中医内科课件——经络肌肉疾病.ppt

痉证,南方医科大学中医系中医内科 谢 炜 2004-12-7,教学目的与要求,1、了解痉证是临床常见危重证，范围与研究进展。 2、熟悉痉证的病因病机及转归。 3、掌握痉证的临床证候特征、诊断依据及与痫证、厥证、中风、颤证、破伤风等鉴别要点。 4、掌握痉证的证治内容。,【概说】,（一）定义 痉证指由于筋脉失养或热甚风动引起的以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的病证。,【概说】,（二）症状特点 1、筋脉肌肉拘急挛缩，表现为项背强直，四肢抽搐，甚至角弓反张。亦可先表现为牙关紧闭，口噤不开，继之发痉。 2、起病突然，病情危急。 3、可伴高热、昏厥、谵语、呕吐、腹胀、便秘、神疲乏力等症。 其中筋脉肌肉失濡而拘急挛缩是痉病共有的证候特征。有些仅限于某一脏一腑、一经一络出现一定范围的拘挛、强急。,【概说】,（三）源流 1、黄帝内经始有“痉”之称。其发病与风寒湿有关。 素问至真要大论：“诸痉项强，皆属于湿”；“诸暴强直，皆属于风”。 灵枢经筋：“经筋之病，寒则反折筋急。” 素问骨空论：“督脉为病，脊强反折。”,【概说】,2、金匮要略发展了内经对本病的认识，提出柔痉和刚痉之分。并提出伤亡津液而致痉的内伤致痉理论，以及治疗方药。 金匮要略痉湿暍病脉证并治：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉”；-表实无汗 “太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉”；-表虚有汗 “太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”； “太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”； “痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘(xie)齿，可与大承气汤”。 -邪入阳明,【概说】,3隋唐时期对痉证的观察较为细致 诸病原候论风痉候认为痉证：“口噤不开，脊强而直，如发痫之状，其重者，耳中策策痛，卒然身体痉直者，死也”。 千金要方指出本病得之者多为“新产妇人及金疮血脉枯竭，小儿脐风，大人凉湿。”，“诸反张，大人脊下容侧手，小儿容三指者，不可复治也”,【概说】,4金元时期，朱丹溪对痉证有了新的看法，他认为痉非外来风邪所致，而由于气虚所为，“气虚有火，兼痰，宜用人参、竹沥之类。”切不可作风治而专用风药。 医学原理痉门论则认为根本原因乃是津血有亏，“方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外务干之所致。”“是以有气血不能引导，津液无以养筋脉而治者；有因痰火塞窒经隧以致津液不荣者；有因真原本虚，六淫之乘袭，致血不能养荣者，虽有数因不同，其津血有亏，无以滋荣经脉则一。”,【概说】,5明张景岳对痉之病因病机、证候进行了进一步的阐述。 景岳全书痉证：“愚谓痉之为病，强直反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在血液，血液枯燥，所以筋挛”；“痉之为病，即内经之痉病也，以痉作，盖传写之误耳。其证则脊背反张，头摇口噤，戴眼项强，四肢拘急，或见身热足寒，恶寒面赤之类皆是也”。,【概说】,6清温病学说的发展，进一步丰富了痉证的病因病机理论。其热盛伤津，肝风内动，引发本病的理论及湿热致痉的理论，使痉证的病因学说渐臻完备。 温热经纬薛生白湿热病：“木旺由于水亏，故得引火生风，反焚其木，以至痉厥。”“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”,【概说】,（四）范围 现代医学中的高热惊厥、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎，继发于各种传染性病的脑炎、脑膜炎、肝昏迷与尿毒症、低血钙等病出现痉病的临床表现时，可按本篇进行辨证治疗。至于“破伤风”，因与内科痉病的病因有别，故应属于外科范围。