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肺 痨,安徽中医学院第一附属医院呼吸科,学习提纲,肺痨的定义是什么？ 肺痨证候特征是什么？ 肺痨的病因病机是什么？ 如何诊断肺痨？ 肺痨辨证要点为辨标本虚实与辨脏腑阴阳，其主要内容有哪些？ 肺痨治疗原则是什么？ 肺痨分几个证型进行辨证论治？其主证、治法、方药是什么？ 肺痨病应如何预防及调理,内容简介,一 前言 二 概述 三 病因病机 四 辨证思路 五 辨证论治 六 调摄护理 七 现代研究 八 病案分析 九习题考核,前 言,肺痨相当于西医学肺结核病,临床以低热、消瘦、乏力、咳嗽、咯血等为主要特点。本病是我国最常见的慢性传染病之一，占各器官结核病总数的80%以上。排菌患者为其重要的传染源。结核杆菌可在组织内长期潜伏，常在人体抵抗力低下时发病。其病理形态以结节、浸润、干酪性坏死和空洞形成等混合存在为特征。本病的确诊有赖于细菌学的检出。据估计，全世界有10亿人感染了结核菌，每年有1600万人患结核病，新发病人约800万，300 万人死于结核病，它是成年人死亡中最主要的传染病。近几年，不但非洲等地区的发展中国家发病率、患病率上升，即使几十年来疫情呈持续下降趋势的许多发达国家，也出现疫情回升。据1990年第三次全国结核病流行病学抽样调查，患病率为523/10万；结核病死亡率为20.9 /10万，死亡人数是我国每年死于各种传染病总人数的二倍，居各种死亡原因的第七位。患病的高峰已移至六十岁以上的老年组。美国报告结核病新登记率中65岁老年组的构成比： 1953年为13.8%，1979年升至28.6%。我国流行病调查中（1990年）直接计算的肺结核及涂阳肺结核患病率60岁组，患病率1782.2/10万，涂阳肺结核患病率397.8/10万，明显高于其它年龄组。中医治疗肺痨着眼于从整体上辨证论治，针对不同体质和疾病的不同阶段，采取与之相应的治疗方法，目前目前临床多结合抗痨西药治疗，可以收到标本兼顾，恢复健康的效果。,概 述,肺痨是具有传染性慢性消耗性疾患,以咳嗽、 咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为主要特 征。从肺痨病的临床证候、病机传变特点来 看，与西医学的肺结核有相似之处，肺外结核 与本病表现相同者亦可参照本篇论治,病因病机,中医学认为本病的病因是痨虫，病位在肺，病理性质为阴虚。病变过程中，可致五脏亏损，尤以肺肾为重。主要病因为： 1.正气虚弱 先天禀赋薄弱，后天嗜欲无度，忧思劳 倦、大病久病等，耗伤正气，痨虫乘虚侵袭，伤人致病。正虚是患病的一种重要因素。 2.痨虫传染 形成本病的唯一因素是痨虫传染。痨虫侵袭，腐蚀肺叶，出现咳嗽、咳痰、胸痛、气喘等，肺络受损并可见咯血。痨虫最易伤阴，可见潮热、盗汗等症状。,。,正虚不仅是发病的关键，也是本病传变、转 归、预后的决定性因素。在本病演变过程 中，“阴虚者十之八九”，提示阴虚是本病的 基本病机。本病初期主要表现出肺甚则服损 及阳，终至阴阳两虚的严重局面,辨证思路,一、明确诊断 根据病人咳嗽、咳血、潮热、盗汗的临床表现，结合西医检查如胸片、结核菌素试验、痰找结核杆菌等即可以诊断该病。