王天龙从大查房病例探寻麻醉并发症的预防、诊断与治疗.ppt

从大查房病例 探寻麻醉并发症的预防、诊断与治疗,王天龙,大查房病例-1,哮喘患者围术期支气管痉挛急性发作致呼吸心跳骤停, 病例摘要 男性，30岁，70kg，突发性左上腹疼痛3h于18:30收住普外科 既往支气管哮喘病史： 病因不详,自用沙丁胺醇气雾剂治疗，病情仍时有发作 PE：T：36 0C，HR：88次/分，RR：20次/分，BP：115/80mmHg LAB：血常规:WBC-15.9109/L，Hb-163g/L, PLT-208109/L ECG：正常 胸部X光片：双肺野纹理较重，心膈未见异常 腹部平片: 未见显著异常, 病例摘要 腹部B超：1.脾脏大，脾脏回声异常，多考虑脾脏破裂并局部血肿形成。 2.腹部、盆腔积液（积血）； 腹部CT：1.脾脏内多发灶性血肿并包膜下血肿。2.腹腔积血。 3.慢性胆囊炎。4.反射性肠郁胀。 急诊血气：pH7.366,PaCO2:41.5mmHg,PaO2:71mmHg, HCO3-:23.8mmol/L, BE:-2mmol/L, K+:3.9mmol/L,Na+:139mmol/L,Ca+:1.11mmol/L。 入院诊断：1.腹痛待查,自发性脾脏破裂？ 2.支气管哮喘 诊治： 经外科止血、补液、抗炎等保守治疗腹痛无明显减轻， 于次日12:00am急症硬膜外麻醉下行开腹探查脾脏切除术,大查房病例-1,大查房病例-1, 麻醉过程 术前准备： 1. 入室前持续吸氧 2. 入室前使用沙丁胺醇喷剂2揿行预防性吸入治疗 3. 麻醉前准备抢救设备及用药 麻醉过程： 12:10am： 患者入室，开放外周静脉,给予RL500ml 静注地塞米松10mg 常规心电监护 右侧卧位，T8-9椎间隙穿刺，硬膜外置管顺利,大查房病例-1, 麻醉过程 12:20am： 硬膜外给予2%利多卡因3ml，5min后测平面T8T10。 追加利多卡因与罗哌卡因合剂8ml （2%利多卡因10ml+1%罗哌卡因10ml） 10min后测平面为T6T12 12:35am 患者清醒，面罩吸氧 心电监护示：HR 76次/分，RR 16次/分， BP 121/75mmHg，Sp02 100% 手术开始。, 麻醉过程 12:45am： 心电监护示：HR:67次/分,SpO2 89%， 急测血压（BP）94/52 mmHg。 患者意识状态：呼之不应（入室后未使用任何麻醉辅助用药） PE：口唇发绀 呼吸状态：扣紧面罩后观察麻醉机呼吸囊不动, 双肺听诊未闻及呼吸音（寂寞肺） 暂停手术 抢救启动：开始辅助呼吸， 因患者牙关紧闭、呼吸囊压力很高而无法有效辅助通气,大查房病例-1,大查房病例-1, 麻醉过程 12:46am： 静推氨茶碱250mg、氢化可的松100mg 氯胺酮100mg、罗库溴铵50mg后急行气管插管 同时发现HR48次/分，分次给予阿托品0.5mg，I.V共2次 插管成功后因气道压力异常高仍无法进行手控辅助通气 遂急将沙丁胺醇喷剂对准气管插管口及螺纹管路口分别连续给予2揿 立即连接好管路继续尝试手控通气。 同时见心电监护示HR、SpO2持续下降， 即给予异丙肾上腺素1.0mg，I.V， 心电图波形消失，血压测不到，Sp02 48%， 即刻给予肾上腺素1.0mg，I.V。 此时气道压力突然降低， 手控呼吸可以进行（潮气量为200ml左右时，PAW:45cm H2O ） 逐渐好转。,大查房病例-1, 支气管痉挛的原因 1. 麻醉方式与腹内外科牵拉 硬膜外麻醉： 平面：T6-T12 可能影响支气管交感/副交感神经支配平衡 哮喘患者： 、M1、M3和P物质受体等功能增强 2、M2和血管活性肠肽（VIP）受体等功能不足 使哮喘患者的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子 呈现高反应性 腹内外科牵拉： 增加迷走神经张力，强化支气管平滑肌收缩,大查房病例-1, 支气管痉挛的原因 2. 哮喘患者气道高反应性 机制： （1）过敏反应学说 几分钟内发作，持续1h （2）气道炎症学说 目前公认最重要的哮喘发病机制 （3）神经受体失衡学说 哮喘患者神经-受体失衡 、M1、M3和P物质受体等功能增强 2、M2和血管活性肠肽（VIP）受体等功能不足 使哮喘患者的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子 呈现高反应性,大查房病例-1,支气管痉挛处理有改进空间吗？