,【病因病机】,1、邪壅经脉 多因外在风寒湿邪，壅滞经络所致。若外感风邪，则“风客淫气精乃亡，邪伤肝也”。脉络失其精血津液的濡养，拘挛病作；若寒邪外客，以寒为阴邪，主收引又伤阳气，寒客脉道，经脉拘急失养而成痉；若感受湿邪，湿性粘滞而困脾，继则中焦呆滞，气机不发，脏气壅闭，脉道失养，演生痉病。以及外感热及温邪而发痉。 2、热甚风动 多由火热炽盛所致，邪热外而充斥经络，脉道闭阻失养；内则灼伤脏器，生化失司，总因脉络失养而发痉。或因邪热炽盛，引动肝风，风火相煽，发为痉证。或邪入阳明，热极生风。,【病因病机】,3、阴虚血少 多由误治或它病所致。误治者，即汗、吐、下太过，阴精耗散；它病所致者即产后失血或汗证、血证、体虚等，伤精损液，导致津伤液脱，亡血失精，阴虚血少，虚风内动，筋脉失养而成。 4、瘀血内阻 多因病久入络，络血不畅而瘀，或外伤瘀血内阻，新血不生，进而闭阻脉络，血不养筋而成。此外，临床上因阳衰寒化所致者，亦不少见，即阳衰不能化精生血，液涸寒燥，筋脉失荣，渐生痉病。,【病因病机】,风寒 壅阻经络，阻碍气血津液运行，筋脉失养 外感 湿热 - 热盛阳明，耗伤津液，筋脉失养- 痉 温热 - 热入营血，燔灼肝经，热盛动风- - 热入下焦，劫灼真阴，虚风内动- 素体气血两虚 内伤 误治损伤气血津液 气虚津亏血少 痉 失血产后汗出 无以荣养筋脉 气血耗伤，血行不畅或外伤所致瘀血内阻，筋脉失养而痉。,【病因病机】,综上所述，本病常以督脉为本，筋脉为标。邪壅经络，伤津脱液，亡血失精，痰浊瘀血内阻为致病之因，阴阳失调，阳动而阴不濡。终致督脉失养，筋脉拘急， 痉病的病因归纳为外感(风寒湿热诸邪)，内伤(伤津脱液，亡血失精，瘀血)。 病机：筋脉失养、热甚风动。 病位：筋脉。 病性：痉病有表里，在表者，为外邪所伤；在里者，为脏腑受损。,【诊断】,（一）诊断要点 1、 临床表现：项背强直、四肢抽搐、甚至角弓反张，多突然起病。 2、发病特点： (1) 由外感而起，起病较急，病程较短，多有恶寒发热，脉浮等表证。 (2) 由内伤而起，起病较缓，病程较长，多无恶寒发热等表证。 3、实验室检查：血液常规、生化分析、脑脊液、头颅CT、MRI等检查有助于明确诊断。,【诊断】,（二）鉴别诊断 1、痫病 该病发作时有意识丧失。除四肢抽搐外，有突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，二目上视，或怪叫，移时苏醒，一如常人。痉病无此证，且多无自然恢复者。 2、厥证 该证以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主症，甚至也有一厥不复而殆者，一般无四肢抽搐和项背强直等表现。 3、中风病 该病以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆而渐进加重，即以半身不遂、口舌歪斜为主。而痉病无此见证。,【诊断】,【诊断】,【诊断】,【诊断】,4、子痫 多发生在妊娠中后期,或围生期,突然出现昏仆不省人事,四肢抽搐,牙关紧闭,两目上视,口吐涎沫为特征,发作前常有眩晕、头痛、下肢浮肿、高血压、蛋白尿等症状。 5、破伤风 外伤后创口不洁,感受风毒而成,常在外伤后414天出现恶寒发热,苦笑面容,项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张,此为典型的痉证。但由于有明显的外伤史,本病常在外科学中介绍。,【辨证论治】,（一）辨证要点 1、辨明外感、内伤致痉 首先掌握痉证临床证候特征，然后分辨。外感所致者，多有恶寒发热、脉浮等表证，即使热邪直中，虽无恶寒，但必有发热。内伤所致者则无表证。,【辨证论治】,2、虚实本病 由外感所致者多为实证；内伤而发者，多为虚证，或虚中夹实。另外，筋脉肌肉拘急挛缩也可能是某些疾病过程中的一种表现，应结合主病，按病传先后，全面考虑，分辨虚实，标本兼顾。,【辨证论治】,（二）治疗要点 治疗原则：痉证属急症范畴,急则治其标,应首先止痉。 风寒湿热者,当祛风散寒,除湿清热； 肝风内动者,当平肝潜阳、熄风镇痉； 阳明热盛者,当通腑泄热,急下存阴； 热入营血者,当清热凉血,开窍止痉； 瘀血者,当活血化瘀,通窍止痉； 阴虚血少者,当滋阴养血； 虚实夹杂者,又当根据虚实的轻重主次,或补虚为主,或祛邪为主,或标本兼顾。