即使四大症状出现，如无痨虫发现，仍不得诊为肺痨,二、分清病理性质,三、分清病变所涉及脏腑,辨证论治 1、肺阴亏虚 主症：干咳，痰少粘白，或带血丝，口干咽燥，午后手足心热，皮肤干灼，或有少量盗汗，舌质红，苔薄，脉细数。 治法：滋阴润肺。 方剂：月华丸医学心悟 组成：麦冬、天冬、生地、熟地、山药、百部、沙参、獭肝、川贝、阿胶、三七、茯苓、白菊花、桑叶） 加减：咳甚者加杏仁、桑白皮以止咳；痰中带血丝者可加仙鹤草、藕节、白茅根、蛤粉以和络止血；低热者，可酌加银柴胡、地骨皮以清热除蒸；惊悸加茯神、远志、柏子仁、酸枣仁以养心安神。,2、阴虚火旺 主症：咳呛气急，痰少质粘，色白或黄，咳血反复发作，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗，口渴，心烦，胸闷掣痛，形体日渐消瘦，舌质红或绛，苔薄黄或剥，脉弦细数。 治法：滋阴降火。 方剂：百合固金丸（医方集解引赵蕺庵）合秦艽鳖甲散（卫生宝监）（百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、炒芍药、甘草、桔梗、鳖甲、知母、秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿、川贝母、乌梅） 加减：若咳嗽痰粘色黄者加山栀、紫珠草、大黄炭、茜草炭等凉血止血；若出血紫黯成块，伴胸痛可加三七、血余炭、花蕊石、广郁金以化瘀和络止血；盗汗甚者加煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根以敛营止汗 。,3、气阴两虚 主症：咳嗽气短，咯痰清稀，偶有咯血，神疲乏力，自汗盗汗，或有腹胀，便溏，或午后潮热，热势一般不剧，舌质嫩红、苔薄细弱而数。 治法：益气养阴。 方剂：保真汤加减（十药神书） 组成：人参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草、五味子、当归、生 地、熟地、天冬、麦冬、赤芍药、白芍药、柴胡、厚朴、地骨皮、黄柏、知母、莲心、陈皮、姜、枣） 加减：咳血甚者可 酌加阿胶、仙鹤草、三七粉以养血止血；如便溏、腹胀、纳差等脾虚症状明显者，可加苡仁、扁豆等以健脾，并去生地、熟地、麦冬等滋腻之品；若咳甚者加紫菀、款冬、枇杷叶以温脾止咳；夹有痰湿者，可配半夏、苡仁以祛湿化痰。,4、阴阳两虚 主症：咳逆喘息，痰呈泡沫状或夹白，形寒自汗，声嘶音哑，形体消瘦，或有浮肿，腹泻，心慌，肢冷，大肉脱尽等症，舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚大无力。 治法：滋阴补阳。 方剂：补天大造丸加减医学心悟 组成：人参、黄芪、远志、白芍药、山药、茯苓、杞子、龟板、鹿角、紫河车、白术、当归、枣仁、熟地） 加减：若心慌甚可酌加紫石英、远志以静心安神；若肾虚气逆喘息可加冬虫草、诃子肉以补肾纳气。,固定方药治疗 1.养阴清肺膏（糖浆） 组成：白芍、薄荷、川贝母、地黄、甘草、麦冬、牡丹 皮、玄参 功效：养阴清肺、润肺止咳 主治：肺阴虚之肺结核。 用法：每次9g，每日23次，口服。 按语：本方有养阴润燥，清肺利咽之功用，可用于阴虚肺 燥，咽喉干痛，干咳少痰或痰中带血。,2.抗痨丸 组成：矮地茶、白及、百部、穿破石、桑白皮、五指毛桃 功效：止咳祛痰、抗痨杀虫。 主治：体质尚好，虚证不显著之肺结核。 