, 预防性给与地塞米松10mg有效吗？ 起效缓慢，难于达到临床要求。,Antal EJ, et al. J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576 Fie SB. Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5 William B Klanestermey Annals of Allergy 1976:(37),大查房病例-1,支气管痉挛处理有改进空间吗？, 给与甲强龙能够预防气道炎症与过敏吗？,Martin R et al。BMJ2006;333:675-80,大查房病例-1,支气管痉挛处理有改进空间吗？, 预防性给与甲强龙，剂量多少比较合适？ 目前仍然缺乏大样本研究加以证实 我们的经验： 甲强龙：麻醉前给与12mg/kg+NS100ml，输注完成后麻醉, 出现支气管痉挛后，如何处理？ 1. 如果合并循环衰竭，短期内补液12L； 2. 如果仅为支气管痉挛： A. 静注肾上腺素，剂量5-10g,如果有效多次 症状缓解后，可持续静脉输注0.05g/kg/min0.1g/kg/min B. 快速静脉输注甲强龙 剂量：5-10mg/kg+NS100ml C. 如果已经建立气管插管 吸入异氟烷或者七氟烷，松弛气道平滑肌,大查房病例-1,合并哮喘患者的麻醉方式存在改进空间吗？, 体腔内手术选择全身麻醉的优缺点 优点： 1. 降低体腔内牵拉反射 2. 气道有效控制 3. 气管插管下快速识别支气管痉挛 气道压迅速增加，PETCO2波形突然改变 缺点： 1. 气道激惹 2. 麻醉药物选择不当诱发支气管痉挛 安全麻醉药物： 吸入麻醉药物：七氟烷，异氟烷 静脉麻醉药：氯胺酮，丙泊酚，罗库溴铵，维库溴铵等 相对禁忌药物：硫苯妥钠，咪唑安定,大查房病例-1, 四肢手术选择椎管内或外周神经阻滞的优缺点 优点： 1. 避免气道激惹 2. 有效疼痛控制 3. 降低对于气道神经-受体的干扰 缺点： 1. 支气管痉挛发现可能出现延迟？ 2. 一旦确认支气管痉挛，插管可能耽误时间 面罩加压给氧很难奏效，必须尽快插管,大查房病例-2,重度二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术患者麻醉诱导后 管理不当致心源性肺水肿, 病例摘要,患者，男性，53岁，55kg 入院诊断：风湿性心脏瓣膜病变：二尖瓣狭窄（重度）； 左房血栓；重度肺动脉高压，心功能级。 拟行手术：低温体外循环下行二尖瓣置换，三尖瓣成型术。 既往史：活动后心悸、气促8年余，长期咳白色泡沫样痰 近两月出现夜间阵发性呼吸困难 口服地高辛后不能缓解 不能平卧，尿少，双下肢浮肿,大查房病例-2,辅助检查： 术前胸片：风湿性心脏病并双肺间质性水肿表现。 ECG：心房颤动偶伴室内差异传导，右室肥厚， ST-T异常，提示心肌供血不足。 UCG：LVEF:0.50，SV: 77 ml， CO:4.7 L/m， MV面积: 0.78cm2 ，左房明显扩大。 左室不大，室间隔与左室后壁呈逆向运动。 右房、右室增大。 肺功能：FEV1=2.9L，1秒率=36%， 提示混合性通气功能障碍。 肺动脉压测定：PAP：60/40mmHg，右室压：60/20mmHg， 右房压1520mmHg。 冠状动脉造影示冠状动脉未见明显异常, 病例摘要,大查房病例-2, 麻醉监测 ECG, HR,ABP,APCO,CVP,SpO2, T,U等。 APCO：CI/SVI/SVV/SVRI, 麻醉过程 术前用药： 吗啡10mg,东莨菪碱0.3mg, I.M 麻醉诱导前补液： 给与RL100ml 诱导前循环状况： ABP：95/58 mmHg, HR:135次/分, 律齐 SpO2:95%,大查房病例-2, 麻醉过程 麻醉诱导： 咪达唑仑2.0mg，丙泊酚20mg，舒芬太尼50g， 维库溴铵6mg 诱导后呼吸循环改变： 心率加快、血压下降 给予加快输液、强心、升压、纠酸、补钾等处理 生命体征并未平稳。 