多饮 又称精神性烦渴 常有精神因素存在，由于某些原因引起多饮后导致多尿，多为渐进性起病，多饮多尿症状逐渐加重，但夜间饮水较少，且有时症状出现缓解。患儿血钠、血渗透压均处于正常低限。由于患儿分泌AVP能力正常，故禁水试验较加压素试验更能使其尿渗透压增高。,肾性尿崩症 原发性肾性尿崩症 为X连锁或常染色体显性遗传疾病，是由于肾小管上皮细胞对AVP无反应所致。远端肾小管和集合管对ADH不敏感，或可能由于肾小管上皮细胞内产生cAMP不足或cAMP作用于管腔侧胞膜致水通透性功能障碍。发病年龄和症状轻重差异较大，禁水、加压素试验均不能提高尿渗透压。 基因：加压素2型受体(V2R)基因突变，为性连锁隐性遗传；水通道-2(AQP2)基因突变，为常染色体显性或隐性遗传。先天性NDI大多为V2R基团突变。 继发性肾性尿崩症 可发生在各种慢性肾脏疾病(如低钾性肾病、间质性肾炎、慢性肾盂肾炎)药物性肾损害等。原发病破坏了肾髓质的高渗状态，使肾小管浓缩功能障碍。,血管加压素不适当分泌综合征(SIADH) SIADH在儿童常是医源性的。有些由于输液不当，输入 低张液过多。 SIADH可发生于颅内病变如脑膜炎，脑肿瘤，头部创伤 等。儿童结核性脑膜炎是可出现AVP分泌增多伴低钠血 症，预示病情严重和预后不良。 下丘脑和垂体术后的第二期可出现AVP分泌增多。 儿童用DDAVP治疗中枢性尿崩症或遗尿时药物过量亦可 发生。 其他较少见的原因可见于肺部疾患，肺阻塞疾病，机械 高压通气和一些药物如卡吗西平及化疗药物。,治 疗 原 则,激素替代疗法 抗利尿药治疗 继发性尿崩症同时进行病因治疗 对症支持治疗,治 疗 方 案,病因治疗 对有原发病灶的患儿必须针对病因治疗，肿瘤可手术切除，特发性中枢性尿崩正，应检查有无垂体及其他激素缺乏情况，渴感正常的患儿应充分饮水，但若有脱水、高钠血症时应缓慢给水，以免造成脑水肿。,药物治疗,鞣酸加压素：即长效尿崩停，为混悬液，用前需稍加温并摇匀，再进行深部肌肉注射，开始注射剂量为0.1-0.2ml，作用可维持3-7天，须待多饮多尿症状再出现时再给用药，可根据疗效调整剂量，用药期间应注意患儿的饮水量，以免发生水中毒。 1-脱氨-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）：为合成的AVP类无物。增加抗利尿作用。缩血管作用是AVP的1/400。抗利尿与升压作用之比为4000：1。作用时间达1224小时目前最理想的抗利尿剂 喷鼻剂：含量100g/ml，用量0.05-0.15ml/d，每日1-2次鼻腔滴入，用前须清洁鼻腔，症状复现时再给下次用药 口服片剂（弥凝）：100g/次，每日二次，DDVAP的副作用很小，偶有引起头痛或腹部不适者。,其他药物：,噻嗪类利尿剂：一般用氢氯噻嗪（双氢克尿噻），每日34mg/kg分三次 服用 氯磺丙脲：增强肾脏髓质腺苷环化酶对AVP的反应，每日150mg/m2，一次口服 氯贝丁酯（安妥明）：增加AVP的分泌或加强AVP的作 用，每日1525mg/kg，分次口服。副作用为胃肠道反应、肝功能损害等 卡马西平：具有使AVP释放的作用，每日1015mg/kg。,生活注意事项,忌饮茶叶与咖啡。 避免食用高蛋白、高脂肪辛辣和含盐过高的食品及烟酒。 患者由于多尿、多饮，患者身边应备足温开水。 注意预防感染，尽量休息，适当活动。 患者应记录尿量及体重的变化。 避免长期精神刺激。,病例学习 谢谢！,鞍区的正常解剖（左图：冠状面解剖示意图；右图：MR冠状面T1WI）： （A =腺垂体, B = 神经垂体, C =垂体柄, D = 视交叉, E = 三脑室, F =颈内动脉分叉, G =动眼神经, H = 滑车神经, I = 颈内动脉海绵窦段, J =外展神经, K = 眼神经, L = 上颌神经, M = 颞叶, N = 海绵窦, O = 蝶窦）。,正常解剖,鞍区的正常解剖（左图：正中矢状面解剖示意