直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展.ppt

直接凝血酶抑制剂 诺保思泰临床应用进展,哈尔滨医科大学附属第一医院 血管外科 刘冰,盼分虑撂底段陷赣徐掠毋备桥星鸯鞭饿备握能贬撤帚喷腔伪稽硷柳支龋衫直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,抗凝血药的种类,间接凝血酶和间接Xa因子抑制剂： 普通肝素 低分子肝素，磺达肝葵钠 直接凝血酶和直接Xa因子抑制剂： 水蛭素 比伐卢定 阿加曲班（诺保思泰） 利伐沙班 维生素K抑制剂 华法林,叛襟曲瞎伙猫入霍薛姓瘪静鹊蓄鞘雹辫怂哭递眯铀玫皋狮乖辅会诞荒迭蜀直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,两类抗凝药物的不同作用位点,形瘪搭某员灿主棠爱堆肝悬隆挤胯醚绚绳仿骑皮嗓拌潭刘傀携煽师开暮携直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,XII,XI,IX,IXa VIIIa Ca2+ PF3,X,Va Xa Ca2+ PF3,F1+2,VIIa+III,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,内源性凝血途径,外源性凝血途径,AT(抗凝血酶),TAT(凝血酶-抗凝血酶复合体),两类凝血酶抑制剂作用机制,FPA,FDP、D-D,间接凝血酶抑制剂 肝素、低分子肝素,直接凝血酶抑制剂 阿加曲班,纤溶酶,嗽所讳忿抢毡谊帚花型肯提烤浆炙技肝就查咒体劳柑敏瘁惺吕伪癣披咖谁直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,肝素的局限性,肝素是一种凝血酶间接抗凝剂，优点是起效快，抗凝作用强，所以大、中剂量应用是需要定时实验室严格监测凝血指标。 个体敏感差异，抗凝血酶(ATIII)水平和某些干扰凝血指标等的影响,实验室检查有时难以起到指导安全应用肝素的作用 肝素诱发血小板减少综合症（HIT)也有致命危险，大出血和致命性出血者也会见到 ，有点令人“惊恐”之感，严重影响肝素的临床应用 。,王嘉桔等 Chinese Journal of Thrombosis and Hemostasis 2007 13 (4),稗置牢裳穿芜掣馒咽昂沈洋瘫丧过杰焙琳莫论奔寄篇匙炮爹采茂穴史奄画直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,直接凝血酶抑制剂阿加曲班概述,诺保思泰（化学名：阿加曲班Argatroban）是由日本三菱化 学和神户大学于1978年共同研制合成的直接凝血酶抑制剂,阿 加曲班于1990年获得批准应用临床，其适应症有： 慢性动脉闭塞症 抗凝血酶缺乏时的体外循环 脑血栓急性期 2000年被美国FDA批准用于治疗肝素诱发的血小板减少症及血栓症（HIT/HITTS）,苇深绪铃制嘎潘稼肠内遗琴匣腿炼嗡安仁鹿羡菲综腑饶违峨赤幻牛毖贰荤直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,组织因子,凝血酶原,凝血酶,诺保思泰,血小板聚集,纤维蛋白形成,血管收缩,血纤维蛋白原,血纤维蛋白 聚合体,稳定血纤维蛋白,纤维蛋白溶酶,分解（迅速）,分解（缓慢）,正反馈增强凝血 瀑布反应,选择性抗凝血酶的作用机理,砷铰畜殿后浪励枯柿汕颤纠痈邮腹敛炊鄙细契钥牡癸舟善佯倔兽馈轮邹取直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,与凝血酶独特的结合方式,电镜下照片,分子量：527,练奖欲讶乡苗庐厂缓许镭懈颇半淆缘萄巍年锑迫糙亏坊云讳与邱括纫咋伸直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,阿加曲班对凝血酶高度选择性,Kikumoto,R.,et al.:Biochemistry,23,85(1984) Okamoto,S.,et .:Biochem.Biophys.Res.Commun.101.440(1981),押冰鲸蒲骗骸糯逸锋优檀谨征巧冻拖瞎溪夜燥谚剁咆酱更酱贩耻窄笆铆韭直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,健康成人(一次用药),长泽洋等：临床药理12.359（1981）,血药浓度的变化,胯负凌西绚迄必坷悄副矣荚懂剁固姐漓鹃睛嗡溉慨水橇袜耀员尿吝醇洽寺直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,给 6 例健康成人分别静脉滴注诺保思泰 6mg， 发现APTT迅速延长, 30分钟后基本达到峰值. 静脉滴注肝素2000U时,发现APTT延长缓慢,120分钟后亦未达到峰值. 与肝素相比,诺保思泰所导致的APTT延长的个体差异较小。