逐步出现气道峰压的上升（4555 cmH2O） 气管导管可以间断吸出淡黄色渗出液体，量中等 据临床表现和动脉血气分析：诊断急性肺水肿 立即加用PEEP改善肺通气功能。SpO2维持在85%左右 外科终止手术，麻醉医生及ICU医生做复苏治疗。,大查房病例-2, 麻醉过程 诱导后快速补液的依据：,SVV：21%-39%15% CO: 3.7-5.0L/min,大查房病例-2, 麻醉过程 急性肺水肿诊治过程中的血气变化,大查房病例-2, 麻醉过程 急性肺水肿诊断后的容量管理： 持续时间：6.5 h 补液总入量2000ml： 胶体液900ml，晶体液700ml， 新鲜血浆600ml。 总出量1505ml： 尿量1500ml，失血5ml。 救治期间给与速尿：40mg,I.V,大查房病例-2, 麻醉并发症： 急性心功能衰竭 急性肺水肿,大查房病例-2,急性心功能衰竭可以预防吗？, 合并二尖瓣狭窄患者决定左心室充盈的因素 左房与左室间压差 LAP不能太高，重度狭窄二尖瓣限制LV充盈 过快输液导致LAP过高易致肺静脉压急剧增加 易诱发急性肺水肿 心室舒张末期时间（心率相关） 窦性心率（左心房收缩，LV充盈贡献1/3） 二尖瓣狭窄病人多为房颤心律,大查房病例-2,急性心功能衰竭可以预防吗？, 针对该患者，存在确定的容量监测方法吗？ 没有普遍认可的容量监测方法。 TEE也许可以成为评价左右心室充盈状态的评价手段 左右心室舒张末期容积等指标 各种原因LAP肺静脉压PAP右心室扩张 室间隔左移左心室形态改变左心室充盈受损 CVP、PAWP、SVV、RVEDVI由于MV狭窄： 不能准确评价此类病人容量状态 SVV可能误导严重MV狭窄病人的容量管理 该患者错误选择SVV监测，并以SVV显著升高指导 快速容量补充，导致急性心功能衰竭发生。,大查房病例-2,急性心功能衰竭可以预防吗？, 针对该患者，如何进行转机前的容量管理？ 总体策略： 严格控制容量，转机前300500ml， 诱导期间： 长期利尿以及容量控制治疗使容量存在相对不足 麻醉诱导药物可以扩张容量血管以及抑制心肌收缩力 诱导前适当100200ml 溶液补充 血压下降时，可给与苯肾上腺素增加血管张力 改善前负荷，同时反射性降低心率/室率 对于术前EF值低于0.50 患者，诱导前小剂量 多巴胺输注支持心肌收缩功能,大查房病例-2,动脉压力波形心输出量（APCO）监测有条件限制吗？, 有严格要求,要求条件： 机械通气患者 无自主呼吸 Vt=8ml/kg 无严重呼吸系统疾病 无心脏瓣膜疾患,大查房病例-2,APCO可以监测哪些参数？, 心输出量或者指数（CO/CI) 每博量指数(SVI) 【心肌收缩力】 每博量变异率（SVV） 【前负荷】 全身血管阻力指数（SVRI）（需要CVP数据） 【心脏后负荷】,大查房病例-2,为什么SVV不能用于心脏瓣膜疾患的患者？,机械通气吸气相,肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室,左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升,肺静脉系统血量供给下降,肺静脉系统血量空虚,左心室血量补给减少，延迟性SV,肺静脉系统血量输出上升,肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升, 胸腔内压,：重度二尖瓣狭窄限制胸内压 改变导致的左心室充盈改变,男性，58岁，以慢性胆囊炎、胆结石入院。 拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术 既往：冠心病病史,麻醉过程与用药： 术前用药：东莨菪碱，咪唑安定，I.M 外科用药：抗菌素 麻醉诱导：依托咪酯，芬太尼，爱可松 麻醉维持：丙泊酚+瑞芬太尼连续输注；间断万可松； 手术结束前：枢丹；新斯的明+阿托品；佳苏仑（催醒药） 手术持续时间：1小时 用药种类：13种,大查房病例-3, 麻醉苏醒期并发症,患者拔管后，主诉上腹部疼痛，心率较快， 血压140/90 mmHg 麻醉给药：尼卡地平0.3mg,I.V 随后ECG改变： ST段压低室颤CPR 10分钟后恢复自主心率 次日10点意识恢复，并拔管,大查房病例-3,大查房病例-3,1. 患者伴有冠心病，疼痛易致心肌氧供需平衡失调 致心肌缺血 2. 术中采用短效药物，停止麻醉后易导