如何合理应用抗菌药物—赵红卫.ppt

(一)抗菌药物临床应用的基本原则 (二)抗菌药物敏感试验 (三)抗菌药物的预防性应用 (四)抗菌药物的联合治疗 (五)抗菌药的投药法 (六)不同生理情况抗菌药物的应用 (七)不同病理情况抗菌药物的应用,抗菌药物临床应用的现状,各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一 目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍 据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的2157 2001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57(个别高达97)，联合用抗菌药者占41 国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌药 外科患者手术前预防用抗菌药者达95,不合理应用抗菌药的后果,治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等 另据报告 我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40系滥用造成 我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药 1998年统计 我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿,尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗 根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物 按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者,(一)抗菌药物的临床应用基本原则,抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等 适当的给药方案、剂量和疗程 综合性治疗措施,(一)抗菌药物的临床应用基本原则,(二)药物敏感试验,琼脂扩散法(纸片法，Kirby-bauer)测抑菌圈大小画分S,I,R 稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法 E测定法(Epsilometer test)测MIC值 判断标准：通常根据NCCLS判断结果 4. 自动化药敏测MICATB系统，Vitek系统，Micro Scan等，不宜用于细菌耐药性监测,药敏试验的临床意义,高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效 中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效 耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效,(三)抗菌药物的预防应用,内科(及儿科)预防用药原则,预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果 如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功 在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的 原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗,内科(儿科)预防用药可能有效者,流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼儿)；器官移植受者预防乙肝 拉米夫定 接触含HIV血或体液(接触尿液不需) 风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人 流脑流行时集体机构(部队，托儿所，学校)中密切接触者及家庭儿童 结核病与开放结核患者密切接触儿童，结素试验新近阳转者,新生儿预防淋菌或衣原体眼炎 流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者 卡氏肺孢菌AIDS患者CD4200/mm3，骨髓及某些肝移植患者 霍乱密切接触者 百日咳7岁以下密切接触者 新生儿可能感染B组溶血链球菌者,内科(儿科)预防用药可能有效者,实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽 菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿(5岁) 肝硬化腹水预防腹膜炎 脑脊液鼻溢或耳溢患者，易致复发性肺脑 复发性急性中耳炎 疟疾进入疫区者,内科(儿科)预防用药可能有效者,抗菌药物联合应用的结果,抗菌药物协同的机制,两药的作用机制相同如SMZ-TMP 两药的作用机制不同 青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染 两性霉素B与氟胞嘧啶 内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦) 抑制不同的耐药菌群如抗结核药,联合用药的条件,抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要 联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者 病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加 两药具相似的药代动力学特性,联合用药的适应证,病原未查明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 需较长期用药细菌可能产生耐药者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 其他加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染,可能有效的抗菌药物联合应用(1),可能有效的抗菌药物联合应用(2),不合理联合用药的后果,使耐药菌株增多 使疗效减低 不良反应增多(毒性反应，过敏反应) 二重感染发生的机会增多 浪费药物，增加医药费用 给人以虚假的安全感，贻误正确治疗,(五)抗菌药物的投药法,1、给药途径-抗菌药物全身应用有口服，肌注或静脉给药 口服-适用于轻中度感染患者，应采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶 、阿莫西林、罗红霉素、复方SMZ/TMP、左氧氟沙星等 肌注-处理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注给药。但某些药物局部刺激性较强，需与局麻剂同用，并局部可有硬结形成影响吸收。四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性B等不宜肌注 静脉推注或滴注-严重感染宜静脉给药,2、给药间隔时间 氨基糖苷类，氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药，给药间隔时间可较长，每日给药次数可较少，(1-2次)。内酰胺类、大环内酯类等时间依赖性抗菌药给药间隔时间较短，需一日多次给药。,(五)抗菌药物的投药法,3、疗程 治疗急性感染通常宜用至体温正常、症状消退后3-4天 感染性心内膜炎的疗程需4-6周或更长，宜用杀菌剂 伤寒在热退后至少继续用药7-10天 布鲁菌病的疗程需6周以上，有的患者需用多个疗程 溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于10天，以防止或减少风湿热发生,(五)抗菌药物的投药法,流脑、流感杆菌脑膜炎疗程1周，李斯特菌、B组链球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎2-3周 肺炎球菌肺炎 热退后3-5天；革兰阴性杆菌、葡萄球菌肺炎需3-4周。军团菌、支原体、衣原体肺炎2-3周 单纯膀胱炎3-5日，急性肾盂肾炎2周，反复发作上尿路感染可延长至6周 急性前列腺炎10天，慢性1-3个月,(五)抗菌药物的投药法,抗菌药物的局部应用原则,选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者 选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织 不易引起过敏反应 尽量采用主要供局部应用的药物如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物 用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能,1、老年感染患者抗菌药物应用原则,避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古, 必须采用时按肾功能调整给药方案 剂量宜适当减少，或用最小有效量 宜选用杀菌剂,2、抗菌药物在新生儿患者中的应用,药物的给药间期通常较成人或年长儿为长 主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测 不可用氟喹诺酮类 不宜肌注给药 需按日龄而调整给药方案(1个月内),3、妊娠期患者用药 FDA妊娠期用药分类,A类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。,抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类),1、肝功能减退时抗菌药物的应用,(1)主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生。 处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林 (2)主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少导致毒性反应。 处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康唑等,(3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。 处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等) (4)主要经肾排泄 处理：不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏,1、肝功能减退时抗菌药物的应用,2、肾功能减退时剂量的调整依据,肾功能损害程度 抗菌药物肾毒性的大小 药物的药代动力学特点 药物经血透或腹透清除的程度,肾功能损害的程度,肾功能减退时抗菌药物的选用,1. 用正常剂量或剂量略减 大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。 剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。 3. 剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多黏(少用) 4. 不宜应用四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸,肾功能减退时给药方案的调整,根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度)调整剂量 根据内生肌酐清除率调整剂量 根据血药浓度监测结果调整,也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率 (140年龄)标准体重(kg) - =内生肌酐清除率(男,ml/min) 血肌酐值(mg/dl) 72 内生肌酐清除率(男) 0.85内生肌酐清除率,抗菌药物的治疗浓度范围和中毒浓度(ug/ml),全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案重点内容,2011年-2013年,明确抗菌药物临床应用管理责任制 医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程，明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制,建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。 严格落实抗菌药物分级管理制度 医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,加强抗菌药物购用管理 三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种； 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，头霉素类不超过2个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，指导抗菌药物临床应用,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%； 开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施 医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息。,严格医师和药师资质管理 医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。,落实抗菌药物处方点评制度 组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例） 对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网 省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导合理应用抗菌药物。 建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 卫生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。,严肃查处抗菌药物不合理使用情况 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。,我院抗菌药物应用中存在的问题,一、手术预防性应用抗菌药物使用率偏高,抗菌药物专项整治方案要求I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 导致手术感染的因素比较多，最重要是未严格执行无菌操作（如：患者贫血、低蛋白、营养差、糖尿病等全身免疫力低下、手术无菌条件差、止血不严格、操作粗糙、引流不畅、留有死腔、异物残存、清创不净等） 医生担心：术后可能感染，非用