用法：每次1丸，每日3次，口服。 按语：本方有活血止血，散瘀生新，祛痰止咳之功，可用于浸润型 肺结核，痰中带血。 3.肺结核丸 组成：白及、土鳖虫、制何首乌 功效：敛阴补肺。 主治：用于肺结核空洞、肺出血。 用法：口服、每次9g，每日3次。 按语：本方有养阴润燥，祛痰止咳之功，可用于浸润型肺结核，肺 结核空洞，痰中带血。,其他疗法,（一）针灸疗法 体针穴位多选手太阴经穴及背俞穴为主。阴虚多用针法，阳 虚多用灸法。常选尺泽、肺俞、膏肓俞、大椎、三阴交、太 溪等穴；若潮热者，加鱼际、劳宫、太溪；盗汗者加阴郄、 复溜；咯血者加中府、孔最、膈俞；音哑加太渊；若阳虚者 可选加脾俞、肾俞、关元、背部俞穴可用瘢痕灸法。 （二）穴位注射 选结核、中府、大椎、膏肓俞、曲池、足三里。采用维生素 B1注射液100 mg，或链霉素0.2g，每次选择23穴，轮流使 用。若大咯血者，可选止红穴（在前臂内 侧中线曲泽穴下4 寸），孔最，配合尺泽、曲泽。第一天选止红、尺泽；第2 天选孔最、曲泽交替使用，采用脑垂体后叶素0.20.4ml， 每日12次，交替取穴4天为一疗程。,其他疗法,（三）推拿、按摩 1.肺阴亏虚 揉按、点按肺俞、结核、百劳循背俞施搓运夹法， 同时点按心俞、膏肓。揉 拿手三阴法，点按内关，太渊等穴；再施梳胁开胸顺气法。 2.阴虚火旺 于背部轻推慢揉，点按肺俞、百劳。用双龙点肾法，梳胁开胸顺气法，揉拿 手三阴法，点按劳宫、鱼际、内关、神门，用提拿足三阴法，提拿足三阳法，点按足三里、三阴交、太溪穴。 3.气阴耗伤 于背部施以揉按及搓运，再点按肺俞、脾俞、大椎、风门、结核穴。以梳胁开胸顺气法，点按太溪、三阴交；用揉拿手三阴法，同时点按百劳、列缺、手五里、间侠、鱼际、神门，再施推脾运胃法，点按中脘。注意肺咯血时不宜手法治疗,（四）外治法 用生膏将猫眼草、蟾蜍皮、木鳖子、独角莲、守宫、乳香、没药在香油中熬枯去渣，加黄丹收膏，待温加入麝香，摊在布上或纸上备用，用时将此膏用微火烤软。外敷至结核病灶在前胸后背体表相应部位上以及大椎、肺俞、膻中等穴，隔5天换药一次，二月为一疗程。本方有消肿散结拔毒散疡之功。适应于浸润型血行播散型肺结核。 另外可用硫黄末7g、肉桂末、冰片各3g、鲜大蒜1只（约10g）。将大蒜捣碎与药末搅匀，敷于双侧涌泉穴，用纱布固定，每隔2448小时交换，一般34次，用于老年人肺结核阴阳两虚之咯血者，本方具有温阳壮肾引火归元之功。,其他疗法,（五）食疗方药 1.乌鸡肉100g，冬虫夏草9g，淮山药50g。共煮汤常食用。本方具有滋肺健脾，益肾之功效。适用于老年人肺结核潮热不退，身体消瘦等。 2.鳖肉250g，百部9g，地骨皮9g，生地24g，知母9g。水煎去药渣饮用，每日一剂。该方具有润肺滋阴清热之功，适用于老年肺结核阴虚者。 3.黄柏9g，百合4.5g，北沙参4.5g。加冰糖适量，水煎，常食之。具有润肺补肺之功，适用于结核肺阴亏虚者。 4.菠菜子150g，白及100g，百部500g。共研细末，拌蜜为丸，丸重9g。于每顿饭后服一丸。常服用该方，具有养血止血，清热润肺之功，适用于所有肺结核咯血者。 5.百合150g，糖适量。水煎服，具有润肺止咳的作用。适应于肺阴亏虚者。,其他疗法,调摄护理 一、调摄 1.避免淋雨、受寒、疲劳、醉酒，注意卧床休息，保持室内空气要新鲜；饮食宜清淡，忌油腻及鱼虾腥荤等生痰助热之品，禁烟。 