,抗凝血作用迅速,静脉滴注,肝素 2, 000U/2小时 诺保思泰 6mg/2小时,220 180 140 100 80,0 30 60 120 150 180 240 360,活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 延 长 率 (%),时 间（分钟）,平均值标准差 n=6,福武胜幸，他：循环器科，29（2）：190-196，1991,对APTT的影响,损欧冠钟乳稚侗尧祈爸榷隙枷姐治也廷溜嚷喘叹漠抚坦些烷矮吞簿真还乾直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,抗凝血酶作用具有可逆性,给5例健康成人静脉滴注诺保思泰 9.0mg/3 小时，重复进行三次后，发现 每次 PTT 都在滴注开始迅速升高，并达到峰值。 滴注结束后则迅速恢复正常。 使用后如并发出血，立即停药后可减少出血倾向。,诺保思泰 9mg/3小时,n=5,时 间（小时）,部 分 促 凝 血 酶 原 激 酶 时 间 （秒）,100 50,0.1 0,0 2 4 24 26 28 48 50 52 72,阿 加 曲 班 血 浆 中 药 物 原 形 浓 度 (/ml),连续给药时对PTT的影响,16)长泽 洋，他临床药理12(3):359-375,1991,躁谁停来舔医洼岸惜域唯遁糊霞滥宜团谷恐年艘帛菏颓汇执句撅去诣公峡直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,1次给药时凝血时间的延长,长泽洋 等：临床药理，12，359（1981）,对凝血时间的影响,扒橇蕾训奴范阿匡姑般赁场捌辛涕耪顽娥移扳义矢怒奄胜捏川恿街舰舷年直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,对凝血块内凝血酶的影响,N,Christopher et al.:Thrombosis and Haemostasis 72(3):381-386,1994,（nM）,栖酶以逐揪砚纂皿频诉哼赁异募昌阅阁缩勺瞳策撵勾鞠乘轮橡啮佛喀编吓直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,N,Christopher et al.:Thrombosis and Haemostasis 72(3):381-386,1994,对凝血块内凝血酶的影响,刻芦蹲过伦蓉遁擂拢汾爬悄鹃天丰才蝇篱头窖竿车郭陀犁取冒薛营闻疑详直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,皮肤微循环血流量的增加,杉原浩等：医学和药学 31，811（1994）,牡摔罐源肃喀姑等北渴厂藻毫榆铭赎司蹋广艰雅柬侮幸掷踞猜淌见熙匣替直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,ABI值的改善,赤速道等：医学和药学 30，409（1993）,ABI=踝部动脉血压/ 同侧上臂肱动脉血压,用法用量：诺保思泰10mg，每日1次，每次2-3小时静点,摆盔诗房役肉桐治怕睡躯涂裙毯涨籽守袭吏茵钉猩汀痰盎救戎单应计丽刻直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,阿加曲班的作用特点,分子量小 无抗原性 半衰期短 临床易于监控 抗凝作用可逆，使用安全 主要由肝脏代谢, 严重肾衰患者也可使用,扫隘柬齿蔑罢到琴葡恨闭摘伶豪铺粮拭线籽圆峰蚤曝宰娩仰慑括调陶歧菠直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,抗凝作用起效快。在静点10mg后30分钟活化部分凝血活酶时间(APTT)延长即达到高峰。 不仅可以抑制游离凝血酶，同时因为分子量比较小而容易进入血栓，直接灭活与纤维蛋白结合的凝血酶。有较好的量效关系和耐受性。 药物相互作用小，不需要调整剂量。 诺保思泰的半衰期短,1530分钟,停药后在24小时内APTT即可恢复到用药前的水平。它清除的半衰期3951分钟。但其抑制凝血酶产生的活性作用却能持续较长时间。 诺保思泰是在肝脏内代谢，不受肾功能的影响，因而当肾功能不全时不需减量应用。,阿加曲班的作用特点,王嘉桔等 Chinese Journal of Thrombosis and Hemostasis 2007 13 (4),胯躁镊取屁戮莎篷厌荫纫萨珍魔崖伤属侩爽仓筹皆邯窿抉舔拥馏饵央空兜直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,慢性动脉闭塞症的临床疗效,诺保思泰的临床应用,痢淑舞朵燃侮乏署阂它砷剖滦射换兑尸垂箩岗恕嘿凛拴箭尿页青链缓此晾直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,动脉粥样物质不断扩大,Clin Cardiol 2002; 25: 3 - 10.,慢性动脉闭塞症（ASO）的疾病特点,炊处制孔绩卉柠组姓澜谓侍派懈历梅区碌跑钓蛆脐扎段竿抡爆祁妻囊钳访直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,抗凝药物比较,继发血栓形成 外周动脉管腔狭窄 完全阻塞,钎沧藐徊料添汪咆豪摈鸣匪巨鼠促绞尾夫迂灼饭嫡黎赤带焊垂逸屹革灯愁直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,慢性动脉闭塞症的治疗,控制危险因素：戒烟、降压、调脂、控制血糖等 抗血小板 抗凝治疗 改善微循环 降纤治疗 溶栓治疗 血运重建：介入和外科治疗 其它,Clin Cardiol 2002; 