,【辨证论治】,（三）分证论治 1、邪壅经脉 （1）辨证依据： 主症：项背强急,四肢抽搐,口噤不开。 兼次症：头痛恶寒发热,股体酸重,无汗。 舌象：舌质淡红,苔薄白或白腻。 脉象：浮紧或濡数。,【辨证论治】,（2）治法：祛风散寒,除湿通络。 （3）方药：羌活胜湿汤。 羌活、独活、防风祛风胜湿； 川芎、藁本、蔓荆子散风寒、止头痛； 甘草调和诸药。,【辨证论治】,（4）临床应用： 若寒邪偏盛,症见恶寒重,无汗者,治宜解肌发汗,方选葛根汤。 若暑温犯卫,症见身热无汗,微恶风寒,头痛呕吐,项背强急,筋脉拘急,苔薄黄,脉濡数,治宜清暑解表,芳香化湿,方选新加香薷饮加藿香、佩兰、荷叶、苡仁等 若湿热人侵,症见身热不扬,筋脉拘急,胸脘痞闷,渴不欲饮,小便短赤,苔黄腻,脉滑数者,治宜清热化湿,舒筋通络,方选三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙等。,【辨证论治】,2、肝经热盛 （1）辨证依据： 主症：项背强急,四股抽搐,口噤啮（nie）齿,甚则角弓反张。 兼次症：高热头痛,心烦易怒,口苦咽干,眩晕,面红目赤。 舌象：舌质红,苔黄或少苔。 脉象：弦数或弦细数。,【辨证论治】,（2）治法：清肝泻火,熄风潜阳。 （3）方药：羚角钩藤汤。 羚羊角、钩藤、桑叶、菊花：清肝熄风止痉； 川贝、竹茹：清热化痰； 茯神：宁神定志； 白芍、生地、甘草：酸甘化阴以缓肝急。,【辨证论治】,（4）临床应用： 若虑药力不足，可酌加黄芩、栀子、黄连以清肝泻火，加全蝎、蜈蚣以祛风止痉，加石决明、牡蛎以潜阳。,【辨证论治】,3、阳明热盛 （1）辨证依据： 主症：项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。 兼次症：壮热,汗出,口渴引饮。 舌象:舌质红，苔黄燥或焦黑。 脉象：洪数。,【辨证论治】,（2）治法：清胃泄热,熄风止痉。 （3）方药：白虎汤加味。 生石膏：清泄阳明经之火热： 知母：清热养阴,助石膏以清阳明热盛： 粳米、甘草：和胃养阴。,【辨证论治】,（4）临床应用： 可酌加羚羊角、钩藤以清肝熄风止痉。 若腹胀满,大便秘结,为阳明腑实,治当通腑泄热,急下存阴,方选增液承气汤。方中大黄、芒硝通腑泄热以存阴；玄参、麦冬、生地黄养阴清热以增液。 若腹胀坚满疼痛,屎水旁流,秽臭,舌苔焦黑,为阳明腑实,热结旁流,此时宜选用大承气汤,峻下阳明热结以保存阴津。,【辨证论治】,4、心营热盛 （1）辨证依据： 主症：项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。 兼次症：头痛,呕吐,高热,神昏,谵语,皮肤紫斑或瘀点,夜热早凉。 舌象:舌质红绛,少苔或剥苔。 脉象：细数。,【辨证论治】,（2）治法：清心凉营,开窍止痉。 （3）方药：清营汤送服安宫牛黄丸。 犀角(水牛角代)：清心凉血解毒； 竹叶心、连翘、黄连：清心泄热： 生地黄、麦冬、玄参、丹参：凉血活血,滋阴清热。 安宫牛黄丸：清热解毒,开窍止痉。 两方合而有清心凉营,开窍止痉之功。,【辨证论治】,（4）临床应用： 可酌加羚羊角、钩藤以清肝熄风止痉。,【辨证论治】,5、阴虚风动 （1）辨证依据： 主症：项背强急,四肢抽搐无力。 兼次症：头晕目眩,面色潮红,五心烦热。 舌象: 舌质红,少苔或剥苔。 脉象：细数。,【辨证论治】,（2）治法：滋阴潜阳,熄风止痉。 （3）方药：大定风珠。 生地黄、阿胶、火麻仁、麦冬：滋阴养液； 龟板、鳖甲、牡蛎：育阴潜阳； 白芍、五味子与甘草：合用酸甘化阴以缓其急； 鸡子黄：滋阴液、熄风阳。 合而有滋阴潜阳,熄风止痉之功。,【辨证论治】,6、气血亏虚 （1）辨证依据： 主症：项背强急,四肢抽搐无力。 兼次症：头晕目眩,神疲乏力,气短懒言,心悸怔忡,面色萎黄或白光 白。 舌象: 舌质淡,苔薄白。 脉象：细弱。,【辨证论治】,（2）治法：补益气血,养筋缓痉。 （3）方药：八珍汤加味。 四君子汤：益气健脾,旺盛生化之源； 四物汤：补血。