2.加强锻炼，增强体质。 3.保持病室整洁，卫生，舒适，空气流通，开边窗，避免直接吹风。 4.尽量避免与患者密切接触，须要饮食适宜，不可饥锇，体若 虚时，可服用补药，身佩安息香，或用雄黄擦鼻。平素保养元 气，爱惜精血，增强正气是防止传染的重要措施。,二、护理 1.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 2.监测生命体征。 3.高热患者，辅助以物理降温，静脉补液支持治疗。 4.呼吸急促、紫绀明显者，可用呼吸机行机械通气治疗。 5.严格无菌操作技术，减少感染机会。 6.精神护理，与病人沟通，增强病人战胜疾病的信心。 .,现代研究 近年来国内应用中医药治疗肺痨的报道日益增多，在治法、方药等方面取得了一些进展。 一、临床研究 分型论治是目前中医治疗老年肺痨的主要方法。邱德泽主张肺痨从脾论治，而以培土生金法，治疗肺脏亏虚病症，分为脾阳虚，脾阴虚，脾有湿热，脾有寒湿四型。赵嘉祥则以阴阳为纲结合脏腑辨证，将本病分为肺阴虚型，肺脾两虚型，肺肾阴虚型、脾肾阳虚型、肺脾肾兼虚型。李协和则提出本病的瘀血证，将其分为寒凝血瘀型，热结血凝型，气虚血瘀型，气滞血凝型。徐定仁根据补虚以复其元，杀虫以绝其根的治则，运用辨证特点，从整体出发，强调“劳瘵平阴虚”、“脾常不足、肾常虚”，切忌大苦之品虚其中，大热之品以竭其内，应以甘平滋阴为主要治法。,陈文昌用八珍散（红参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、桔梗、远志等）口服治疗重症肺结核，疗程13个月，疗效显著。冯平以补肺抗痨丸（百合、冬虫夏草、炙百部、杏仁各60g，蜈蚣30条，桃仁，红花各30g，甘草25g，蜂蜜500g，制成丸剂，每丸重10g）每日3次，每次1丸，用黄芪、沙参、麦冬、生地、川贝水煎送服，用于治疗气阴两虚型肺结核；对阴虚火旺用鳖甲、知母、秦艽、黄芪、地骨皮、五味子水煎送服上丸。结果30例治愈23例，好转7例。杨墨林用活血化瘀，软坚散结法配以标准化疗治疗，胸部平片及断层摄影确诊的结核球病例44例，干酪性病灶20例，共64例，经过3 6个月治疗，X线复查有效率为67.2%，表明应用化疗加活血化瘀药治疗有协同作用。程珍祥治肺结核咯血23例用基本方（生地、赭石、丹皮、大黄、牛膝、三七、玄参、阿胶、茜草、麦冬）水煎每日1剂。咯血量大者增服云南白药，取得较好疗效。叶威康对150例肺结核病咯血，在先用西药治疗后咯血仍然不能控制的紧急情况下，针刺印堂穴， 指压巨骨穴，在510分钟内咯血停止的126例，有效率84%。继用养阴止血方：南北沙参、 天麦冬、石斛、天花粉、玉竹、黄芩、生山楂、酒炒大黄、茜草、侧柏炭、棕榈炭、血余炭 各9g，藕节15g，大小蓟各12g，水煎每日一剂，连服7剂后，改服辨证加减及化瘀方药7 剂。共14剂为1疗程，疗效显著。,吕长表等用结核灵（壁 虎、川贝、百部、白及、百合研末装入胶囊）治疗肺结核50例。每次34粒，每日3次，连 服3个月，结果痊愈41例。杨汉章老中医根据肺痨四大主证：咳嗽、咯血、潮热、盗汗，分立四方：肺痨咳嗽，首选沙参汤（沙参12g，党参9g，车前子12g），久咳痰多者加茯苓9g，海浮石9g ；咳嗽口干者加麦冬12g，天冬12g，白及15g，川贝母12g，生地30g，花蕊石12g，黑地榆30g，三七粉6g（冲服），槐花30g）水煎服，加减：根据出血量多少，三七粉可酌加至 9g。