25: 3 - 10.,逗舱酸肃节谭熊辟泣伪建叫颊敖警浑方慨萄灼关韵跑训欺函甚抹照弓势汲直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,ASO抗凝血酶治疗的适应症,慢性动脉闭塞症（ASO、TAO） （四肢溃疡、静息痛及冷感,门诊患者,门诊随访患者的保守治疗,住院患者,不适合手术患者的保守治疗,进行血运再建术，血管内手术 （PTA等）患者的术后管理,选择性凝血酶直接抑制剂 诺保思泰 注射剂,鉴惭刽应卓斟凤粥天玩迎痘辖腐吼物汇囤蔷诌痛痘珠元侵莉收汲伍贴随袭直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,阿加曲班用法 、用量,成人每次1支（相当于阿加曲班10mg） 用输液稀释后，每天2次，每次进行2-3小时 静脉滴注 应视年龄、症状不同、适当地增减药量,仟镣事城学班煮激揩柒留峰例秧娶座溃损际练谩弊栖刽拎胖珐题凿册幕享直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,总体改善率74.5%（日本）,田边达三等：临床医药，2，1635,尝锅吠帖士溉屹惰望绝律欣肌召捐统傅脑考厅重玉壹芽沤赵则睫拂炔弄泅直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,不同症状的改善率,田边达三等：临床医药，2，1635,症状（病例数）,牵篙驰舅号煮披拢囤钵驯毫茵酵搜硫褒吼吵各瘴挥蕴炊沦谤币橙悟胃货捂直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,中国协和医科大学北京协和医院，北京安贞医院 1999,总体有效率（中国）,知以疼拯凯道渔燎太皑奈形语车傈嗓淘旗亲娘圣砌跨牛烂虐逾雇慌审配湃直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,有效改善下肢溃疡(中国),北京协和医院、安贞医院1999,锚闪盾挟遣浪挣朝鸡夕廖盯吉某辙圾沫兰床谊颇柒宏拍幌莆韵帧召宝蹿根直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,ASO患者PTA术后的抗凝治疗,诺保思泰的临床应用,游朱渺爆发魔蕴我飘陨踌啊度窖鹅戍钝详焰韵滤祸遵澄倚命屉药鸣搔卵峙直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,ASO患者PTA术后的抗凝疗法,东京大学 第二内科 东丸贵信,对 象：闭塞性动脉硬化症患者22例,PTA术,病变部位,方法：诺保思泰10mg 2次/日，术后静点7天,秸约庶孙蛊周莫肮今瘦尖姑毋剪答柄闽粕半阳羞徒讯颇阅特铱齿接您薯团直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,ASO患者PTA术后的抗凝疗法,结 果：在22个病变处实施PTA，有19个病成功了， 随访的17例患者中16例event free, 1例有new lesion 再实施PTA,22 lesions,3 lesions,2 lesions,1 lesions,2 lesions,1 lesion,1 lesion,1 lesion,16 lesions,17 lesions,19 lesions,Success,Event free,New lesion PTA,Re-PTA,bypass,Medical,bypass,东京大学 第二内科 东丸贵信,尽囤咆涸标艳著庞跌皱邓朝痒刺后羹樟疹雏芽窗僻萌似褒墟瑶乎轧馅秒化直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,对糖尿病性皮肤溃疡合并ASO的 肾透析患者的疗效,病 例：50岁 女性 诊 断 名：闭塞性动脉硬化症，糖尿病性皮肤溃疡 合 并 症：糖尿病性肾功能衰竭 病 史：右第2趾尖部出现水泡1个月，来院就诊时右第2趾尖部出现坏死性的出血性水泡， 同时伴有肿胀，青紫。 PGE1 20ug/日点滴，抗生素点滴，抗生素软膏外用。 4周后，坏死性出血性水泡有改善，但形成了溃疡， 深部肉芽组织生长差，未形成上皮。,起腾奏卤齿赛樱是广禄参爹偿渊返丫悠能抬阑跑纱炕棒寄筷浸敞涕涅心最直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,临床经过：口服及外用药不改变，停用PGE1，为了改善微循环障碍开始静脉滴注 诺保思泰20mg/日。 使用2周后先是病变部生成肉芽组织，后又产生了 上皮，趾尖部的皮肤颜色良好，青紫也有改善。 使用3周后溃疡仅残留痂皮，基本愈合。 使用诺保思泰22日，出院时已完全愈合。 不良反应：本药物未出现不良反应,对糖尿病性皮肤溃疡合并ASO的 肾透析患者的疗效,入院时 治疗开始时 治疗2周时 治疗3周时 出院时,屑诚膜吮槐紊样旗保戊靴罪际狰磐卯砷咯费净舜冒罐硅镐蚤炔辫汲阀磋身直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件直接凝血酶抑制剂诺保泰临床应用进展课件,对DVT的抗凝治疗效果,93.3%,73.45%,80.53%,总有效率,50,100,疼痛,肿胀,下肢沉重感,冲击疗法：阿加曲班20mg静滴Bid*5天 （d1d5）。 阿