,【辨证论治】,（4）临床应用： 可酌加天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣以熄风止痉。 若自汗多者：可酌加黄芪、五昧子益气固表敛汗; 若心悸怔忡,失眠多梦：可酌加酸枣仁、元肉、柏子仁、珍珠母养心安神。,【辨证论治】,7、瘀血内阻 （1）辨证依据： 主症：项背强急,四肢抽搐。 兼次症：头痛如刺,固定不移,形体消瘦,面白唇暗,神疲乏力。 舌象：舌质紫暗,或舌边有瘀斑、瘀点,苔薄白。 脉象：细涩。,【辨证论治】,（2）治法：活血化瘀,通窍止痉。 （3）方药：通窍活血汤加味。 赤芍、川芎、桃仁、红花：活血化瘀； 麝香、葱：通窍散瘀止痛； 黄酒：辛窜活血； 大枣：甘温益气、缓和药性。,【辨证论治】,（4）临床应用： 可酌加全蝎、蜈蚣以熄风止痉。 若伴气虚而症见面色白光白,神疲乏力者,可酌加黄芪、党参以益气助血运行。 在上述分证论治的基础上,根据现代研究结果,凡属热证,均可用清开灵注射液或醒脑静注射液静脉滴注。,【预后及预防、护理】,（一）转归预后 痉证分外感与内伤两类。 1、外感者多属实证,此时正气未虚,治疗得当,多可以较快好转或治愈。 2、若热甚风动致痉,治疗不及时或治疗不当,则往往热毒内陷,痉厥并见,病情凶险,可危及生命。 3、若热盛伤阴,肝肾精竭,则转为虚证,或虚实夹杂,致病情迁延难愈。 4、内伤致痉多为虚证,病势较缓,可缓调治本,但常易感受外邪,此时则又虚中有实。 5、至于瘀血致痉,一般多为久病入络或颅脑外伤所致,瘀血虽为实邪,但常本虚标实。,【预后及预防、护理】,（二）预防调摄 1、积极治疗易致发痉的原发病。 如外感者,当及时疏解外邪,以免邪壅经脉； 热甚者,当及时清解以护阴津,甚至通腑泄热,急下存阴,以防热极生风,或热盛伤津,肝风内动,筋脉失养； 阴虚血亏者,当积极补益气血,滋养阴液,以濡养筋脉。,【预后及预防、护理】,2、重视痉证的先兆表现。 痉证发作前常有双目不瞬,口角肌肉抽动,肌肉瞤动等先兆,及时给予治疗以防止发痉。 3、痉证发作期间,应保持病房安静,避免各种不良刺激,可减少痉证的发作。 4、痉证发作时易导致窒息,应注意检查口腔,除去假牙,以防堵塞气道。 5、痉证常是危重病的一种表现,故应注意观察项背强急、四肢抽搐程度,神志变化，瞳仁大小，血压、心率、呼吸等生命体征的变化，以便及时作出正确的判断和相应的处理。,病例分析1,李，男，18岁。因头痛发热2天，频繁惊厥4小时而入院。 患者来于流脑流行区。2天前出现头部持续胀痛，发热，恶寒，咽痛，自行服用抗感冒药症状不减，体温最高升到40.5。入院前4小时出现嗜睡意识障碍，频发全身痉挛，四肢抽搐、呕吐呈喷射状，抽搐停止后谵妄乱语。查体：T、39.1，P：112次/分，BP:14/9Kpa，不能对答，颈项强直，全身阵发性痉挛，每次持续35分钟，间歇1015分钟1次。四肢肌张力增高，腱反射亢进。克匿格氏征（+）左侧巴杉斯基氏征（+）舌红绛，苔黄燥少津，脉洪数。 请分析本例的诊断、辨证、治则与方药。,病例分析2,曾某，16岁，5天前有跌倒头部着地史。此后头痛如针刺状，呈持续性，近2天出现阵发性四肢抽搐，发作时颈背僵直，无发热。 刻诊：神清，仰卧，颈项强直四肢肌张力亢进，巴彬斯基氏征（-），克匿格氏征（+），急查头颅CT示右侧颞及枕叶硬膜外血肿。舌紫暗少津，边有瘀斑、苔薄黄脉弦涩。 请分析本例的诊断、辨证、治则与方药。,病例分析3,吴女，42岁，因繁劳月余未得安睡，渐致头晕乏力，继之出现项背拘急不适及阵发性手足搐溺。平时体虚，月经后期，量少色淡。在某院经颅脑CT扫描及脑电图检查未见明显异常，给予静脉注射葡萄糖酸钙，并服葛根汤数剂，症状无明显改善，反增多汗、全身疼痛，迁延至今未愈。诊见：面色萎黄，头晕神疲，头面汗出溱溱，口燥咽干且喜饮，夜眠多梦易惊，二便调，颈项及背部肌肉拘急，仰俯转侧不利，舌红少苔，苔干少津，脉沉细。实验室检查：血红蛋白80g/L，红细胞4.01012/L，白细胞6.0109/L。,诊为痉证。证属阴血亏虚，筋脉失养。治宜补气滋阴养血，濡养筋脉。 方选炙甘草汤：炙甘草12g，生地、白芍各30g，阿胶(烊化，冲)、括蒌根各15g，人参、桂枝、麦冬、酸枣仁(炒)各10g，生姜6g，大枣10枚。水煎服，每日1剂。服药5剂，项背拘急明显减轻