肺痨潮热服用滋阴益气的解蒸汤（鳖甲21g，青蒿15g，石斛5g，地骨皮15g，当归12 g，紫菀9g，丹皮9g，秦艽9g，党参9g，甘草6g，生姜三片，大枣三枚），发热重加芦根30g，竹叶9g，或酌加二冬、生地等。肺痨盗汗口服收汗敛阴固表汤（党参30g、麦冬 30g，五味子9g，黄芪30g，当归15g，熟地30g，炒枣仁15g，甘草6g，浮小麦30g， 大枣5枚，自汗甚者加炒白芍15g，桂枝9g；纳差便溏加炒白术15g，山药15g。,辨证思维模式 第一： 应明确诊断。 本患者有咳嗽、咯血、潮热、颧红等典型肺阴虚症状，且痰找抗酸杆菌、胸片、结核菌素试验等检查证实有结核存在，故肺结核诊断可明确。,病案分析,范某某，男，30岁。深秋，咳嗽咯血，痰白而粘，喉咙燥痒，两颧泛赤，腰背酸胀，午后潮热，精神萎弱，经痰找抗酸杆菌、胸片、结核菌素试验等检查证实为肺结核。诊视脉象虚芤而数，舌干少津。,第二步：分清病理性质,肾阴亏损，阴虚火旺，虚火炎，灼伤肺阴,患者咳嗽咯血，痰白而粘，喉咙泛赤，午后潮热，诊视脉象虚芤而数，舌干少津，脉证合参，次此为,第三步：分清病变所涉及的脏腑,肺、肾,患者咳嗽咯血，咽喉燥痒、两颧泛赤、午后潮热外，尚有腰背酸胀，故病变脏腑当为,第四步： 治疗,因为辨证属阴虚火旺，虚火上炎，灼伤肺阴，所以治疗宜滋阴降火、兼化痰止血。,处方：生地黄 10 明玉竹 10 蒸薏苡仁 10 淮山药 10 山萸肉 5 炙枇杷叶 10 牡丹皮 5 川续断（盐水炒）7 川郁金 5 川贝母 7 川牛膝 5 雪藕节 10 琼玉膏 30（分冲） 用法：水煎服，日1剂，分2次服。,习 题 考 核,一、选择题 1、 A型题 （1）“痨瘵 ”病名首见于（ ） A.内经 B. 金匮要略 C. 三因极一病证方论 D. 备急千金要方 E. 丹溪新法 （2）肺痨病理性质的重点是（ ） A. 肺气 亏虚 B. 气阴两虚 C. 阴阳两虚 D. 阴虚火旺 E. 肝肾阴虚 （3）肺痨发病的主要内因是（ ） A. 正气 虚 弱 B. 肺脾气虚 C. 脾肾阳虚 D. 肺虚肝旺 E. 肺肾阴虚 （4）我国现存的第一步治疗肺痨的专著是（ ） A.医学正传 B. 医学入门 C. 三因极一病证方论 D. 十药神方方 E. 济生方,（5）患者刘某，女，39岁。咳嗽，时有咯血，潮热颧红，面白神疲，气怯声低，倦怠无力，纳食减少，畏风怕冷，时或盗汗，舌质淡红，苔薄，脉象细数无力。其可诊断为（ ） A. 咳嗽，肺阴亏损 B. 肺痨，气阴两虚 C. 肺痈，恢复期 D. 喘证，肺气虚 E. 感冒，气虚 （6）阴虚火旺型肺痨的治疗方剂首选（ ） A. 左归丸 B. 沙参麦冬汤 C. 百合固金汤 D. 六味地黄丸 E. 玉女煎 （7）治疗肺痨肺阴亏虚的最佳选方是（ ） A. 麦门冬汤 B. 秦艽鳖甲散 C. 补肺汤 D. 月华丸 E. 大补阴丸 （8）肺痨日久可影响到其他脏器，其中关系最为密切的两脏是（ ） A. 肝脾 B. 心肝 C. 脾肾 D. 肝肾 E. 心肾,A. 保真汤 B. 金水六君煎汤 C. 百合固金汤 D. 补肺阿胶汤 E.月华丸 （1）肺痨肺阴亏虚的治疗宜选用（ ） （2）肺痨气阴耗伤的治疗宜选用（ ）