精品课件教案ppt 菌血症的诊断 如何正确使用血培养

1,菌血症的诊断 如何正确使用血培养,天津医科大学总医院 天津市心脏学会 WWW / tha 2011.com 万 征 2013-04-05,1th心律植入装置感染与处理研讨会 北京 2013,2,菌血症的定义,菌血症（BACTEREMIA）：血液中有细菌存在并可通过培养证实 一过性 间歇性 持续性,菌血症（bacteremia） 细菌入血，无毒血症 毒血症（toxemia） 细菌毒素所致，全身症状 败血症（septicemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症表现 脓毒症（sepsis） 病原菌入侵人体任何部位引起感 染，同时出现全身性并有介质、 细胞因子参与的炎性反应 败血症和菌血症、脓毒症均称之 为血流感染(bloodstream infection),3,菌血症的分类,一过性菌血症（transient）：持续仅数分钟 感染组织、粘膜表面定居的微生物 钻牙、导尿、挤压毛囊 通过植入手术进入 间歇性菌血症（intermittent） 未引流的腹腔脓肿 肺炎球菌肺炎 持续性菌血症（continuous） 感染性心内膜炎 化脓性 凝血性脉管炎 防御低下的严重感染,BSOP 3715,4,菌血症的诊断,主要依靠血培养 血培养的临床重要性 诊断重要性 阳性的血培养结果，不仅能确定病人的疾病是由于感染病原菌引起，更重要的是还可以提供病原菌对抗菌药物的敏感性结果，从而优化抗感染治疗 预后重要性 血培养中一个临床重要的病原菌，表明宿主原发感染部位的抵抗力下降，机体不能清除病原菌或根除感染灶。从血液中培养得到病原菌的种类，同样也对预后有重要的意义,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,5,正确使用血培养的事项,血培养采集时间 采血套数 每次采集血培养的间隔时间 应采集多少血液 血培养瓶孵育时间 血量分布 几种常见皮肤消毒液 皮肤消毒方法 标本采集 如何解读血培养报告,6,血培养采集时间,采集时间,chills,Bloood culture,寒战或发热初期采集 超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之降低,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,7,采血标本的套数,每次采集血样，需用2-3套标本，每套标本包括两个培养瓶：需氧和厌养菌培养瓶各一个 两/三个取血点：一个静脉穿刺点只能采集一套血培养，采集第二套血培养应该选择第2个静脉穿刺点 成人病人决不能只采集1瓶血培养标本，采血量不足和只做1套血培养所得结果不易正确解释的,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,8,每次采集血培养的间隔时间,两次穿刺（每套血培养）间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除，美国临床和实验室标准协会（CLSI）规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内 对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3套（6瓶）血培养,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,9,每次应采集多少血液,血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素 大多数2套（4瓶）血培养瓶，每套应至少10ml血液（1瓶5ml以上），最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2套血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液；CLSI规定每套血培养为2030ml血液，即每瓶10-15ml 婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,10,血培养瓶孵育时间,BACTEC系列仪器对于绝大多数阳性血培养检测5天是足够的（CLSI推荐全自动系统只需孵育5天） 与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出。因此BACTEC设定5天为孵育周期是最为有效的 只有0.5%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出；5天内所有心内膜炎患者的菌株都能检出,Huang, et al., European Journal of Clinical Microbiology 17: 637. 1998 Cockerill, et al. CID 2004,11,血量分布,1个需氧瓶+1个厌氧瓶=1套 2个需氧瓶=1套 无厌氧瓶时 采血量不足，保证需氧瓶的量，剩余注厌氧瓶 保证需氧瓶，厌氧菌感染较少 使用厌氧瓶，需养和厌氧瓶搭配的培养可以培养出更多的葡萄球菌、链球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,12,几种常见皮肤消毒液,乙醇、异丙醇（作用30s） 葡糖酸氯已啶（作用30s） 过氧化氢（作用30s） 碘酊（作用30s） 碘伏（作用1.5-2min） 含有碘的消毒剂需要足够的时间消毒表面,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,13,皮肤消毒方法,血培养瓶消毒：70异丙醇（或酒精）消毒血培养瓶橡胶塞，自然干燥 皮肤消毒：先用70异丙醇（或酒精）清洁，空气中晾干，接着使用主要消毒剂并采用推荐的消毒时间 2个月儿科患者：葡萄糖酸洗必泰 2个月儿科患者：70异丙醇 不管选择哪种皮肤消毒剂，必须保证足够的消毒时间 不能保证无菌，则血培养无任何临床意义！,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,14,标本采集,用灭菌注射器静脉抽血后转移到血培养瓶中（按需氧瓶、厌养瓶顺序） 不推荐将血液直接抽入负压血培养瓶中 如使用血液采集器，要保持培养瓶直立，保证入瓶血液量得到控制 将以注入血标本的血培养瓶轻柔的倒置数次以防止凝固,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,15,标本的运送,2h内送到实验室并上机 推迟上机时间会耽误或阻碍细菌生长 接种血标本后不应冷藏或冷冻 裂解-离心法收集的血培养标本也不应放置超过8h 上机后的血培养标本实时动态监测，报阳样本及时涂片、分离、鉴定、药敏，发报告，指导临床诊断和治疗,16,如何解读血培养报告血培养最常见的微生物,Weinstein MP et al. ClinClinInfect Infect DisDis, 24:584, 24:584-602, 1997,17,如何解读血培养报告,一般超过72小时报警的往往为污染菌 单纯一次的凝固酶阴性表皮葡萄球菌阳性往往为污染可能 一次的肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌或真菌要警惕致病原可能 多次血培养为同一种菌或和其他体液培养结果一致可排除污染可能 不能仅凭血培养报告定义血流感染，要密切结合临床排除污染,18,不管患者发热或有其它系统性感染的症状及体征与否，所有怀疑CIED感染者均推荐行血培养,Larry M et al.Infections of Cardiovascular Implantable Electronic Devices.N Engl J Med 2012;367:842-9.,心律植入装